Dr. Alderson is een Fellow in de afdeling Radiologie; Dr. Hilton is een klinisch hoogleraar radiologie, Co-Chief, CT sectie, afdeling Radiologie; en Dr. Papanicolaou is hoogleraar radiologie en Co-Chief, CT sectie, aan het Ziekenhuis van de Universiteit van Pennsylvania, Philadelphia, PA.,
beeldvorming van de bovenste urinewegen is van oudsher het werkgebied van intraveneuze (IV) urografie, maar in de afgelopen tien jaar is computertomografie urografie (CTU) de keuze geworden voor beeldvorming van de urinewegen. Op enkele uitzonderingen na, met name die van de niet-versterkte CT uitgevoerd voor acute flank pijn en steenziekte, zijn veel urologische symptomen en aandoeningen nu onderzocht met CTU., Voortdurende verbeteringen in de ruimtelijke resolutie en snelheid van nieuwere CT-scanners, gecombineerd met geavanceerde multiplanar en volume-gerenderde beeldreconstructie, hebben CTU een uitgebreid onderzoek gemaakt waarbij de nieren en bovenste verzamelsysteem, urineleiders en urineblaas in één setting kunnen worden geëvalueerd.
indicaties voor CTU blijven evolueren. Voorwaarden vaak bedoeld voor CTU omvatten urine calculus ziekte, hematurie, flank en buikpijn, vermoedelijke nier-of urotheliale neoplasma, een verscheidenheid van inflammatoire aandoeningen, en aangeboren afwijkingen van de nieren en urineleiders., De ervaring met patiënten die cystectomie met urinaire afleiding hebben ondergaan, meestal voor de behandeling van blaascarcinoom,blijft toenemen, en CTU wordt vaak gebruikt voor surveillance van het urotheel bij risicopatiënten. Momenteel wordt CT urografische evaluatie van de urineblaas over het algemeen niet als nauwkeurig genoeg beschouwd om kleine oppervlakkige urotheliale tumoren uit te sluiten, en cystoscopie is geïndiceerd voor volledige blaas evaluatie. De mogelijkheid om biopsie en resect laesies zijn toegevoegd voordelen van cystoscopie.,
De American Urological Association Best Practices Policy guidelines bevelen IV of CT urografie aan als de initiële beeldvormingstest voor patiënten met asymptomatische microscopische hematurie.1 ook het American College Of Radiology beoordeelde CTU als de meest geschikte beeldvormingsprocedure in de evaluatie van hematurie.1 bovendien kunnen bij een percentage van de patiënten die CTU ondergaan extraurinaire bevindingen worden gevonden, waarvan sommige klinisch belangrijk zijn.,1 contra-indicaties voor CTU zijn over het algemeen beperkt tot die patiënten die geen jodiumcontrast kunnen krijgen vanwege nierinsufficiëntie, eerdere ernstige reactie of zwangerschap.
techniek
De meeste CTU-protocollen zijn trifasische onderzoeken die niet-contraste, verbeterde en vertraagde beelden bevatten.1-3 noncontrast beelden die zich uitstrekken van de top van de nieren door de blaas worden verkregen om te evalueren voor calculi, vet-bevattende laesies en parenchymale calcificaties, en om baseline verzwakking voor de beoordeling van laesie enhancement., Intraveneus contrast wordt toegediend en, na een vertraging van 90 tot 100 seconden, wordt het scannen van de buik en het bekken uitgevoerd tijdens de nefrografische fase. Homogene verhoging van de nieren tijdens de nefrografische fase optimaliseert de detectie van kleine niermassa. De uiteindelijke acquisitie is tijdens de uitscheidingsfase na een vertraging van 12 tot 15 minuten, wanneer er opacificatie en uitzetting van de opvangsystemen, urineleiders en blaas is. Excretiebeelden maken evaluatie van het urotheel mogelijk., Terwijl diagnostische niet-versterkte en nefrografische acquisities relatief gemakkelijk te verkrijgen zijn, kunnen optimale opacificatie en uitzetting van de ureters tijdens de uitscheidingsfase problematischer zijn. Suboptimale uitzetting van de ureters en intermitterende peristaltische golven kan resulteren in beperkte visualisatie van een of meer segmenten. Een verscheidenheid van technieken zijn voorgesteld om visualisatie te verbeteren, met inbegrip van mondelinge en IV hydratatie, diuretische toediening, gebruik van een compressieriem, naar voren gebogen positionering, en een log-rollen voorafgaand aan de excretie overname.,1,3-7
als alternatief voor de driefasige enkelvoudige bolus CTU-techniek is de split contrast bolus-techniek ontworpen waarbij het contrast als twee bolussen wordt gegeven voordat een enkele versterkte scan wordt verkregen.1 het beoogde cumulatieve effect is dat de eerdere kleinere bolus excretie informatie geeft, terwijl de tweede, grotere bolus informatie geeft over vasculaire anatomie en het renale parenchym. Het voordeel van dit protocol is de eliminatie van een extra acquisitie, wat resulteert in een lagere stralingsdosis; het nadeel is minder betrouwbare opacificatie van de urineleiders., Hoewel het ideale protocol niet is overeengekomen, veel centra hydrateren patiënten voorafgaand aan contrasttoediening (orale en / of IV route) en injecteren furosemide IV bij contrastinjectie.
