onderzoekers hebben ook deze chirurgische benaderingen vergeleken. In een prospectieve, gerandomiseerde, multicenter klinische studie, de sclerale knik versus primaire vitrectomie in Rhegmatogene retinale loslating studie, rekruteerden 45 chirurgen in 25 centra in Europa 416 phakische en 265 pseudofakische retinale loslating patiënten over een periode van vijf jaar. Er was één jaar follow-up in de studie en het primaire resultaat (verandering in de best gecorrigeerde gezichtsscherpte) werd na één jaar beoordeeld.,
secundaire eindpunten waren primair en definitief anatomisch succes, het optreden van proliferatieve vitreoretinopathie, cataractprogressie en het aantal reoperaties.
In de phakische studie was de gemiddelde verandering in BCVA significant groter in de knikgroep (p=0,0005) (SB: -0,71 ±0,68 logMAR ; PPV: -0,56 ±0,76 logMAR ). In de pseudofakische studie toonden veranderingen in BCVA een niet significant verschil van 0,09 logMAR. Bij fakische patiënten was de progressie van cataract groter in de PPV-groep (p<0,00005).,
In het phakic-onderzoek was het percentage herdetachment in de SB-groep 26,3 procent (55/209 patiënten) en in de vitrectomiegroep 25,1 procent (52/207 patiënten). De redetachment rate was 39,8 procent voor sclerale knik (53/133) en 20 procent voor vitrectomie (27/132) in de pseudofakische studie. De studie chirurgen schreven dat knikken een voordeel toont in phakische ogen met betrekking tot BCVA verbetering. Zij voegden er echter aan toe dat er geen verschil was in BCVA bij pseudofakes en adviseerden, op basis van een betere anatomische uitkomst, vitrectomie bij deze patiënten.,1
de oorzaak van de meeste loslating van het netvlies is acute loslating van het achterste glasvocht met scheuren in het netvlies, dus de juiste reactie is om het glasvocht en de bijbehorende tractie op het netvlies te verwijderen en de scheur of tranen te behandelen. Sommige patiënten ontwikkelen echter netvliesloslating omdat ze aangeboren afwijkingen in het netvlies hebben; ze zijn vaak erg bijziend, met hun netvlies uitgerekt. Zakken van syneretische, vloeibare glasvocht lekken door deze netvliesgaten en defecten, waardoor het netvlies te scheiden., Deze soorten patiënten hebben geen loslating van het glasvocht of aan het glasvocht gerelateerde loslating. In feite hebben sommige van deze patiënten abnormaal aanhangende vitreoretinale interfaces. Voor hen, Ik voel dat de gesp is de betere procedure, omdat het vermijdt de noodzaak om duidelijk glasvocht en het daaropvolgende verhoogde risico van cataract te verwijderen. Ik heb gevallen gezien waarin een vitrectomie mislukte omdat het glasvocht niet los kon komen van het netvlies., In dergelijke gevallen, de patiënt soms eindigt ondergaan meerdere operaties, met uitgebreide ontspannende retinectomies, en het ontwikkelen van een groot aantal andere complicaties, zoals cornea oedeem, secundair glaucoom, subconjunctivale olie, en uiteindelijk, zeer slechte uiteindelijke visie, zelfs als het netvlies is uiteindelijk “met succes opnieuw bevestigd.”
mijn chirurgische benadering
bij de toename van vitrectomie in populariteit is een nieuwe waardering gekomen voor de manoeuvres die nodig zijn voor succes. Hier volgen enkele richtlijnen die ik volg en de technieken die ik gebruik:
• algemene doelstellingen., Het belangrijkste is om adequaat te verwijderen van het glasvocht en zorg ervoor dat u voldoende achterste glasvocht scheiding, vooral rond de retinale pauzes. Ik probeer het hyaloid te scheiden tot aan de glasvochtbasis. Vooral bij een jongere patiënt, die niet per se een glasvocht loslating, je moet ervoor zorgen dat u het glasvocht uit het netvlies te verwijderen om een hoger slagingspercentage hebben. Ook, wanneer u de vitrectomie uitvoert, is het handig om het glasvocht zo grondig mogelijk aan de glasvochtbasis te scheren., Ik denk dat dit de trekkracht om de omtrek zou kunnen verminderen en de noodzaak van sclerale knikken zou kunnen verminderen.
• lasertips. Nadat ik al het glasvocht volledig verwijderd heb, en het vocht door de retinotomie afgevoerd heb om het netvlies plat te maken, zal ik perifere laser uitvoeren om alle netvlies tranen te behandelen. Ik voer niet altijd 360 graden laser uit, hoewel sommige chirurgen dat wel doen. Ik behandel het perifere netvlies meestal voor de gehele omvang van de netvliesloslating, en eventuele extra gebieden van duidelijke netvliespathologie zoals roosterdegeneratie of atrofische gaten., Daarnaast behandel ik de ora serrata op elk gebied dat ik behandel. Ik heb liever lichtere laser brandwonden, genoeg om een chorioretinale litteken te creëren, maar niet te intens om retinale krimp te veroorzaken, wat, denk ik, later kan leiden tot breuken aan de rand van laser-behandelde gebieden en terugkerende loslating.
