de bicuspide aortaklep

De populatiefrequentie van een bicuspide aortaklep is ≈0,9% tot 1,36%,1-3 met een 2:1 man:vrouw verhouding. Het is waarschijnlijk dat de aanwezigheid van een bicuspide aortaklep een genetische basis heeft, met het patroon van transmissie in sommige families die een autosomaal dominant patroon van overerving voorstellen.,4,5 epidemiologische gegevens uit de Baltimore-Washington Infant Study toonden de familiale clustering aan van obstructieve laesies van het linkerhart (inclusief coarctatie van de aorta, aortaklepstenose en hypoplastisch linkerhartsyndroom).6 meer recent, werd het verhoogde risico van het identificeren van een bicuspide aortaklep in de ouder of broer of zus van de proband met enige vorm van linker hart obstructieve laesie beschreven.7 door gevolgtrekking, dit suggereert ook de potentiële identificatie van een congenitaal misvormde aortaklep in de aanwezigheid van een familielid met een meer complexe aangeboren hartlaesie., Bovendien is een bicuspide aortaklep aanwezig bij >50% van de patiënten met aortacoarctatie8 en bij 10% tot 12% van de vrouwen met het syndroom van Turner.De specifieke genetische locus-en eiwitafwijking bij patiënten met een bicuspide aortaklep zijn echter nog niet geïdentificeerd.

De weefselafwijking bij patiënten met een bicuspide aortaklep is niet beperkt tot de bijsluiters van de klep; deze patiënten hebben een verhoogd risico op aorta-aneurysma en dissectie., Op weefselniveau, toont de aorta cystische mediale necrose, verlies van elastische vezels, verhoogde apoptose, en veranderde gladde spierceluitlijning.In vergelijking met patiënten met een trilafletklep hebben patiënten met een bicuspidalisklep Grotere aortawortelafmetingen en een verhoogde snelheid van aortadilatie in de tijd, met de mate van aortadilatie onafhankelijk van de hemodynamica van de klep.,Het risico op Aortadissectie bij patiënten met een bicuspidalisklep is 5 tot 9 keer hoger dan in de algemene populatie, hoewel sommige onderzoekers veronderstellen dat dit verhoogde risico beperkt is tot een subgroep van patiënten met een bicuspidalisklep.13,14 zelfs na klepvervanging is een operatie aan een bicuspidalisklep een sterke risicofactor voor daaropvolgende Aortadissectie. De associatie van bicuspidale aortaklep met aorta-aneurysma en dissectie suggereert de mogelijkheid dat een bicuspidale klep, tenminste in sommige patiënten, slechts de meest identificeerbare manifestatie van een systemische bindweefselwanorde is.,

De meeste patiënten met een bicuspide aortaklep zijn zich niet bewust van de diagnose tot laat in hun leven, omdat symptomen en fysieke bevindingen vaak gedurende vele jaren afwezig zijn. Tenzij echocardiografie wordt gevraagd voor andere indicaties, wordt de diagnose vaak alleen gesteld op het moment van een ongunstige cardiovasculaire uitkomst. Op echocardiografie, aortaklep anatomie kan betrouwbaar worden bepaald in een korte-as weergave, hoewel zorg nodig is om de opening van alle 3 folders in systole visualiseren., Diastolische beelden kunnen misleidend zijn omdat de raphe in de grotere folder van een bicuspidalisklep een trilafletklep in de gesloten positie kan simuleren (figuur). Als de beelden suboptimaal zijn, dan transesophageal weergave kan nuttig zijn voor de nauwkeurige evaluatie van klep anatomie.

bijna alle patiënten met een bicuspide aortaklep zullen tijdens hun leven een klepoperatie nodig hebben., De klinische resultaten bij patiënten met een bicuspidalisklep omvatten significante klepregurgitatie, endocarditis, aorta-aneurysma en dissectie, en bij de meerderheid van deze patiënten, ernstige stenose als gevolg van gesuperponeerde calcifische veranderingen. Een kleine subset van patiënten met unicuspide of ernstig misvormde bicuspide kleppen vereisen interventie in de kindertijd of adolescentie. De overgrote meerderheid van de” hemodynamisch significante ” aortaklepziekte in de kindertijd en jonge kinderen is het gevolg van aortastenose van de bicuspidalisklep., In het huidige tijdperk, deze kinderen krijgen interventie via ballon aorta valvuloplasty in plaats van Via chirurgie. Later in de kindertijd en in de adolescentie, is de identificatie van aorta regurgitatie frequenter, vaak langzaam evoluerend in de patiënt die eerder interventie in het laboratorium van de hartkatheterisatie ontving. Deze kinderen kunnen uiteindelijk nodig klepreparatie of vervanging, de laatste groep verdeeld onder het allograft, het autotransplantaat (Ross procedure), en de mechanische klep.,