het grote aantal beelden met zeer dunne doorsnede maakt een isotrope weergave van de axiaal verkregen dataset in elk gekozen vlak mogelijk. Vaak op een werkstation, CT urograms worden vaak beoordeeld met behulp van multiplanar reformaties, maximale intensiteit projecties (MIP), en 3-dimensionale volume-gerenderde beelden. Gebogen vlakke reformaties langs de lengte van de urineleiders zijn ook vaak nuttig., Niet alleen staan deze postprocessing technieken de radioloog toe om met de gegevens in wisselwerking te staan om pathologische veranderingen vollediger te waarderen, maar zij helpen ook in het communiceren van bevindingen aan verwijzende artsen. Indien gewenst kunnen IVU-achtige projectiebeelden worden gemaakt voor degenen die meer bekend zijn met deze beelden.
stralingsdosis
aangezien tijdens het onderzoek 3 CT-scans van de buik en het bekken worden uitgevoerd, is de stralingsdosis voor de patiënt zorgwekkend. Eén studie meldde een gemiddelde effectieve dosisschatting van 14,8 mSv + / – 90 voor CTU en 9,7 mSv +/- 3 voor IVU.,2 Een andere studie meldde dat de totale effectieve dosis voor een trifasische CTU varieert tussen 20,1 MSV en 66,3 MSV.8 Zo kan de totale dosis aanzienlijk hoger zijn dan bij IVU, en veel rapporten stralingsdoses voor CTU 1,5 tot 2 keer hoger.1,2 om de dosis te beperken, is de bovenbuik superieur aan de nieren uitgesloten op de niet-versterkte en excretie acquisities., Daarnaast kunnen stralingsreductietechnieken, zoals automatische buisstroommodulatie, worden toegepast, waarbij buispotentieel en buisstroom-tijdproduct automatisch worden aangepast aan de lichaamsgewoonten van elke patiënt om overbelichting te beperken met behoud van de beeldkwaliteit. Een recente studie die lage dosis noncontrast CT evalueert voor de evaluatie van stone disease suggereert dat significante dosisreducties kunnen worden gerealiseerd in bepaalde patiëntenpopulaties zonder in te boeten op nauwkeurigheid.,9 niettemin melden de meeste auteurs op dit moment dat de stralingsdoses in verband met CTU hoger zijn dan die met IVU, en dat verdere verfijning van de selectiecriteria voor patiënten en beeldvormingsprotocollen moet worden uitgevoerd om onnodige blootstelling te voorkomen.