een 50-jarige patiënt met plotseling verlies van het gezichtsvermogen is zijn enige oog. Zichtbaar zijn de posterior glasvocht loslating, glasvocht bloeding en een grote, posterior verlengde retinale scheur.,
i laser de posterieure retinotomie duurt NA het verwijderen van eventuele extra glasvocht en subretinale vloeistof die zich posterior kunnen hebben opgehoopt terwijl ik de perifere laser deed. Ik voel dat ik een betere drainage van subretinale en intravitreale vloeistof kan krijgen, en een betere gasvulling in het glasvocht als ik dit als laatste doe.
opgemerkt moet worden dat sommige chirurgen niet laser de drainage retinotomie, en dat is redelijk—we niet laser maculaire gaten, immers., Dit komt omdat de retinotomie is vrij klein, posteriorly gelegen en vermoedelijk is er geen glasvocht tractie rond de pauze, dus sommigen niet het gevoel dat het nodig is om een chorioretinale litteken toe te voegen in een posterior locatie door de behandeling van de retinotomie met laser.
* sluiten van de zaak. Meestal sluit ik mijn sclerostomieën met hechtingen, vooral als het een inferieure onthechting is., Dit geeft me een betere gasvulling; vanwege de extra manipulatie betrokken bij het doen van een grondiger vitrectomie, en omdat veel patiënten met netvliesloslating myopen zijn en dunnere scleras hebben, mijn sclerostomies hebben de neiging om te lekken in netvliesloslating gevallen, in tegenstelling tot maculaire pucker of maculaire gat gevallen. Ik gebruik bijna altijd C3F8 gas. Af en toe vanwege vliegreizen overwegingen of de noodzaak voor snelle visuele revalidatie omdat de patiënt monoculair is in het oog met de onthechting, zal ik SF6 of siliconenolie gebruiken. Ik gebruik 7-0 chroomgut voor gaskisten en 7-0 vicryl voor oliekisten.,
sclerale Kniktechniek
Ik hou niet van sclerale knikprocedures. Ik vind het minder leuk hoe meer presbyopisch ik word. In sommige gevallen is het echter nuttig. Hier zijn dingen om in gedachten te houden wanneer u de procedure uit te voeren.
• een sluiting toevoegen tijdens vitrectomie. Hoewel vitrectomie is een zeer goede procedure, zoals eerder vermeld zijn er enkele gevallen die mogelijk kunnen profiteren van de toevoeging van sclerale knikken., Bijvoorbeeld, als het oog phakisch is, bent u meestal geneigd om minder agressief te zijn in termen van het ontleden van de glasvochtbasis en het krijgen van de voorste glasvocht zo grondig mogelijk uit angst voor het induceren van onmiddellijke cataract. Een gesp geeft u de mogelijkheid om een beetje minder agressief en grondig met uw vitrectomie, zodat u weg te komen met niet het krijgen van al het glasvocht uit., Ook, als ik zie tekenen van vroege proliferatieve vitreoretinopathie en het netvlies is enigszins stijf, het plaatsen van een omcirkelende band rond het oog kan helpen terugkerende onthechting te voorkomen, of in ieder geval slaap ik beter ‘ s nachts wetende dat ik alles wat ik kon hebben voor het oog heb gedaan. Nogmaals, dit komt niet vaak voor omdat ik ook sclerale knikken op slechts 10 procent van mijn vitrectomie gevallen. Als ik dat doe, gebruik ik een 41-band en plaats meestal het knikelement om de glasvochtbasis of brede delen van het rooster te ondersteunen waar het glasvocht moeilijk van het netvlies te scheiden kan zijn.
* alleen sclerale knik., Scleral knikken is zeker de juiste procedure bij patiënten (meestal jonger) zonder glasvocht loslating die netvliesdialyse of retinale gaten met of zonder bijbehorende rooster degeneratie zou kunnen hebben. Bij het uitvoeren van sclerale knikoperatie, Ik wil gewoon complicaties te voorkomen, zoals onbedoelde sclerale perforatie tijdens het passeren van de matras hechtingen, of het veroorzaken van subretinale bloeding wanneer ik drain de subretinale vloeistof. Ik doe nu zelden gespen, behalve voor netvliesdialyse., Ik denk dat deze patiënten waarschijnlijk abnormale delen van het netvlies of vitreoretinale verklevingen hebben die ik niet kan zien, en het omcirkelen van het oog geeft me de zekerheid dat het hele perifere netvlies wordt ondersteund, en een schijnbaar normaal gebied zal in de toekomst niet losmaken. Ik omcirkel meestal met een siliconenspons omdat dit me een betere sclerale inkeping en hoogte lijkt te geven met minder geïnduceerde bijziendheid dan een siliconenband.
het netvlies van de vorige pagina, een week postop., Siliconenolie werd gebruikt om de patiënt onmiddellijk te laten zien.
