Ganesh Bavikatte, Poh Lin Sit en Ali Hassoon
citeer dit artikel als: BJMP 2012;5(1):A507
Download PDF
Abstract
kwijlen, ook bekend als ptyalisme of sialorroe, kan worden gedefinieerd als speekselincontinentie of het onvrijwillig morsen van speeksel over de onderlip. Kwijlen kan worden veroorzaakt door overmatige productie van speeksel, onvermogen om speeksel vast te houden in de mond, of problemen met slikken., Kwijlen kan leiden tot functionele en klinische gevolgen voor patiënten, families en verzorgers. Fysieke en psychosociale complicatie omvat maceratie van de huid rond de mond, secundaire bacteriële infectie, slechte geur, uitdroging en sociale stigmatisering. Mensen met kwijlen problemen zijn ook een verhoogd risico van het inhaleren van speeksel, voedsel, of vloeistoffen in de longen vooral wanneer het lichaam de normale reflex mechanismen, zoals kokhalzen en hoesten zijn ook verminderd., Succesvol beheer van sialorroe kan de bijbehorende hygiënische problemen verlichten, het uiterlijk verbeteren, het gevoel van eigenwaarde verbeteren en de verpleegtijd van deze patiënten aanzienlijk verminderen.Chronisch kwijlen kan moeilijk te beheren zijn; dit artikel geeft een overzicht van de oorzaken, effecten en het beheer van kwijlen van speeksel in de huisartsgeneeskunde.,
speeksel is de waterige en meestal schuimende stof die wordt geproduceerd in en uitgescheiden uit de drie gepaarde grote speekselklieren (parotis, submandibulaire en sublinguale) en enkele honderden kleine speekselklieren, voornamelijk samengesteld uit water, maar ook elektrolyten, slijm, antibacteriële verbindingen en verschillende enzymen. Gezonde personen worden geschat op 0,75 tot 1,5 liter speeksel per dag te produceren. Ten minste 90% van de dagelijkse speekselproductie komt uit de belangrijkste speekselklieren, terwijl de minder belangrijke speekselklieren ongeveer 10% produceren., Bij stimulatie (olfactorische, tactiele of smaak) neemt de speekselstroom vijfvoudig toe, waarbij de parotis-klieren de overhand hebben op speeksel.1
speeksel is een belangrijke beschermer van de weefsels en organen van de mond. Bij afwezigheid van zowel de harde en zachte weefsels van de mondholte kan ernstig worden beschadigd, met een toename van ulceratie, infecties, zoals candidiasis, en tandheelkundige verval. Speeksel is samengesteld uit sereus deel (alfa amylase) en een slijmcomponent, die fungeert als een smeermiddel. Het is verzadigd met calcium en fosfaat en is noodzakelijk voor het behoud van gezonde tanden., Het bicarbonaatgehalte van speeksel laat het toe om de voorwaarde te bufferen en te produceren die nodig is voor de vertering van plaque die zuren in contact met de tanden houdt. Bovendien helpt speeksel bij bolusvorming en smeert de keel voor de gemakkelijke doorgang van voedsel. De organische en anorganische componenten van speekselafscheiding hebben een beschermend potentieel. Ze fungeren als barrière voor irriterende stoffen en een middel voor het verwijderen van cellulaire en bacteriële puin., Speeksel bevat verschillende componenten die betrokken zijn bij de verdediging tegen bacteriële en virale invasie, waaronder mucines, lipiden, secretorische immunoglobulinen, lysozymes, lactoferrine, speekselperoxidase en myeloperoxidase. De pH van het speekselvlies is ongeveer 6-7, die de spijsvertering van het speekselenzym, alfa amylase, bevordert gewijd aan de spijsvertering van zetmeel.