nier-en urinewegpathologie
renale parenchymale massa ’s
een verscheidenheid aan benigne en maligne niermassa’ s wordt door CTU goed weergegeven, met name tijdens de nefrografische fase., De niet contrastbeelden zijn essentieel in het identificeren van calcificatie, macroscopisch vet binnen een laesie, en hoge demping van hemorragische of proteinaceous cystic laesies; zij verstrekken de basislijn de verzwakking noodzakelijk voor beoordeling van verbetering. Naast eenvoudige en ingewikkelde/complexe cysten, omvatten andere gemeenschappelijke massa ‘ s niercelcarcinoom en angiomyolipoma. Minder vaak voorkomende massa ‘ s zijn nierlymfoom (Primair of secundair), vetarm angiomyolipoom, multiloculair cystisch nefroma, oncocytoom en gemetastaseerde ziekte., Een gedetailleerde beschrijving van de radiografische kenmerken van elke laesie valt buiten het bestek van dit overzicht.
renale papillaire/medullaire afwijkingen
papillaire necrose wordt geassocieerd met analgetisch overmatig gebruik, sikkelcelanemie, diabetes, pyelonefritis, nierobstructie en renale veneuze trombose.10(p89,p151),11 (pt3,sec3,p46) geïdentificeerd op de uitscheidingsfase, papillaire necrose kan verschillende bevindingen, met inbegrip van contrast gevulde spleten in de medulla, contrast collecties binnen een of meer papillen, of caliceal-vullen defecten van afgeschuinde papillen (figuur 1).,10(p89,p151),11 (pt3,sec3,p46)
renale tubulaire ectasie wordt gekenmerkt door niet-kalkhoudende cystische dilatatie van de verzamelbuisjes.10 (p40) patiënten zijn vaak asymptomatisch, maar kunnen microhematurie hebben. Klassiek beschreven als het hebben van een” kwast ” uiterlijk, contrast verdampt de verwijde tubuli, wat resulteert in dichte strepen die zich uitstrekken van de papillaire uiteinden in de medulla.3,10 (p40) patiënten met medullaire sponsnierziekte, een deel van het spectrum van medullaire cystische ziekten, hebben geassocieerde medullaire nefrocalcinose met of zonder urolithiasis (Figuur 2).,
verzamelsysteem (kelken, nierbekkens, ureters)
de kelken, nierbekkens en ureters kunnen worden beïnvloed door een verscheidenheid aan inflammatoire, traumatische, congenitale en neoplastische processen.
Caliceale diverticula zijn incidentele bevindingen van weinig of geen betekenis. Echter, zelden, ze kunnen stenen bevatten en / of worden belemmerd, waardoor flank pijn, hematurie, of urosepsis. Kleine uitsteeksels van de kelk worden geïdentificeerd als contrastcollecties die aan een kelk grenzen (Figuur 3).10 (p43,pp105–106) stenen in diverticula zijn het best geïdentificeerd op niet-contrastbeelden.,
kleine subepitheliale inflammatoire cysten in het nierbekken en/of ureter karakteriseren respectievelijk pyeloureteritis en ureteritis cystica.De cysten verschijnen als meerdere gladde vullende defecten meestal in de proximale een derde van de ureter en worden vaak gezien in combinatie met chronische urineweginfecties of stenen.6,10(pp191-192),11 (pt3,sec4,p10) bevindingen kunnen bilateraal symmetrisch of asymmetrisch of zelfs unilateraal zijn.Betrokkenheid van de blaas wordt genoemd cystitis cystica., De radiolucente vuldefecten moeten worden onderscheiden van multifocaal uro-epitheliaal carcinoom, waarin ze meestal niet zo talrijk zijn. Ureterale pseudodiverticulose (Figuur 4) wordt geassocieerd met chronische ontsteking en urotheliale neoplasmata. Meerdere kleine contrasthoudende uitvoeringen zijn zichtbaar op excretiebeelden. De significantie van deze bevinding is de gerapporteerde associatie met een verhoogd risico op urotheliaal carcinoom., 10 (p89,p151)
ureterale vernauwingen kunnen het gevolg zijn van voorafgaande chirurgie of instrumentatie, steenpassage, primaire urotheliale neoplasmata, penetrerende verwondingen, voorafgaande bestralingstherapie, ischemie, retroperitoneale fibrose, endometriose, gemetastaseerde tumorcasement, of een infectieziekte (bijv. tuberculose, schistosomiasis, enz.).10 (pp92,96,183-184,201) CT urografie kan de focale wandverdikking op de plaats van de strictuur diagnosticeren en de oorzaak ervan aantonen. In tegenstelling tot kwaadaardige stricturen, moeten goedaardige stricturen soepel worden taps toelopend met weinig luminale onregelmatigheid., In de regel bestaan proximale urinewegdilatie en obstructie naast elkaar. traumatisch letsel aan de urineleider is het vaakst iatrogeen, maar kan het gevolg zijn van stomp of penetrerend traumatisch letsel. Hematurie na traumatisch letsel kan een eerste klinische aanwijzing. Intramurale hematomen verschijnen als wandverdikking met stranding van het periureterale vet(Figuur 5). Er kan proximale dilatatie zijn als het ureterale lumen wordt vernauwd. Breuk of scheur van de urineleider wordt op excretiebeelden geà dentificeerd, omdat het uitgescheiden contrast zich buiten het verzamelsysteem en de urineleider ophoopt (figuren 6 en 7)., Opgemerkt moet echter worden dat de meest betrouwbare methode om een vermoedelijke ureterale scheur te diagnosticeren een retrograde pyelogram is.