• externe drainage van subretinale vloeistof. Voor deze stap van de procedure gebruik ik meestal een korte 25-gauge naald en zet de naald in net voorbij de hoek van de tip. Ik drain in het bed van de gesp en in een gebied dat is behandeld met cryotherapie en, uiteraard, waar het netvlies is het meest losgelaten. Ik doe dit nadat ik de gesp heb geplaatst en de matrashechtingen tijdelijk heb aangedraaid., Dit zorgt voor een verhoogde druk in het oog om subretinale vloeistof te laten ontsnappen door een zeer kleine steekwond en voorkomt overmatige hypotonie tijdens drainage die choroïdale bloeding kan verhogen. Bovendien, als ik per ongeluk perforeer het netvlies, die niet zou moeten optreden, het gat dat is gemaakt is al behandeld en wordt ondersteund door de gesp. Mijn belangrijkste doel van het uitvoeren van drainage is om het oog voldoende te verzachten om genoeg hoogte van de sclerale knik element te krijgen om de gaten te sluiten zonder dat centrale retinale slagader occlusie., “Complete” drainage is geen doel en wordt zelden bereikt, vooral wanneer de patiënt wordt geëvalueerd met OCT.
pneumatische Retinopexy
pneumatische retinopexy is een andere benadering van herstel van netvliesloslating. Het is een minder betrokken kantoor procedure in vergelijking met vitrectomie of sclerale gesp, en levert zeer goede resultaten in een recente paper.2 IN PR wordt een gasbel geïnjecteerd in de glasvochtholte die de netvliesbreuk sluit en het losgemaakte netvlies weer laat hechten., Cryotherapie kan in Los netvlies worden uitgevoerd om een chorioretinale adhesie rond de scheur vóór de injectie van de gasbel te creëren, of de laser kan aan de scheur of scheuren worden uitgevoerd nadat de gasbel het netvlies opnieuw heeft bevestigd. In de recente studie werden 176 detacheringspatiënten gerandomiseerd naar de PR of de PPV. Het primaire resultaat was een jaar etdrs gezichtsscherpte. Belangrijke secundaire uitkomsten waren subjectieve visuele functie (NEI VFQ-25), metamorphopsia score (m-CHARTS) en Primair anatomisch succes.
etdrs gezichtsscherpte na pneumatische retinopexy overschreed de vitrectomie met 4.,9 letters na 12 maanden (79,9 ±10,4 versus 75 ±15,2, p=0,024). De gemiddelde etdrs gezichtsscherpte was ook superieur voor de pneumatische retinopexy-groep in vergelijking met vitrectomie na drie maanden (78,4±12,3 versus 68,5 ±17,8) en zes maanden (79,2 ±11,1 versus 68,6 ±17,2). Samengestelde nei vfq-25 scores waren superieur voor pneumatische retinopexy na drie en zes maanden. Ook waren de verticale metamorfopsie-scores superieur voor de PR-groep in vergelijking met vitrectomie na 12 maanden (0,14 ±0,29 versus 0,28 ±0,42, p=0,026). Primair anatomisch succes na 12 maanden werd bereikt door 80,8 procent van de patiënten die PR ondergingen versus 93.,2 procent onderging vitrectomie (p=0,045), met respectievelijk 98,7 procent en 98,6 procent, het bereiken van secundair anatomisch succes. Vijfenzestig procent van de fakische patiënten in de vitrectomie-arm onderging een cataractoperatie in het onderzoeksoog vóór 12 maanden, versus 16 procent voor PR (p<0,001).
van mijn kant doe ik een behoorlijk aantal pneumatische retinopexieën en bied ik de procedure aan patiënten aan wanneer dat nodig is. Superieure detachementen met een enkele pauze of pauzes in de buurt van dezelfde locatie, en minimale extra pathologie zijn goede kandidaten voor het., Helaas hebben veel mensen die onthechting ontwikkelen netvliezen die minder dan perfect zijn, met gebieden van roosterdegeneratie en gaten, en zijn daarom niet geschikt voor de procedure. Het is geweldig als het werkt, maar het slagingspercentage is 70 tot 80 procent, zelfs bij ideale kandidaten.
Ik hoop dat de technieken die ik heb gedeeld helpen uw begrip van de huidige benadering van netvliesloslating te verbeteren, of zelfs uw huidige techniek te verbeteren., Vitrectomie is een geweldig alternatief voor het brede gebruik van sclerale knikken, hoewel het belangrijk is voor oogartsen om te weten dat de laatste procedure nog steeds een zeer belangrijke plaats in ons arsenaal heeft. Dr. Wong is in privé praktijk met retinale Consultants van Houston. Hij heeft geen financieel belang in enig product genoemd in het artikel.
1. Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, et al. Sclerale knik versus primaire vitrectomie in rhegmatogene netvliesloslating: een prospectieve gerandomiseerde multicenter klinische studie. Oogheelkunde 2007; 114: 12: 2142-54.
2., Hillier RJ, Felfeli T, Berger AR, et al. De pneumatische Retinopexy versus vitrectomie voor de behandeling van primaire Rhegmatogene retinale loslating Outcomes Randomized Trial (PIVOT). Oogheelkunde 2018 Nov 20.