hydratatie en voeding zijn de interventies met de grootste impact op het verloop van acute diarree. Het gebruik van klinische dehydratieschalen/ – scores voor de evaluatie van de ernst van dehydratie en het vroegtijdig starten van rehydratie kan de resultaten positief beïnvloeden.
geneesmiddelen zoals loperamide, opiaten, anticholinergica, bismutsubsalicylaat en adsorbenten worden niet aanbevolen bij dehydratie vanwege twijfelachtige werkzaamheid en mogelijke bijwerkingen.,
ernstige dehydratatie rechtvaardigt opname in het ziekenhuis voor rehydratatie met isotone zoutoplossing, evenals hypernatremische of hyponatriëmische toestanden.
het onvermogen om orale rehydratatietherapie (ORT) te verdragen kan opname in het ziekenhuis noodzakelijk maken voor nasogastrische of intraveneuze vloeistoftherapie.
orale rehydratieoplossingen
tijdens gastro-enteritis behoudt het darmslijmvlies het absorptievermogen. Natrium en glucose in de juiste verhoudingen kunnen passief worden cotransported met vloeistof uit het darmlumen in de circulatie., Snelle orale rehydratatie met de juiste oplossing is even effectief als intraveneuze vloeistoftherapie voor het herstellen van het intravasculaire volume en het corrigeren van acidose.
Tabel 3. Samenstelling van geschikte orale Rehydratatieoplossingen (Open tabel in een nieuw venster)
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het VN International Children ‘ s Emergency Fund (UNICEF) hebben een standaard en gereduceerde osmolariteit formulering van hun orale rehydratatieoplossing.
Tabel 4., WHO – UNICEF orale rehydratieoplossingen (Open tabel in een nieuw venster)
alle in de handel verkrijgbare rehydratievloeistoffen zijn aanvaardbaar voor orale rehydratietherapie (Ort). Ze bevatten 2-3 g / dL glucose, 45-90 mEq / l natrium, 30 mEq / l base en 20-25 mEq/L kalium. Osmolaliteit is 200-310 mOsm / L.,
bij kinderen met ernstige acute ondervoeding en diarree blijkt een lage osmolariteit orale rehydratieoplossing (ORS) (osmolariteit: 245, natrium: 75 mEq/L) met toegevoegd kalium (20 mmol/l) even effectief te zijn voor succesvolle rehydratie als een aangepaste Rehydratieoplossing (ReSoMal) van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (osmolariteit: 300, natrium: 45 mEq/L), maar bereikt rehydratie sneller. Beide oplossingen zijn ook correct voor hypokaliëmie, maar hyponatriëmie kan minder kinderen met de ORS-formulering met lage osmolariteit treffen., Deze bevindingen wijzen erop dat de lage osmolariteit UPR ’s een optie kunnen zijn in regio’ s waar ReSoMal niet beschikbaar is (bijvoorbeeld India).
Tabel 5. Samenstelling van ongepaste orale Rehydratatieoplossingen (Open tabel in een nieuw venster)
traditionele heldere vloeistoffen zijn niet geschikt voor ORT. Veel bevatten overmatige concentraties CHO en lage concentraties natrium. De ongepaste glucose-natrium verhouding schaadt de waterabsorptie, en de grote osmotische belasting leidt tot een osmotische diarree, verdere verslechtering van de mate van uitdroging.,
ORT voor lichte of matige dehydratie
lichte of matige dehydratie kan gewoonlijk zeer effectief worden behandeld met ORT.
braken is over het algemeen geen contra-indicatie voor ORT. Als bewijs van darmobstructie, ileus of acute buik wordt opgemerkt, dan is intraveneuze rehydratie geïndiceerd.
Bereken het vloeistoftekort. Fysieke bevindingen consistent met lichte dehydratie wijzen op een vochttekort van 5% van het lichaamsgewicht bij zuigelingen en 3% bij kinderen., Matige dehydratie treedt op met een vochttekort van 5-10% bij zuigelingen en 3-6% bij kinderen (zie Tabel 1 en Tabel 2). Het vochttekort moet gedurende 4 uur worden vervangen. Gedocumenteerde recente verandering in gewicht blijft de standaard voor het berekenen van vloeistofdeficit als de waarden beschikbaar zijn. (Dit is vooral handig met baby ‘ s omdat ze relatief frequente goed kinderopvang bezoeken die gewicht controles omvatten.)
de orale rehydratatieoplossing dient zeer frequent in kleine hoeveelheden te worden toegediend om maaguitzetting en reflex braken tot een minimum te beperken., In het algemeen wordt elke minuut 5 mL Orale rehydratatieoplossing goed verdragen. De opname en output per uur dienen door de verzorger te worden geregistreerd. Naarmate het kind gerehydrateerd wordt, neemt het braken vaak af en kunnen Grotere vochtvolumes worden gebruikt.