afbeelding -1. (Bron van deze afbeelding- http://www.entdoctor.co.nz)
speekselklieren worden geïnnerveerd door het parasympathische en sympathische zenuwstelsel., Parasympathische postganglionische cholinerge zenuwvezels leveren cellen van zowel het secretoire eindstuk als de kanalen en stimuleren de snelheid van speekselafscheiding, waardoor de vorming van grote hoeveelheden eiwitarm, sereus speeksel wordt veroorzaakt. Sympathische stimulatie bevordert de speekselstroom door spiercontracties bij speekselkanalen. In dit opzicht resulteren zowel parasympathische als sympathische stimuli in een toename van speekselklierafscheiding. Het sympathische zenuwstelsel beïnvloedt ook speekselklier secreties indirect door innervating de bloedvaten die de klieren leveren.,>
de Spijsvertering en slikken
Initiële proces van het voedsel te verteren
Smering van mond, tanden, tong en voedsel happen
het Proeven van voedsel
Amylase – vergisting van zetmeel
Ontsmettingsmiddel en beschermende rol
Effectief reinigingsmiddel
Mondelinge homeostase
Beschermt tanden verval, tandheelkundige gezondheid en mondelinge geur
Bacteriostatische en bacteriocidal eigenschappen
Reguleren orale pH
Sprekende
Smeert tong en mondholte
Kwijlen (ook bekend als driveling, ptyalism, sialorrhea, of kwijlende) is als speeksel stroomt buiten de mond en gedefinieerd als “speeksel buiten de marge van de lip”., Deze voorwaarde is normaal bij zuigelingen maar stopt gewoonlijk door 15 tot 18 maanden oud. Sialorroe na vier jaar wordt over het algemeen beschouwd als pathologisch., De prevalentie van kwijlen van speeksel in de chronische neurologische patiënten is hoog, met stoornis van sociale integratie en moeilijkheden om orale motorische activiteiten uit te voeren tijdens het eten en spraak, met Repercussie in de kwaliteit van levendrooling komt voor bij ongeveer een op de twee patiënten getroffen met motorische neuron ziekte en een op de vijf moet continue speeksel eliminatie7, de prevalentie is ongeveer 70% in Parkinson ziekte8, en tussen 10 en 80% in patiënten met cerebrale palsy9.
Pathofysiologie
pathofysiologie van kwijlen is multifactorieel., Het wordt in het algemeen veroorzaakt door aandoeningen die resulteren in een overmatige speekselproductie – als gevolg van lokale of systemische oorzaken (tabel 2)
kwijlen is voornamelijk het gevolg van neurologische stoornissen en minder vaak van hyper speekselvloed.Onder normale omstandigheden kunnen personen verhoogde speekselvloed compenseren door te slikken. Nochtans, kan sensorische dysfunctie iemands vermogen verminderen om kwijlen te erkennen en anatomische of motorische dysfunctie van het slikken kan het vermogen belemmeren om verhoogde secretie te beheren.,tiology van hypersalivation
Fysiologische
Zwangerschap
Lokale oorzaken
Mondelinge ontsteking – kinderziektes
Infectie van de mondholte infectie, cariës, tonsillitis, peritonsilar abces
Systemische
Toxine blootstelling aan pesticiden, kwik, capsaïcine, slang vergiftiging
Medicatie –kalmerende middelen, anti-epileptica, anticholinesterases, lithium
Neuromusculaire –cerebrale parese, de ziekte van Parkinson, motor neuron ziekte, bulbar/ pseudobulbar parese, Lijn
Infectie – rabiës (hondsdolheid)
Maag – oesofageale reflux
Afhankelijk van de duur van kwijlen, het kan worden geclassificeerd als acuut e.,g. tijdens infecties (epiglottitis, buikvlies abces) of chronicneurologische oorzaken.