een ander belangrijk punt in elke discussie over de bicuspide aortaklep is dat van het relatieve risico op de ontwikkeling van endocarditis. Hoewel het populatierisico op endocarditis in aanwezigheid van een geïsoleerde, niet-constructieve of regurgitante aortaklep wel 3% kan bedragen, blijft de exacte prevalentie controversieel. De resultaten bij kinderen met een besmette bicuspide aortaklep zijn armer dan zij in kinderen met andere soorten aangeboren hartkwaal zijn.,Ongeveer 15% tot 20% van de patiënten met een bicuspidalisklep heeft een onvolledige klepsluiting en vertoont op de leeftijd van 20 tot 40 jaar een asymptomatische diastolische ruis, cardiomegalie of symptomen als gevolg van regurgitatie van de aorta. Zodra significante regurgitatie aanwezig is, wordt de natuurlijke geschiedenis bepaald door de linkerventrikelrespons op chronische volumeoverbelasting. Bij deze patiënten is een aortaklepoperatie vaak nodig vanwege het optreden van symptomen met een snelheid van ≈6% per jaar of progressieve linker ventriculaire dilatatie bij 3% tot 4% per jaar.,Sommige van deze patiënten blijven echter asymptomatisch met een normale linkerventrikelfunctie en ontwikkelen vervolgens klepstenose.

de meerderheid van de patiënten met een bicuspidalisklep heeft een relatief normale klepfunctie en blijft niet gediagnosticeerd tot laat in de volwassenheid, wanneer stenose ontstaat als gevolg van verkalking in de folder. De cellulaire en moleculaire mechanismen die betrokken zijn bij de verkalking van een bicuspide aortaklep lijken op het proces in een trilafletklep.,Calcificatie van de aorta begint als een focaal gebied aan de aortazijde van de bijsluiter met subendotheliale accumulatie van lipoproteïnen en een inflammatoire celinfiltraat. Er is lipoproteïneoxidatie met infiltratie van macrofagen en T-lymfocyten en lokale productie van eiwitten geassocieerd met ontsteking en weefselcalcificatie, waaronder botmatrixeiwitten zoals osteopontine en osteocalcine, tenascine-C, upregulatie van matrixmetalloproteïnasen en actief weefsel angiotensineconverterend enzym., Microscopische calcificatie in het subendotheel en aangrenzende fibrosa wordt gezien vroeg in het ziekteproces, met duidelijke calcificatie en zelfs kraakbeen en botvorming als de ziekte vordert. De accumulatie van calcium en lipide samen met weefselfibrose leidt uiteindelijk tot verhoogde folderstijfheid met een vermindering van de systolische klepopening. Wanneer patiënten symptomen vertonen als gevolg van klepobstructie, is de behandeling klepvervanging.,

in deze Circulatieuitgave rapporteren Roberts en Ko20 dat de prevalentie van bicuspide aortaklep 53% was in een opeenvolgende reeks van 933 patiënten die een klepvervanging ondergingen voor geïsoleerde aortastenose. Bovendien had 4% unicommissural kleppen. De auteurs sloten opzettelijk patiënten met een eerdere aorta valvulotomie uit; Zo kan de prevalentie van congenitaal misvormde aortakleppen worden onderschat., Hoewel we al lang hebben erkend dat de 3 meest voorkomende oorzaken van aortastenose zijn een bicuspidalisklep, reumatische ziekte, en verkalking van een trilaflet klep, eerdere rapporten van de prevalentie van een bicuspidalisklep waren gebaseerd op chirurgische series die waarschijnlijk opgenomen patiënten met reumatische ziekte. Bovendien, zowel echocardiografische en chirurgische evaluatie van klep anatomie kan misleidend zijn, tenzij zorg wordt genomen om een aangeboren raphe onderscheiden van inflammatoire commissurale fusie., De studie van Roberts en Ko is de eerste die beperkt was tot niet-reumatoïde aortastenose met een rigoureus onderzoek van de pathologie van de verklarende klepfolders.