als het braken aanhoudt, kan tijdelijk infusie van orale rehydratieoplossing via een nasogastrische buis worden gebruikt om rehydratie te bereiken. Intraveneuze toediening van vloeistof (20-30 mL/kg isotone natriumchloride 0,9% – oplossing gedurende 1-2 uur) kan ook worden gebruikt totdat orale rehydratie wordt verdragen., Volgens een Cochrane systematic review, voor elke 25 kinderen behandeld met ORT voor uitdroging, een faalt en vereist intraveneuze therapie.
vervang lopende verliezen uit ontlasting en braken (geschatte volume en vervangen) naast het vervangen van het berekende vloeistoftekort.
zodra het kind in staat is orale inname te verdragen, kan met een geschikt dieet worden begonnen.
ernstige dehydratie
Laboratoriumevaluatie en intraveneuze rehydratie zijn vereist., De onderliggende oorzaak van de uitdroging moet worden bepaald en adequaat behandeld.
Fase 1 richt zich op noodmanagement, het herstel van hemodynamische integriteit. Ernstige dehydratie wordt gekenmerkt door een toestand van hypovolemische shock die een snelle behandeling vereist. De initiële behandeling omvat het plaatsen van een intraveneuze of intraossale lijn en snelle toediening van 20 mL/kg isotone kristalloïde (bijv. Ringer-lactaatoplossing, 0,9% natriumchloride). Extra vloeistof bolussen kunnen nodig zijn, afhankelijk van de ernst van de uitdroging., Het kind moet regelmatig opnieuw worden beoordeeld om de respons op de behandeling te bepalen. Als intravasculair volume wordt aangevuld, moeten tachycardie, capillaire vulling, urineproductie en mentale toestand allemaal verbeteren. Als na 60 mL/kg vochttoediening geen verbetering wordt waargenomen, moeten andere etiologieën van shock (bijv. cardiaal , anafylactisch, septisch) worden overwogen. Hemodynamische monitoring en inotrope ondersteuning kunnen aangewezen zijn.
Fase 2 richt zich op niet-gecorrigeerde deficitvervanging na fase 1, levering van onderhoudsvloeistoffen en vervanging van lopende verliezen., Onderhoudsvloeistofvereisten zijn gelijk aan gemeten vloeistofverliezen (urine, ontlasting) plus ongevoelige vloeistofverliezen. Normaal ongevoelig vochtverlies is ongeveer 400-500 mL / m2 lichaamsoppervlak en kan worden verhoogd door factoren zoals koorts en tachypneu.,
u kunt Ook dagelijks onderhoud (niet met inbegrip van pathologische voortdurende verlies) vloeistof eisen kan worden geschat als volgt:
-
Minder dan 10 kg = 100 mL/kg
-
10-20 kg = 1000 + 50 mL/kg voor elke kg meer dan 10 kg
-
Meer dan 20 kg = 1500 + 20 mL/kg voor elke kg meer dan 20 kg
Ernstige uitdroging door klinisch onderzoek suggereert een vochttekort van 10-15% van het lichaamsgewicht bij zuigelingen en 6-9% van het lichaamsgewicht bij oudere kinderen., De dagelijkse Onderhoudsvloeistof wordt toegevoegd aan het vloeistoftekort. In het algemeen is de aanbevolen toediening de helft van dit volume toegediend over 8 uur en toediening van de rest over de volgende 16 uur. Aanhoudende verliezen (bijv. braken, diarree) moeten onmiddellijk worden vervangen.
als het kind isonatriëmisch is (130-150 mEq/L), kan het opgelopen natriumtekort in het algemeen worden gecorrigeerd door het resterende vloeistoftekort na fase 1 plus onderhoud toe te dienen als 5% dextrose in 0,45-0,9% natriumchloride., Kalium (20 mEq / L kaliumchloride) kan aan Onderhoudsvloeistof worden toegevoegd zodra de urineproductie is vastgesteld en de serumkaliumspiegels binnen een veilig bereik liggen.
een alternatieve benadering van de deficit therapy-benadering is snelle substitutietherapie. Met deze aanpak wordt een kind met ernstige isonatriëmische dehydratie gedurende 15-60 minuten 20-40 mL/kg isotone natriumchlorideoplossing of Ringer-lactaatoplossing toegediend. Naarmate de perfusie wordt hersteld, verbetert het kind en kan het een orale rehydratieoplossing verdragen voor de rest van zijn rehydratie., Deze aanpak is niet geschikt voor hypernatremische of hyponatremische dehydratie.