Fibroepitheliale poliepen zijn goedaardige mesodermale tumoren van de ureter die bestaan uit een fibrovasculaire kern bekleed met normaal urotheel.6 algemeen solitair en in de proximale ureter, wordt de tumor meestal geïdentificeerd als een gladde lange vullen defect dat kan worden gezien om te bewegen tussen de verschillende acquisities als het wordt bevestigd door een lange stengel.,6 Niettemin kan de poliep niet gemakkelijk worden onderscheiden van urotheliale maligniteit en wordt daarom verwijderd voor pathologische diagnose.
detectie van urotheliaal carcinoom is aantoonbaar de primaire rol van CT urografie, of het nu gaat om patiënten met hematurie of patiënten met een voorgeschiedenis van urotheliale tumoren van de blaas die controle van de bovenste tractus vereisen. Urothelial carcinoma,het meest meestal overgangscelcarcinoom, het meest meestal beà nvloedt mannetjes ouder dan 60.,(Pt3,sec3,p103) risicofactoren omvatten voorgeschiedenis van roken, beroepsmatige blootstelling aan bepaalde kleurstoffen en kunststoffen, voorafgaand cyclofosfamide en ander medicijngebruik, en chronische infecties, zoals schistosomiasis.6,11 (pt3,sec3,p104) patiënten kunnen hematurie of pijn in de flank melden of obstructieve uropathie vertonen. Er zijn verschillende groeipatronen beschreven, waaronder voornamelijk zomer-of intraluminale groei en zittend met muurinvasie.6,11 (pt3,sec3,p103) tumoren kunnen worden gelokaliseerd, uitgebreid verspreid langs het urotheel, of aanwezig zijn als een multifocaal proces in de urinewegen., Als de tumor ontstaat in de kelken of nierbekken, differentiatie van een centrale niercelcarcinoom kan soms moeilijk zijn. Infiltrerend urotheliaal carcinoom heeft de neiging om de renale sinus vet en renale parenchym binnen te dringen als een zacht weefsel neoplasma van verminderde verzwakking in vergelijking met die van de normale nier, meestal zonder een significante verandering in de renale contour (Figuur 8). Als de tumor belemmert een kelk, kan de kelk onregelmatig of geamputeerd verschijnen., Laesies vertonen vaak verbetering in de nefrografische fase en verschijnen als vulfouten (figuur 9) of als een onregelmatige luminale contour in de uitscheidingsfase. Urotheliale verdikking is vaak het gevolg van de verspreiding van de tumor. congenitale afwijkingen van de nieren en urineleiders congenitale afwijkingen van de nieren, waaronder hoefijzernier, renale ectopie met of zonder gekruiste fusie,hypertrofische kolom van Bertine, en renale agenese (soms met een genesis of cystische dilatatie van de ipsilaterale zaadblaasjes), worden allemaal goed weergegeven door CT-urografie.,10(pp29-48),11 (pt3, sec3,pp6-15) abnormale nieren kunnen worden gecompliceerd door gedupliceerde ureters, steenziekte, vesicoureterale reflux, traumatisch letsel, en ureteropelvic junction obstructie (Figuur 10). CT urografie is goed geschikt om dergelijke complicaties te detecteren.
