problemen oplossen het moeilijke geval
falen om een junctionritme te bereiken met RF-ablatie kan de meest voorkomende moeilijkheid zijn die wordt ondervonden met ablatie van AV-nodale terugkeer (tabel 18-7). Zoals eerder vermeld, kunnen de meeste gevallen van AVNRT met succes worden opgeheven op het typische langzame weggebied op de annulus van de tricuspidalisklep op het niveau van het CS ostium of gewoon superieur aan het., Als ablatie op deze plaatsen niet succesvol is, moet de volgende stap zijn om de diagnose opnieuw te evalueren. Zodra de diagnose is bevestigd, worden alternatieve plaatsen van ablatie overwogen. Plaatsen lager op de tricuspidalis annulus stellen de patiënt bloot aan weinig risico en moeten worden onderzocht. Wij hebben ablatie binnen het proximale CS om bijzonder voordelig gevonden Als toepassing van RF stroom in de gebruikelijke positie tussen de tricuspidalis annulus en het CS ostium niet in een versneld junctional ritme resulteert., De toepassing van RF in het gebied van het proximale CS, dat zich tot 2 cm van het ostium uitstrekt, is hoogstwaarschijnlijk nuttig voor patiënten met langzaam-langzaam AVNRT. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij patiënten bij wie alle aanwijzingen voor retrograde VA-geleiding noch op de top van de driehoek van Koch, noch op de proximale CS liggen. Bij dergelijke patiënten, bij wie alle retrograde geleiding plaatsvindt in het midden van de driehoek van Koch, moet een linkszijdige benadering worden overwogen als RF-toepassing in de gebruikelijke langzame pathway-positie langs de tricuspidalis annulus niet effectief is in het elimineren van langzame pathway-geleiding., Hoewel het bewijs voor linker atriale uitbreidingen van de AV-knoop en hun betrokkenheid bij AVNRT overtuigend is, is ablatie in het linker atrium om AVNRT te behandelen slechts zelden vereist. Verscheidene rapporten van linkszijdige ablatie om AVNRT te behandelen zijn aanwezig in de literatuur, hoewel deze beperkt zijn tot case reports en kleine case series.Er is gesuggereerd dat patiënten met excentrische retrograde atriale activering een subgroep van patiënten vertegenwoordigen bij wie ablatie in de mitralisklep annulus in het linker atrium noodzakelijk is om AVNRT te elimineren.,Dit is eveneens onze ervaring geweest en wij pleiten niet voor ablatie in het linker atrium om het vervoer te behandelen, behalve in zeldzame omstandigheden. Pas na het niet elimineren van langzame weggeleiding op deze plaatsen overwegen we ablatie dichter bij de compacte AV-knoop. Op deze meer superieure plaatsen biedt cryoablatie de duidelijke voordelen van katheterstabiliteit, kleine laesiegrootte, en, belangrijker nog, omkeerbaarheid van ablatie-effecten.
het optreden van VA-blok op plaatsen die junctional ritme produceren met RF ablatie van langzaam-snel AV-knooppunt terugkeer voorspelt geïnduceerd hartblok., Als retrograde blok van junctional ritme optreedt, een nieuwe katheter positie, verder van de AV-knoop, moet worden geprobeerd. Cryoablation veroorzaakt geen junctional ritme maar staat voor omkeerbaarheid van de ablatiegevolgen op deze plaatsen toe. Voor slow-slow en fast-slow varianten van AV nodal terugkeer, retrograde blok van junctional ritme kan niet dragen dezelfde implicaties van dreigende hartblok, en ablatie kan worden voortgezet. Het gebruik van laag-energetische ablatie en atriale pacing om de antegrade AV-geleiding tijdens ablatie te controleren kan nuttig zijn.,
de eindpunten voor ablatie kunnen niet-specifiek zijn, vooral als tachycardie of dual av-knoopfysiologie niet gemakkelijk aantoonbaar is. Een zorgvuldige basislijnstudie voorafgaand aan ablatie om de duale av-knoopfysiologie en de functie van de langzame pathway zo goed mogelijk te definiëren, is essentieel in deze situatie. Zoals beschreven, is eliminatie van alle aanwijzingen voor langzame pathway-geleiding geen noodzakelijke vereiste voor een succesvolle langzame pathway-ablatieprocedure. Resterende av-knooppunten “sprongen” met enkele echo ‘ s vormen een aanvaardbaar eindpunt als de tachycardie eerder induceerbaar was., Dit eindpunt is vooral belangrijk voor patiënten met veelvoudige langzame wegen, bij wie de totale eliminatie van alle langzame wegfunctie tot uitgebreide en onnodige ablatie zou kunnen leiden. Bij patiënten zonder reproduceerbare of induceerbare tachycardie, maar bij wie de diagnose zeker is, kan empirische modificatie van de langzame pathway-functie het enige redelijke eindpunt zijn. Andere potentiële problemen en oplossingen zijn vermeld in Tabel 18-7.