Hyponatriëme dehydratie
Fase 1-behandeling van hyponatriëme dehydratie is identiek aan die van isonatriëme dehydratie. Snelle volumeuitzetting met 20 mL/kg isotone (0,9%) natriumchlorideoplossing of Ringer-lactaatoplossing moet worden toegediend en herhaald totdat de perfusie is hersteld.
ernstige hyponatriëmie (< 130 mEq/L) duidt op extra natriumverlies boven waterverlies., In Fase 2-behandeling wordt rehydratie berekend zoals voor isonatriëmische dehydratie. Het extra natriumtekort moet worden berekend en aan de rehydratievloeistoffen worden toegevoegd. Het tekort kan als volgt worden berekend om het natrium terug te brengen tot 130 mEq/L en gedurende 48 uur worden toegediend:
een vereenvoudigde benadering is het gebruik van 5% dextrose in 0,9% natriumchloride als vervangingsvloeistof. Het natrium wordt nauwkeurig gecontroleerd en de hoeveelheid natrium in de vloeistof wordt aangepast om een langzame correctie te handhaven (ongeveer < 0,5 mEq/L/u, met een correctiedoel van 8 mEq/L gedurende 24 uur).,
Het is noodzakelijk om de natriumspiegel in serum tijdens de correctie regelmatig opnieuw te beoordelen. Snelle correctie van chronische hyponatriëmie (>2 mEq/L/h) is in verband gebracht met centrale pontine myelinolyse. Snelle gedeeltelijke correctie van symptomatische hyponatriëmie is niet in verband gebracht met bijwerkingen. Daarom is een snellere gedeeltelijke correctie geïndiceerd als het kind symptomatisch is (epileptische aanvallen). Hypertone (3%) natriumchlorideoplossing (0,5 mEq/mL) kan worden gebruikt voor een snelle gedeeltelijke correctie van symptomatische hyponatriëmie., Een bolusdosis van 4 mL/kg verhoogt het natriumgehalte in serum met 3-4 mEq/L.
Hypernatremische dehydratie
Fase 1-behandeling van hypernatremische dehydratie is identiek aan die van isonatrimische dehydratie. Snelle volumeuitzetting met 20 mL/kg isotone natriumchlorideoplossing of Ringer-lactaatoplossing moet worden toegediend en herhaald totdat de perfusie is hersteld.
gevarieerde regimes kunnen met succes worden gevolgd om correctie van ernstige hypernatriëmie te bereiken (>150 mEq/L)., In Fase 2 management, het belangrijkste doel is het herstellen van intravasculaire volume als niet al gedaan in Fase 1 en terugkeer serum natriumspiegels naar het referentiebereik met niet meer dan 10 mEq/ L / 24h. snelle correctie van hypernatremische dehydratie kan desastreuze neurologische gevolgen hebben, met inbegrip van cerebraal oedeem en de dood.
de meest voorzichtige aanpak is het plannen van een langzame correctie van het vloeistoftekort gedurende 48 uur. Na adequate intravasculaire volumeuitbreiding moeten rehydratatievloeistoffen worden gestart met 5% dextrose in 0,9% natriumchloride., De natriumspiegels in Serum moeten om de 2-4 uur worden bepaald. Als het natrium minder dan 0,5 mEq/L/uur is afgenomen, wordt het natriumgehalte van de rehydratievloeistof verlaagd. Dit staat voor een langzame gecontroleerde correctie van de hypernatremic staat toe.
hyperglycemie en hypocalciëmie worden soms geassocieerd met hypernatremische dehydratie. De serumglucose-en calciumspiegels dienen nauwkeurig te worden gecontroleerd.,
farmacologische behandeling
let op het volgende:
-
Antidiarrheale middelen worden niet aanbevolen vanwege een hoge incidentie van bijwerkingen zoals lethargie, ademhalingsdepressie en coma.
-
routinematige empirische antibiotica moeten worden vermeden en kunnen sommige specifieke toestanden van diarree verergeren (bijv. hemolytisch-uremisch syndroom, Clostridium difficile).
-
anti-emetica zonder voorschrift worden niet aanbevolen vanwege bijwerkingen zoals slaperigheid en verminderde orale rehydratie.,
-
in een studie met 170 kinderen in de leeftijd van 3 maanden tot 5 jaar met acute diarree met braken en enige dehydratie, toonden degenen die behandeld werden met een enkele dosis oraal ondansetron (n = 85) en standaard dehydratieprotocollen een snellere rehydratie, minder braken en een betere tevredenheid van de verzorger dan degenen die placebo en standaard dehydratiebehandeling kregen toegediend (n = 85).,
-
in een onderzoek op de afdeling spoedeisende hulp is aangetoond dat ondansetron de kans op braken vermindert, de orale inname verhoogt en de duur van het verblijf op de afdeling spoedeisende hulp verlaagt, maar heeft geen significante effecten op het aantal ziekenhuisopnames of de resultaten op lange termijn aangetoond.,
-
in een recenter onderzoek bij 1313 Italiaanse kinderen met acute gastro-enteritis, stelden onderzoekers vast dat bij kinderen bij wie de initiële orale rehydratie faalde, een enkele orale dosis ondansetron de behoefte aan intraveneuze hydratatie verminderde evenals het percentage van degenen die bleven braken. Ter vergelijking: domperidon was niet effectief voor symptomatische verlichting van braken tijdens acute gastro-enteritis.
-
dimenhydrinaat, hoewel gebruikt in Europa en Canada, bleek de orale rehydratatie niet te verbeteren.