discussie

deze behandeling van deze patiënt belicht enkele van de dilemma ‘ s die optreden bij patiënten met alcoholische hepatitis. In dit geval kan het eerste gebruik als diuretica hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van hepatorenaal syndroom. Zoals vaak het geval is, was dit de eerste presentatie van de patiënt met alcoholische hepatitis.

artsen die deze aandoening gewoonlijk niet zien, zijn zich mogelijk niet bewust van de ernstige betekenis van geelzucht bij alcoholmisbruik., In aanwezigheid van actief drinken vertegenwoordigt dit meestal klinische alcoholische hepatitis. De andere instelling waarin geelzucht zich ontwikkelt is strenge eindstadium cirrose. Beide aandoeningen zijn levensbedreigend. De belangrijkste interventie bij alcoholische hepatitis is volledige en onbepaalde onthouding van alcohol. Bij patiënten met cirrose kan de leverfunctie verbeteren bij onthouding. Zeker, sterftecijfers zijn veel hoger bij patiënten die alcohol blijven misbruiken. Progressie tot cirrose kan voorkomen worden in de niet-cirrotische groep door onthouding.,

De eerste beheersstappen worden weergegeven in kader 1.

initiële beoordeling

de diagnose van alcoholische hepatitis wordt gesuggereerd bij patiënten met geelzucht die de volgende kenmerken hebben.

• zij hebben gewoonlijk alcohol gedronken tot het moment van opname.

• Stigmata van chronisch alcoholmisbruik kunnen aanwezig zijn-bijvoorbeeld spider naevi.

• hepatische bruit kan worden gehoord.

• het aantal neutrofielen kan aanzienlijk stijgen, vaak >20 × 106.

• patiënten kunnen koorts hebben.,

• transaminasen zijn verhoogd (maar kunnen normaal zijn), wat een duidelijkere toename van de AST in vergelijking met alat laat zien. (De AST is vaak slechts 2-3 keer normaal, verhogingen van meer dan 10 keer normaal zijn niet consistent met alcoholische hepatitis.)

• Er is vaak een relatieve vermindering van de voedselinname in de maanden/weken vóór opname.

prognostische beoordeling

De DF dient als een prognostische index, degenen met een DF>32 hebben een veel groter risico op mortaliteit en kunnen baat hebben bij steroïden., De DF is eenvoudig te berekenen en moet deel uitmaken van de eerste beoordeling bij alle patiënten waarbij alcoholische hepatitis wordt vermoed. Andere factoren zoals c Reactieve proteïne, 3 cytokines, 4 en markers van lipideperoxidatie5 kunnen ook een rol hebben als initiële prognostische factoren, maar zijn momenteel alleen nuttig als onderzoekshulpmiddelen.

vochtbehandeling

bij alle patiënten die zijn opgenomen met een klinische diagnose van alcoholische hepatitis moet een interne halsader worden ingebracht om ervoor te zorgen dat ze vol volume zijn., De aanwezigheid van een coagulopathie of trombocytopenie is geen contra-indicatie voor het inbrengen van een interne halsader, maar de subclaviaanse benadering moet worden vermeden. Normale zoutoplossing moet worden vermeden, omdat deze patiënten niet in staat zijn om te gaan met de zoutbelasting. Humaan albumine oplossing, 4,5%, is onze plasma-expander van keuze, eventueel met het extra gebruik van zout arme (20%) albumine.

behandeling van ALCOHOLONTHOUD

een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik, afhankelijkheid en een voorgeschiedenis van ontwenningsgerelateerde symptomen moet zorgvuldig worden onderzocht bij de patiënt en de familieleden., Er moet worden aangenomen dat patiënten die actief drinken tot het moment van opname behandeling voor terugtrekking nodig zullen hebben. Er is geen ideaal kalmerend middel bij patiënten met alcoholonttrekking. Diazepam en chloormethiazol zijn de middelen waarmee er de meeste ervaring is. Chloormethiazol heeft een kortere halfwaardetijd dan diazepam en is onze favoriete drug. Benzodiazepams hebben wel het voordeel dat oversedatie kan worden teruggedraaid.