symptomen
kwijlen van speeksel kan de kwaliteit van leven van patiënten en/of hun verzorgers beïnvloeden en het is belangrijk om het aantal en de ernst van de symptomen en de impact ervan op hun leven te beoordelen.,
vieze geur
aspiratie/ pneumonie
spraakstoornis
interferentie met voeding
belemmeringen voor onderwijs (schade aan boeken of elektronische apparaten)
verhoogde afhankelijkheid en niveau/intensiteit van zorg
schade aan elektronische apparaten
verminderde zelfrespect
moeilijke sociale interactie
assessment
assessment of the strength of kwijlen and its impact on quality of life for the patiënt and their careers help to establish a prognose and to decy the therapeutic regimen., Er zijn verschillende subjectieve en objectieve methoden voor de beoordeling van sialorroe beschreven.3,voorwaarden, timing, uitlokkende factoren, een schatting van de hoeveelheid speeksel – gebruik van slabben, kleding veranderen vereist/ dag en de impact op de dag van vandaag leven (patiënt/verzorger)
Lichamelijk onderzoek
het Evalueren van het niveau van alertheid, emotionele toestand, vochthuishouding, honger, hoofdhouding
het Onderzoek van mondholte – zweren op de lip of kin, tandheelkundige problemen, tong controle, slikken vermogen, nasale obstructie van de luchtweg, verminderde intra-orale gevoeligheid, de beoordeling van de gezondheidstoestand van de tanden, het tandvlees, de slijmvliezen in de mond, amandelen, anatomische sluiting van de mondholte, tong, grootte en beweging, kaak stabiliteit.,n=”2″> Andere methoden van beoordelen van de speeksel productie en kwijlen
1) 1 – 10 visuele analoge schaal (waarbij 1 het beste is mogelijk en 10 is de ergst mogelijke situatie)
2) het Tellen van aantal standaard formaat papieren zakdoekjes gebruikt tijdens de dag
3) Meten van speeksel verzameld in de koppen vastgebonden aan kin
4) Plaatsen van de stukken van gaas met een bekend gewicht in de mondholte voor een bepaalde periode van tijd en dan opnieuw meten van het gewicht en de berekening van het verschil tussen de droge en natte gewichten.,
5) Speekselklierscintigrafie / technetiumscanning
6)speekselkanulatie 12 en meting van de speekselproductie.
Management
kwijlen van speeksel, een uitdagende aandoening, wordt beter beheerd met een multidisciplinaire teamaanpak. Het team bestaat uit huisarts, logopedist, ergotherapeut, tandarts, orthodontist, KNO-arts, kinderarts en neuroloog., Na de eerste beoordeling, kan een beheersplan worden gemaakt met de patiënt. De persoon / verzorger moet begrijpen dat het doel van de behandeling van kwijlen is een vermindering van overmatige speekselstroom, met behoud van een vochtige en gezonde mondholte. Het vermijden van xerostomie (droge mond) is belangrijk.
er zijn twee hoofdbenaderingen
- niet-invasieve modaliteiten zoals orale motortherapie, farmacologische therapie
- invasieve modaliteiten zoals chirurgie en radiotherapie
geen enkele benadering is volledig effectief en behandeling is meestal een combinatie van deze technieken., De eerste stap in het beheer van kwijlen is correctie van omkeerbare oorzaken. Minder invasieve en reversibele methoden, namelijk orale motortherapie en medicatie worden gewoonlijk toegepast voordat een operatie wordt uitgevoerd 5
niet-invasieve modaliteiten
Positioningvoor de implementatie van een therapie is het essentieel om naar de positie van de patiënt te kijken. Wanneer u zit, moet een persoon volledig worden ondersteund en comfortabel. Goede houding met goede romp – en hoofdcontrole biedt de basis voor het verbeteren van de orale controle van kwijlen en slikken.,
eet-en drinkvaardigheden-kwijlen kan worden verergerd door pooeating vaardigheden. Speciale aandacht en het ontwikkelen van betere technieken in lip sluiting, tong beweging en slikken kan leiden tot verbeteringen van enige mate. Zure vruchten en alcohol stimuleren de verdere speekselproductie, zodat het vermijden ervan zal helpen om het kwijlen onder controle te houden 10
orale gezichtsfacilitering-deze techniek zal helpen om de orale motorische controle, het sensorische bewustzijn en de frequentie van slikken te verbeteren.,Scott en staios et al.18 merkten met behulp van deze techniek een verbetering op in het kwijlen bij patiënten met zowel hyper-als hypo-tonic-spieren. Dit omvat verschillende technieken die normaal door logopedist worden uitgevoerd, die spiertonus en speekselcontrole verbeteren. De meeste studies tonen op korte termijn voordeel met weinig voordeel op lange termijn. Deze techniek kan gemakkelijk worden beoefend, zonder bijwerkingen en kan worden gestaakt als er geen voordelen worden opgemerkt.
a) glazuur – effect duurt meestal tot 5-30 minuten. Verbetert toon, zwaluw reflex.,
b) borstelen – als effect kan worden gezien tot 20 – 30 minuten, aanbevolen om te ondernemen voor de maaltijd.
c) trillingen – verbetert de toon in hoge toonspieren
d) manipulatie – zoals tikken, aaien, kloppen, stevige druk rechtstreeks op de spieren met behulp van vingertoppen waarvan bekend is dat ze de orale bewustwording verbeteren.
e) orale motorische sensorische oefeningen – inclusief lip-en tongoefeningen.