het onderzoek toont een duidelijk verschil aan in de leeftijdsverdeling op het moment van klepchirurgie, volgens de klepanatomie. Slechts 7% van de totale klepoperaties werd uitgevoerd bij patiënten ≤50 jaar oud; van deze patiënten had ongeveer een derde een unicuspidalisklep en twee derde een bicuspidalisklep., Ongeveer 40% van de klepoperaties werd uitgevoerd toen de patiënt tussen 50 en 70 jaar oud was, waarbij ongeveer twee derde van deze patiënten een bicuspidalisklep had en een derde een trilafletklep, en in zeldzame gevallen een unicuspidalisklep. Meer dan 50% van de klepoperaties werd uitgevoerd bij patiënten >70 jaar oud, met ≈60% van deze patiënten met een trilafletklep en 40% met een bicuspidalisklep., Aldus, tonen deze gegevens aan dat de stijgende verkalking in strenge klepobstructie resulteert alvorens een individu 50 jaar oud voor de meeste unicuspidal kleppen en vóór 80 jaar oud voor de meeste bicuspidal kleppen is, terwijl de stenose van een trilafletklep al 50 jaar oud kan voorkomen maar typisch in de 70 – aan 90-jaar oude waaier presenteert. Dit patroon van presentatie is consistent met de hypothese dat abnormale mechanische en schuifspanningen, zoals verwacht met unicuspide en bicuspide kleppen, worden geassocieerd met eerdere folder calcificatie.,

deze gegevens hebben belangrijke klinische implicaties. De ≈50% incidentie van een congenitaal misvormde aortaklep bij volwassenen die een aortaklepvervanging nodig hebben, suggereert een belangrijk probleem waarvan zowel het publiek als de gezondheidswerker op de hoogte moeten zijn. Het is duidelijk dat een effectieve therapie om calcifische aortaklep stenose te voorkomen—gericht op patiënten met een bicuspide aortaklep—een grote impact zou hebben op het aantal oudere volwassenen die klep vervanging nodig hebben., De studie van Roberts en Ko wijst op een ander probleem, dat van de voortdurende bezorgdheid over het risico van het ontwikkelen van aortadilatatie en dissectie in de aanwezigheid van een bicuspide aortaklep.Dr Roberts is werkelijk een student van de aortaklep, en deze studie bouwt voort op zijn ontelbare bijdragen aan ons begrip van aortaklepziekte., Net als bij de andere baanbrekende artikelen van Dr Roberts, wordt gehoopt dat de huidige gegevens Andere onderzoekers zullen stimuleren om antwoorden te vinden op de vele resterende vragen over de bicuspide aortaklep: Wat is de genetische basis van een bicuspide aortaklep? Is dit een enkel fenotype of hebben we meer dan één aandoening opgenomen in de benaming “bicuspide aortaklep”? Moeten familieleden van een patiënt met een bicuspidalisklep screening ondergaan voor klepziekte? Waarom ontwikkelen sommige patiënten regurgitatie en anderen stenose?, Welke aanbevelingen moeten we doen aan een jonge patiënt met een bicuspide aortaklep? Kunnen we calcifische stenose van een bicuspidalisklep voorkomen? Welke patiënten lopen risico op Aortadissectie?,

hoewel definitieve antwoorden op deze vragen jaren kunnen duren, is een voorzichtige benadering van de patiënt met een normaal functionerende bicuspidalisklep het informeren van de patiënt over de verwachte prognose op lange termijn, het benadrukken van tandhygiëne en endocarditisprofylaxe, het evalueren en behandelen van standaard cardiovasculaire risicofactoren op basis van evidence-based richtlijnen, en het volgen van de klepfunctie met periodieke echocardiografie. Wanneer regurgitatie of stenose wordt gedetecteerd, moeten de richtlijnen voor evaluatie en behandeling van deze aandoeningen worden gevolgd., Gezien het verhoogde risico op het identificeren van een bicuspide aortaklep bij eerstegraads familieleden met dezelfde diagnose, dient screening van deze risicopopulatie te worden overwogen. Echocardiografen dienen bijzondere aandacht te besteden aan het identificeren van bicuspide aortakleppen bij jonge patiënten vanwege de belangrijke klinische gevolgen op lange termijn van deze aandoening.

De meningen in dit artikel zijn niet noodzakelijk die van de redactie of Van de American Heart Association.

voetnoten