patiënten met ernstige onthoudingssyndromen kunnen intraveneus chloormethiazol nodig hebben, idealiter in een instelling voor een eenheid met intensieve therapie/een eenheid met hoge afhankelijkheid.,

controle van bloedtesten

deze patiënten zijn ernstig ziek, zodat de nierfunctie en elektrolyten ten minste eenmaal per dag moeten worden gecontroleerd en de resultaten moeten worden besproken met een senior lid van het medische team. Het controleren van deze frequentie moet de ontwikkeling van niet-gediagnosticeerd nierfalen voorkomen, zoals is gebeurd bij de patiënt die we hebben gepresenteerd. De protrombinetijd is de belangrijkste indicator van de leverfunctie in deze setting. Transaminasen zijn vaak slechts licht verhoogd (2-3 keer normaal) (ASAT groter dan alat) en zijn niet van waarde bij het bepalen van de prognose., Veel patiënten met alcoholische hepatitis zal een duidelijke neutrofilia secundair aan neutrofiel chemokine release in de lever, die een extra hulpmiddel voor de diagnose, maar moet altijd verhogen de mogelijkheid van sepsis.

antibiotica

patiënten met alcoholische hepatitis hebben een hoog risico op sepsis. Ze hebben ook vaak koorts, dit kan betrekking hebben op het ontstekingsproces in de lever, en niet infectie. Echter, in aanwezigheid van koorts en/of een neutrofilia adviseren wij het onmiddellijke gebruik van breedspectrumantibiotica, idealiter cefotaxime 1 g driemaal daags na geschikte culturen., Culturen en celtelling van een ascitische vloeistof moet altijd worden uitgevoerd om spontane bacteriële peritonitis, die een zeer hoge morbiditeit en mortaliteit heeft uit te sluiten.6 Schimmelprofylaxe kan ook worden gegeven. De controle van sepsis is duidelijk een essentiële kwestie aangezien dit een belangrijk precipitant van nierfalen is.7

voeding

vroege enterale voeding is om een aantal redenen een essentieel onderdeel van de behandeling van alcoholische hepatitis. Ten eerste hebben deze patiënten een zeer hoge calorie-inname van alcohol gehad tot het moment van opname., De abrupte terugtrekking van deze calorieën wordt geassocieerd met een detoriatie van de leverfunctie. Bij patiënten die niet in staat zijn om een calorie-inname van meer dan 2000 calorieën/dag te handhaven, raden wij enterale voeding vanaf het begin aan via een nasogastrische buis met fijne boring. Ons voer naar keuze is Nepro (Abbott) met 16,6 g eiwit/237 ml.

ten tweede maakt het gebruik van enterale voeding een vereenvoudiging van het vloeistofbeheer mogelijk. Na de eerste reanimatie die nodig kan zijn, enterale voeding kan leveren alle vloeistof en elektrolyten die nodig zijn., Dit is belangrijk om iatrogene elektrolytenonbalans te voorkomen. Onderhoud van de vochtbalans via de enterale route vermijdt de noodzaak voor intraveneuze katheters, die een veel voorkomende bron van infectie zijn bij deze relatief immunosuppressed patiënten. Het belang van adequate voeding mag niet worden onderschat; grote series hebben aangetoond dat ondervoeding in eiwitenergie aanwezig is bij alle patiënten met een klinische diagnose van alcoholische hepatitis en dat dit een onafhankelijke risicofactor is voor vroegtijdige sterfte.,Veel artsen pleiten voor een eiwitarm dieet om hepatische encefalopathie te voorkomen of te verbeteren. Er is echter aangetoond dat een laag eiwitdieet bij patiënten met alcoholische hepatitis encefalopathie verergert en dat bij patiënten die standaard anti-encefalopathie medicatie kunnen nemen een eiwitrijk dieet goed wordt verdragen en encefalopathie verbetert.

alle patiënten dienen oraal en indien nodig intraveneus thiamine-suppletie te krijgen.,

diuretica en behandeling van vochtretentie

Het is onwaarschijnlijk dat deze patiënten klinische problemen ondervinden als gevolg van de ophoping van ascetisch vocht tijdens de initiële ziekte. Onze klinische praktijk is om geen enkele vorm van diureticum of vochtbeperking te gebruiken bij patiënten die acuut ziek zijn met alcoholische hepatitis. Het risico op neerslaan van nierfalen is hoog en het behoud van intravasculaire volume, zelfs ten koste van vochtretentie, is een prioriteit. Als ascites gespannen, pijnlijk, of compromissen ademhaling dan grote volume paracentese kan worden uitgevoerd., Om het risico op vochtdepletie te vergroten, moet 100 ml 20% albumine worden geïnfundeerd om elke twee liter afgevoerd ascites te vervangen.Wij raden u aan geen diuretica te gebruiken vóór de verwijzing.

gebruik van steroïden bij alcoholische HEPATITIS

verschillende kleine studies hebben gesuggereerd dat er een overlevingsvoordeel is voor patiënten die met prednisolon worden behandeld, hoewel een recente meta-analyse dit niet heeft bevestigd, en suggereert dat een publicatiebias het waarschijnlijke voordeel van het gebruik van steroïden heeft overschat.,In deze studie werd echter niet gekeken naar de subgroepen bij wie steroïdentherapie werd voorgesteld als gunstig. We raden steroïden aan bij patiënten die aan de volgende kenmerken voldoen.