Logopedie-Logopedie moet vroeg worden gestart om goede resultaten te verkrijgen., Het doel is het verbeteren van de kaakstabiliteit en sluiting, het vergroten van de tong mobiliteit, kracht en positionering, het verbeteren van de lip sluiting (vooral tijdens het slikken) en het verminderen van de nasale regurgitatie tijdens het slikken.
gedragstherapie-deze gebruikt een combinatie van cueing, overcorrectie en positieve en negatieve versterking om te helpen kwijlen. Voorgesteld gedrag, zoals slikken en mond vegen worden aangemoedigd, terwijl open mond en duim zuigen worden ontmoedigd., Gedragsverandering is nuttig om (1) meer bewustzijn van de mond en zijn functies te bereiken, (2) meer slikfrequentie, (3) meer slikvaardigheden. Dit kan worden gedaan door familieleden en vrienden. Hoewel er geen gerandomiseerde gecontroleerde proef gedaan, meer dan 17 artikelen gepubliceerd in de afgelopen 25 jaar, tonen veelbelovende resultaten en verbeterde kwaliteit van leven. Geen gemelde bijwerkingen maken gedragsinterventies een eerste optie in vergelijking met chirurgie, botulinetoxine of farmaceutische behandeling., Gedragsinterventies zijn nuttig voor en na medische behandeling, zoals botulinetoxine of chirurgie.
orale prothetische hulpmiddelen-verschillende prothetische hulpmiddelen kunnen nuttig zijn, bijvoorbeeld kinbeker en tandheelkundige apparaten, om onderkaakstabiliteit, betere lip sluiting, tongpositie en slikken te bereiken. Samenwerking en comfort van de patiënt is essentieel voor betere resultaten.
farmacologische methoden
systematische beoordeling van anticholinerge geneesmiddelen toont aan dat Benztropine, Glycopyrrolaat en Benzhexolhydrochloride werkzaam zijn bij de behandeling van kwijlen., Maar deze drugs hebben negatieve bijwerkingen en geen van de drugs is geïdentificeerd als superieur.
Hyoscine-het effect van orale anticholinerge geneesmiddelen is beperkt bij de behandeling van kwijlen. Transdermale scopolamine (1,5 mg/2,5 cm2) biedt voordelen. Eén enkele toepassing wordt beschouwd als een stabiele serumconcentratie gedurende 3 dagen., Transdermale scopolamine is zeer nuttig gebleken bij de behandeling van kwijlen, met name bij patiënten met neurologische of neuropsychiatrische stoornissen of ernstige ontwikkelingsstoornissen.
Glycopyrrolatestudies lieten 70-90% responspercentages zien, maar met een hoog percentage bijwerkingen. Ongeveer 30-35% van de patiënten kiest ervoor om te stoppen vanwege onaanvaardbare bijwerkingen zoals overmatige droge mond, urineretentie, verminderd zweten, blozen van de huid, prikkelbaarheid en gedragsveranderingen., Een studie bij 38 patiënten met kwijlen als gevolg van neurologische tekorten had aangetoond dat Glycopyrrolaat tot een responsratio van 90% bij kinderen met een ontwikkelingsstoornis effectief was bij de bestrijding van overmatige sialorroe. Ongeveer 20% van de kinderen die glycopyrrolaat krijgen, kunnen aanzienlijke bijwerkingen ervaren, die voldoende zijn om het stopzetten van de medicatie noodzakelijk te maken.
Antimuscarine geneesmiddelen, zoals benzhexol, zijn ook gebruikt, maar beperkt vanwege hun lastige bijwerkingen.,
Antirefluxmedicatie: de rol van antirefluxmedicatie (Ranitidine & Cisapride) bij patiënten met gastro-oesofageale reflux als gevolg van oesofageale dysmotiliteit en lagere slokdarmtonus toonde geen voordelen in een studie 21.