congenitale anomalieën van de ureters omvatten volledige en gedeeltelijke duplicatie, ectopische ureterale insertie en orthotopische of ectopische ureteroceles (Figuur 11). Vaak, de ureter afvoer van de bovenste pool deel van een gedupliceerd systeem afvoert in een ectopische ureterocele gelegen inferomediaal aan het inbrengen van de onderste pool ureter., Klassiek, de ureterocele van de bovenste pool ureter resulteert in obstructie, terwijl abnormale plaatsing van de onderste pool ureter resulteert in vesicoureterale reflux (Weigert-Meyer regel).
aandoeningen van de urineblaas
CT urografie is nuttig bij het opsporen en karakteriseren van meerdere blaasafwijkingen. Calculi binnen de blaas lijken op die in de bovenste tractus en zijn gemakkelijk te zien op niet-contrastbeelden., Vaak worden Stenen gevonden op of in de buurt van de ureterovesical junction, en het kan nodig zijn om een steen ingediend in de distale ureter te onderscheiden van een die is overgegaan in de blaas lumen en die ligt op de afhankelijke muur. In deze situaties kan de patiënt in de gebogen positie worden geplaatst en kunnen secties door het bekken worden herhaald. Stenen ingediend bij de ureterovesical junction zal niet van positie veranderen, terwijl die vrij in de blaas zal verschuiven naar de nieuwe afhankelijke muur.,
wanneer hematurie de indicatie is voor beeldvorming, met name in de setting van ernstige hematurie, kunnen intraluminale bloedstolsels in de blaas gewoonlijk worden onderscheiden van urotheliale tumoren. Voorafgaand aan contrasttoediening zullen stolsels van weke delen verzwakking zijn. Na intraveneuze contrastinjectie, verbeteren de stolsels niet, terwijl urothelial tumors gewoonlijk doen.
Diverticula van de blaas komen vrij vaak voor en verschijnen als focale uitstapjes van de blaaswand die aan het lumen grenst. Ze misschien aangeboren, zoals in paraureteral (Hutch) en urachal diverticula, of verworven., Calculi kan binnen een diverticulum wegens urinestasis vormen. Diverticula zijn ook vatbaar voor infectie en ontwikkeling van urotheliale tumoren.
urinaire blaasruptuur kan worden waargenomen in geval van bekkentrauma, hoewel de aanbevolen beeldvormingsmethode om een urinaire blaasruptuur te detecteren een cystogram is, waarbij direct contrast in de blaas wordt ingebracht en beeldvorming met conventionele radiografie of CT wordt gemaakt. Het is belangrijk om het type blaasletsel correct te identificeren., Extraperitoneale breuk, het meest voorkomende type, wordt conservatief behandeld met Foley of suprapubische katheter drainage. Intraperitoneale breuk vereist onmiddellijke chirurgische reparatie. Gemengde verwondingen moeten ook correct worden geïdentificeerd. CTU en / of CT cystografie kan het type blaasletsel en posterieure urethrale breuken diagnosticeren. Bovendien wordt CTU gebruikt om fistels te diagnosticeren tussen de onderste ureter of blaas en aangrenzende darmkanaal of vagina. Patiënten met blaaskatheters moeten hun katheters geklemd hebben tijdens het onderzoek om voldoende blaasuitzetting te bereiken.,
Urotheliale tumoren van de blaas, vergelijkbaar met die waarbij het opvangsysteem of de urineleiders betrokken zijn, kunnen verschillende verschijningen hebben. Oppervlakkige tumoren kunnen niet op te sporen, dat is een van de redenen waarom cystoscopie blijft de gouden standaard voor de evaluatie van de blaas. Het verzamelen van gegevens geeft echter aan dat CTU betrouwbaar is in het opsporen van blaaskanker.13,14 meer geavanceerde tumoren kunnen polypoïde, zittend, of aanwezig zijn als focale of diffuse blaas wand verdikking (Figuur 12). Invasie in het perivesical vet kan worden onthuld als infiltratie of onregelmatige vet-blaas wand interface.,