• patiënten zijn vrij van sepsis of hebben 48 uur breedspectrumantibiotica gekregen als sepsis aanwezig is.

• bloeding moet langer dan 48 uur onder controle zijn.

• patiënten mogen geen andere contra-indicaties hebben voor behandeling met steroïden.

• Discriminant function index >32.,

We raden aan dat steroïden niet worden gestart voordat ze naar een levereenheid worden doorverwezen, vooral omdat dit de incidentie van sepsis kan verhogen.

rol van leverbiopsie

leverbiopsie is nuttig bij de behandeling van alcoholische hepatitis en bevestigt de diagnose bij patiënten die met steroïden moeten worden behandeld. Histologie kan de aanwezigheid van alcoholische hepatitis en de aanwezigheid van cirrose bevestigen. Biopsie zal ook andere etiologieën van leverziekte zoals hemochromatose en α1-antitrypsine deficiëntie uitsluiten., Als gevolg van coagulopathie en ascites, biopsie door de transjugulaire route kan worden geïndiceerd. De komst van nieuwe naalden heeft deze techniek aanzienlijk verbeterd.

ORTHOTOPISCHE levertransplantatie

momenteel is er geen rol voor levertransplantatie bij acute alcoholische hepatitis. Levertransplantatie kan worden overwogen bij patiënten met alcoholische hepatitis en cirrose die na een langdurige periode van onthouding niet zijn verbeterd.,

toekomstige therapeutische opties

ondanks vooruitgang in het begrip van de pathogenese van alcoholische hepatitis, blijven therapeutische opties teleurstellend beperkt. Calciumkanaalblokkers,waarvan is aangetoond dat ze werkzaam zijn in het diermodel van alcoholische hepatitis, 12, zijn in gecontroleerde studies ondoeltreffend gebleken.13andere strategieën zoals anabole steroïden, antifibrotica, en” hepatoprotective ” agenten zijn eveneens ondoeltreffend getoond.,

vasopressine-analogen (bijvoorbeeld Terlipressine) kunnen werkzaam zijn bij het verbeteren van de nierfunctie bij hepatorenaal syndroom, 1415 deze geneesmiddelen kunnen echter bijwerkingen hebben en de meeste patiënten lijken terug te vallen wanneer het geneesmiddel wordt gestaakt. Gebruik van N-acetylcysteïne is gemeengoed geworden in een verscheidenheid van leverziekten. Het wordt grotendeels goed verdragen, veilig, en heeft theoretische voordelen in termen van zijn actie als antioxidant en het kan orgaanfunctie verbeteren door zuurstofextractie te verhogen.,16 in een pilootstudie hebben we onlangs aangetoond dat N-acetylcysteïne nuttig kan zijn bij het verbeteren van de nierfunctie bij hepatorenaal syndroom voornamelijk veroorzaakt door alcoholische leverziekte.Aangezien hepatorenaal syndroom wordt geassocieerd met een sterftecijfer van meer dan 95%,18deze therapeutische opties verdienen meer onderzoek.

samengevat, als artsen zich bewust zijn van de ernstige betekenis van geelzucht bij het actief drinken van alcoholmisbruik, kunnen veel van de complicaties van alcoholische hepatitis worden voorkomen., Patiënten dienen door het betreffende ziekenhuis als even instabiel te worden beschouwd als patiënten met fulminant leverfalen. Voor deze patiënten wordt een vroege bespreking met en verwijzing naar een regionale levereenheid, indien van toepassing, aanbevolen. De belangrijkste therapeutische interventie is volledige onthouding van alcohol. Dit kan worden gevolgd door orthotopische levertransplantatie, als de leverfunctie niet hersteld en de patiënt anders geschikt is.

het bovenstaande geval illustreert het succes dat kan worden bereikt met de agressieve behandeling van alcoholische hepatitis., Op dit moment is het onmogelijk te voorspellen welke patiënten zich niet zullen onthouden van alcohol, daarom raden wij aan alle patiënten in eerste instantie intensief te behandelen, gevolgd door begeleiding en ondersteuning om terugval te voorkomen. Of dit moet worden herhaald in het scenario van verder drinken blijft een voortdurend debat.