Modafinil-in één casestudy werd minder kwijlen waargenomen bij twee cliënten die het geneesmiddel om andere redenen gebruikten, maar er zijn geen verdere studies uitgevoerd.
alternatieve geneesmiddelen: (Papaya-en druivenpitextract) – in de literatuur vermeld als gebruikt voor het drogen van secreties, maar er is geen onderzoek naar hun werkzaamheid uitgevoerd.,het was in 1822 dat een Duitse dichter en arts, Justinus Kerner, ontdekte dat patiënten die aan botulisme leden klaagden over ernstige droogheid van de mond, wat suggereerde dat het toxine dat botulisme veroorzaakte gebruikt kon worden om hypersalivatie te behandelen. Het was echter pas in de afgelopen jaren dat botulinetoxine Type A (BTx-A)voor dit doel werd gebruikt. BTx-A bindt selectief aan cholinerge zenuwuiteinden en hecht zich snel aan acceptormoleculen aan het oppervlak van de presynaptische zenuw., Dit remt de afgifte van acetylcholine uit blaasjes, wat resulteert in een verminderde functie van parasympathische gecontroleerde exocriene klieren. De blokkade is echter reversibel, omdat er nieuwe zenuwuiteinden ontstaan om nieuwe neurale verbindingen te creëren. Studies hebben aangetoond dat injectie van botulinum toxine aan parotis en submandibulaire klieren, met succes verzacht de symptomen van kwijlen 30,31., Hoewel er grote variatie in aanbevolen dosering, de meeste studies suggereren dat ongeveer 30-40 eenheden van BTx-A geïnjecteerd in de parotis en submandibul klieren zijn genoeg voor de symptomen te verminderen de injectie wordt meestal gegeven onder echografie begeleiding om schade aan de onderliggende vasculatuur/ zenuwen te voorkomen. De belangrijkste bijwerkingen van deze vorm van behandeling zijn dysfagie, als gevolg van diffusie in nabijgelegen bulbaire spieren, zwakke masticatie, parotis klier infectie, schade aan de gezichtszenuw/slagader en cariës.,
patiënten met neurologische aandoeningen die BTX-a-injecties kregen, vertoonden 1 maand na de injectie een statistisch significant effect van BTX-A, vergeleken met de controlegroep, deze significantie bleef na 6 maanden behouden. Intrasalivaire klier BTX-A bleek een groter effect te hebben dan scopolamine.
De effecten van BTx-A zijn beperkt in de tijd en dit varieert per persoon.
invasieve modaliteiten
chirurgie kan worden uitgevoerd om speekselklieren te verwijderen (de meeste chirurgische ingrepen zijn gericht op parotis en submandibulaire klieren)., afvoer van de speekselklier of omleiding van de speekselklier, of onderbreek de parasympathische zenuwtoevoer naar de klieren. Wilke, een Canadese plastisch chirurg, was de eerste die parotid duct verhuizing naar de tonsillar fossae voor te stellen en uit te voeren om kwijlen bij patiënten met hersenverlamming te beheren. Een van de best bestudeerde procedures, met een groot aantal patiënten en lange termijn follow-up gegevens, is submandibulaire kanaal verhuizing 32, 33.
intraductale laserfotocoagulatie van de bilaterale parotidekanalen is ontwikkeld als een minder invasief middel van chirurgische therapie. De eerste verslagen hebben een aantal indrukwekkende resultaten laten zien34.,
algemene chirurgie verminderde salivaire doorstroming en kwijlen kunnen vaak significant worden verbeterd met onmiddellijke resultaten – 3 studies merkten op dat 80-89% van de deelnemers een verbetering had in hun controle van hun speeksel. In twee studies werd gesproken over veranderingen in de kwaliteit van leven. Een van deze vond dat 80% van degenen die deelnamen verbeterd over een aantal verschillende maatregelen, waaronder het ontvangen van genegenheid van anderen en mogelijkheden voor communicatie en interactie. Het meeste bewijs met betrekking tot chirurgische resultaten van behandeling met sialorroe is van lage kwaliteit en heterogeen., Ondanks dit ervaren de meeste patiënten een subjectieve verbetering na een chirurgische behandeling 36.