evaluatie van de postoperatieve patiënt
oppervlakkige of niet-invasieve tumoren worden vaak lokaal behandeld, waarbij cystectomie voorbehouden is voor meer gevorderde ziekte (spier-invasieve carcinomasor recidiverende, uitgebreide oppervlakkige ziekte). Veel chirurgische technieken zijn beschikbaar voor urinaire afleiding na cystectomie en worden gecreëerd door het vormen van een deel van de darm in een buis of reservoir waaraan de ureters kunnen worden anastomosed., Omleidingen kunnen worden gevormd met behulp van een geïsoleerde lus van ileum om een leiding te vormen (Bricker, incontinente omleiding); een segment van de dikke darm om een katheteriseerbaar reservoir te vormen (continent omleiding); of een orthotopische neobladder (Studer pouch, continent) waaraan de urethra is anastomosed (Figuur 13). Deze omleidingen kunnen op CTU zijn afgebeeld.15 complicaties met betrekking tot de operatie over het algemeen optreden binnen de eerste 30 dagen en omvatten hematoom, abces, buis/reservoir anastomotic Lek,hydronefrose, ischemie, en infectie., De darm anastomose kan lekken, of een postoperatieve ileus of darmobstructie kan optreden. Late complicaties omvatten ureterale reflux met hydronefrose, ureterale strictuur, steenvorming, pouch necrose en tumorherval.
- Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES. Wat is de huidige rol van CT urografie en Mr urografie in de evaluatie van de urinewegen? Radiologie. 2009;250:309-323.
- Nawfel RD, Judy PF, Schleipman AR, et al. Patiënt stralingsdosis bij CT urografie en conventionele urografie. Radiologie. 2004;232: 126-132.,
- Joffe SA, Servaes S, Okon s, et al. Multi-detector rij CT urografie in de evaluatie van hematurie. Radiografie. 2003;23:1441-1456.
- Noroozian M, Cohan RH, Caoili EM, et al. Multislice CT urografie: State of the art. Br J Radiol. 2004; 77, Spec Nr. 1: S74-S86.
- Nolte-Ernsting CC, Wildberger je, Borchers H, et al. Multi-slice CT urografie na diuretische injectie: eerste resultaten. Rofo. 2001;173:176-180.
- Kawashima A, Vrtiska TJ, LeRoy AJ, et al. CT urografie. Radiografie. 2004; 24 Suppl 1: S35-S54; discussie S55-S58.,
- Kim S, Wang LL, Heiken JP, et al. Opacificatie van de urineblaas en urineleider bij CT urografie: Effect van een log-rollende procedure en postvoiding resterende blaas urine volume. Radiologie. 2008; 247:747-753.
- Vrtiska TJ, Hartman RP, Kofler JM, et al. Ruimtelijke resolutie en stralingsdosis van een 64-MDCT scanner vergeleken met gepubliceerde ct urografieprotocollen. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:941-948. ciaschini MW, Remer EM, Baker ME, et al. Urinaire calculi: stralingsdosis reductie van 50% en 75% bij CT — effect op gevoeligheid. Radiologie. 2009;251:105-111.,
- Silverman SG, Cohan RH, eds. In: CT urografie: een Atlas. 1st ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2007. Federle MP, Jeffrey RB, Desser TS, et al. In: Diagnostische Beeldvorming: Buik. Salt Lake City: Amirsys; 2004.
- Wasserman NF, La Pointe S, Posalaky IP. Ureterale pseudodiverticulose. Radiologie. 1985;155:561-566.
- Sadow CA, Silverman SG, O ‘ Leary MP, et al. Blaaskanker detectie met CT urografie in een academisch medisch centrum. Radiologie. 2008;249:195-202.
- Park SB, Kim JK, Lee HJ, et al., Hematurie: portaal veneuze fase multi detector rij CT van de blaas-een prospectieve studie. Radiologie. 2007;245:798-805.
- Sudakoff GS, Guralnick M, Langenstroer P, et al. CT urografie van urinaire omleidingen met verbeterde CT digitale radiografie: voorlopige ervaring. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:131-138.
terug naar boven