radiotherapie – aan belangrijke speekselklieren in doses van 6000 rad of meer zijn effectieve bijwerkingen, waaronder xerostomie, mucositis, cariës, osteoradionecrose, kunnen het gebruik ervan beperken.
kernboodschappen
- chronisch kwijlen kan problemen opleveren in het management
- vroegtijdige betrokkenheid van multidisciplinair team is de sleutel.,
- combinatie van aanpak werkt beter
- begin altijd met niet-invasieve, reversibele, minst destructieve aanpak
- chirurgische en destructieve methoden dienen als laatste redmiddel te worden gereserveerd.
concurrerende belangen
Geen gedeclareerde
auteur Details
Ganesh Bavikatte, MBBS, MD (Medicine), MRCP(UK), MRCP(London), Speciality Registrar Rehabilitation Medicine, Manchester, UK. Poh Lin Sit, MBBch, Staff Grade in revalidation Medicine, Central Manchester University Hospitals, Manchester, UK., Ali Hassoon, MB ChB, FRCP (Londen), Consultant Physician Rehabilitation Medicine, Central Manchester NHS Trust, Manchester, UK. correspondentie: Ganesh Bavikatte, MBBS, MD (Medicine), MRCP(UK), MRCP(London, Speciality Registrar Rehabilitation Medicine, 9 averhill, worsley, Manchester, M281zn.
E-Mail: [email protected]
1. Stuchell RN, Mandel ID. Speekselklier disfunctie en slikken stoornissen. Otolayngol Clin Noord Am 1988; 21: 649-61. 2. Costanzo, L. Text book of Physiology, 3rd edition. Saunders Elsevier. ISBN 10: 1-4160-2320-8. 3. Sochaniwskyj AE., Drool kwantificering: niet-invasieve techniek. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63: 605-74. Neil G. Hockstein, Daniel S. Samadi, Kristin Gendron, Steven D. Handler, Am Fam Physician 2004; 69: 2628-345. Louise Cummings, tekstboek klinische taalkunde, edin univ press, pagina 95-99, 2008 6. Hilary Johnson, Amanda Scott, tekstboek over een praktische aanpak van speeksel controle pagina 31, 86.7. Giles R, Naummann M, Werner E, Riemann M, Beck i, Puls I, Reinners C, Toyka KV. Injectie van botulinetoxine A in speekselklieren verbetert sialorroe bij amyotrope laterale sclerose., J Neurol Neurosurg Psychiatry 200; 69: 121-38. Jongerius PH, Rotteveel JJ, van Limbeck J, Gabreels FJM, van Ilulst KBS, van Den Imogen FJA. Botulinetoxine effect op de speekselstroom bij kinderen met cerebrale parese. Neurology 2004; 63: 1371-59. Bootwell JE, Clarke K, Dooley JM, Gordon KE, Anderson R, Wood Camfied CS, Camfield PR. Botulinum toxine A als behandeling voor overmatig kwijlen bij kinderen. Paediatr Neurology 2002; 27 (1): 18-2210. Johnson H, Scott A. 1993; Book on practical approach to speeksel controle en communicatie; 199311. Scully C, Limeres J, Gleeson M, Tomás I, Diz P., Kwijlen, J Orale Pathol Med. 2009 Apr; 38 (4): 321-7. Epub 2009 Feb 23.12. Suskind DL, Tilton A. klinische studie van botulinetoxine-A bij de behandeling van sialorroe bij kinderen met cerebrale parese. Laryngoscoop 2002. 112:73-81.13. Crysdale WS, McCann C, Roske L. speeksel controle issues in the neurologically challenged: a 30 year experience in team management. Int J Paedatr Otolarynol: 2006; 70: 519-52714. Sullivan PB, Lambert B, Rose M. Prevalence and severity of feeding and nutritional problems in children with neurological impairment: Oxford Feeding study. Dev Med Child Neuol 2000; 42: 674-68015., Meningaud JP, Pitak-Arnnop P, Chikhani L, Bertrand JC. Kwijlen van speeksel: een overzicht van de etiologie en management opties. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(1):48-57.16. Hockstein NG, Samadi DS, Gendron K, Handler SD, Sialorroe: a management Challenge, Am Fam Physician 2004; 69: 2628-2634. 17. Jongerius PH, van Tiel P, van Limbeek J, A systematic review for evidence of efficacy of anticholinerge drugs to treat kwijlen. Arch Dis Child 2003; 88: 911-91418. Scott, A., & Staios, G. (1993). Mond-gezichtsfacilitatie. In J., Hilary & A. Scott (Eds.), A practical approach to speeksel control (PP. 32-42). San Antonio, TX: communicatievaardigheden bouwers.19. Potulska A, Friedman A. controle sialorroe: een overzicht van de beschikbare behandelingsopties. Expert Opin Pharmacother. 2005 Aug;6(9):1551-4.20. Mato Montero A, Limeres Posse J, Tomás Carmona I, Fernández Feijoo J, Diz Dios P. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Jan 1;13 (1): E27-30.21. Mier RJ, Bachrach SJ, Lakin RC, Barker T, Childs J, Moran M. Treatment of sialorroe with glycopyrrolate: A double-blind, dose-ranging study., Arch Pediatr Cholesc Med. 2000 Dec.;154(12):1214-8.22. Blasco P. A. Glycopyrrolate treatment of chronic kwijlen. Archives of paediatric adolescent medicine, vol 150, sept 1996: 932-935. 23. Heine R. G. Effect van antireflux medicatie op speekselvloed kwijlen bij kinderen met cerebrale parese. Ontwikkelingsgeneeskunde en Kinderneurologie, 1996, vol 38, 1030-36. 24. Blasco P. A. (2002) Management of drooling: 10 years after the consortium on drooling, 1990. Dev. Med. Kinderneurol. 44, 778–78125. Camp-Bruno J. A., Winsberg B. G., Green-Parsons A. R. (1989) Efficacy of benztropine therapy for kwijlen. Dev. Med., Kinderneurol. 31, 309–31926. Lloyd Faulconbridge R. V., Tranter R. M., Moffat V. Review of management of kwijlen problems in neurologically impaired children: A review of methods and results over 6 years at Chailey Heritage clinical services. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. (2001) 26, 76–8127. Porta M., Gamba M., Bertacchi G. et al. (2001) behandeling van sialorroe met echografie geleide botulinetoxine Type A injectie bij patiënten met neurologische aandoeningen. J. Neurol. Neurochirurgie. Psychiatrie 70, 538-54028. Jongerius P. H., Van den Hoogen F. J., van Limbeek J. et al., (2004) Effect van botulinum toxine in the treatment of kwijlen: a controlled clinical trial. Kindergeneeskunde 114, 620-62729. Diamant H, Kumlien A. een behandeling voor kwijlen bij kinderen met cerebrale parese. J Laryngol Otol. 1974;88(1):61-64.30. Peter Misra. Botulinum toxine als een behandeling voor kwijlen van speeksel. ACNR; nov / dec 2002: v2 n2 11-12.31. Dayse Manrique, toepassing van botulinum toxine om het speeksel bij patiënten met amyotrope laterale sclerose te verminderen; Rev Bras Otorrinolaringol; sept-oct 2005, v. 71, n. 5, 566-6932., Borg M, Hirst, the role of radiation therapy in the management of sialorrhea international journal of radiation oncology, biology and physics; 1998 jul: 1113-933. Crysdale W. S. Management van kwijlen bij individuen met neurodisability: een chirurgische ervaring. Ontwikkelingsgeneeskunde en Kinderneurologie. 2001(43) 379- 383.34. O ‘ Dwyer T. P. de chirurgische behandeling van kwijlen-een 15 jaar follow-up. Klinische Otolaryngologie. 1997(22) 284-287.35. Chang C. intraductale laser fotocoagulatie van de bilaterale parotis kanalen voor vermindering van kwijlen bij patiënten met cerebrale parese., Plastische en reconstructieve chirurgie. 2001(107) 907- 913.36. Jeremy Reed, MD, MPH; Carolyn K. Mans, MD; Scott E. Brietzke, MD, MPH Surgical Management of kwijlen A Meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Sur. 2009; 135(9): 924-931.
het bovenstaande artikel is gelicenseerd onder een Creative Commons Naamsvermelding-NietCommercieel-GelijkDelen 4.0 International Licentie.