vel bevissthet

Akutt Endret Mental Status

Synonymer: Mental status endres, deprimert mental status, apatisk, obtunded, endret bevissthetsnivå

Beslektede Emner: Hypoksi, hypercarbia, arytmi, delirium, depresjon, giftig ved svelging, hypoglykemi, uremia, encefalopati, hjerneslag, intrakraniell blødning, sepsis, demens, søvnmangel, narkotika uttak

Beskrivelse av Problemet

Akutt endret mental status er et svært omfattende tema, og kan omfatte en rekke stater, fra mild omrøring til delirium, eller fra trøtt til å koma., Hos mange pasienter, særlig eldre, kan det finnes noen grad av kronisk, pågående, kognitiv svikt, psykiske lidelser, eller demens. Men, med en redusert grad av årvåkenhet er ikke typisk, selv hos pasienter med primære psykiatriske sykdommer, og vanligvis er dette et poeng til en medisinsk årsak. Omtrent 85% av pasientene som presenterer til legevakten med akutt endret mental status har enten en metabolsk eller systemisk årsak.,

Et pasientens mentale status kan være påvirket av praktisk talt alle organ system: hjertestans, hjerte -, lunge, metabolske, endokrine, immunologiske, allergisk, og nevrologiske eller psykiske. Derfor, i arbeidet opp pasienten med akutt psykisk status endres, bør man ha en bred differensial, men først fokusere på problemer som er lett correctible, eller mest livstruende.

Fordi graden av endret mental status kan være så variert, kan det være et bredt spekter av kliniske funksjoner., Pasienter kan presentere som hyper-vigilent og forvirret, eller de kan rett og slett være glemsk, eller obtunded og slutter helt å reagere. Noen evaluering av mental status bør vurdere pasientens kognisjon, atferd, og årvåkenhet. Erkjennelse refererer til ens evne til å forstå hans eller hennes omgivelser, være i stand til å integrere og behandle informasjon. Atferd viser til ens reaksjoner på ens miljø. Både kognisjon og atferd påvirkes i stor grad av ens grad av årvåkenhet., I en pasient presenterer med endret mental status og redusert årvåkenhet, bør man utelukke medisinske årsaker slik som systemisk sykdom, infeksjon, rus, akutt drug reaksjoner, eller traumer. Glasgow Coma Scale kan være en enkel vurdering utgangspunktet for å måle pasientens årvåkenhet.

Den første tilnærming til pasient med akutt endring i mental status bør være systematisk og ha fokus på å stabilisere pasienten. Den viktigste delen av arbeidet vil være historie og fysisk (som vitale tegn er av avgjørende betydning)., Hvis pasienten er våken og samarbeidsvillig, eller det er familiemedlemmer som er tilgjengelig, viktig informasjon kan være raskt innhentet om pasientens nåværende medisinske sykdommer, medisiner tatt eller er i gang, eller mulige giftige ingestions. Mens du prøver å få en historie, en fokusert fysisk eksamen bør innhentes og vitale tegn kontrollert, de viktigste av disse er puls oksymetri, puls og rytme, blodtrykk, og respirasjonsfrekvens. Målet er å raskt utelukke årsaker som har potensial til å skade pasienter raskt, og de som er mer lett rettes opp.,

Emergency Management

• Få vitale tegn og utføre en målrettet fysisk eksamen. Det er viktig å starte med ABC. Dette vil lede neste skritt i å stabilisere og gjenopplivingen av pasienten. Det vil avgjøre om en pasient har behov for en umiddelbar intervensjon, eller hvis det er tid, og et behov for å samle inn mer informasjon for å veilede terapi.

  – HR, BP, puls oksymetri, og respirasjonsfrekvens. Disse vil raskt hjelpe deg med å utelukke systemisk, livstruende fysiologiske tilstander.,

  – Fysisk Eksamen: bør fokusere på hjerte-prosesser som er mest sannsynlig å bli raskt dødelig, dvs. arytmier, støt stater, cardiac tamponade, akutt respiratorisk svikt, stridor, spenning pneumothorax.

  – Hjerte-og-prosesser kan kreve umiddelbar intervensjon for å stabilisere pasienten, for eksempel, defibrillering/cardioversion, pericardiocentesis, volum-og lungeredning, vasopressors, intubasjon, brystet tube, eller bronkodilatorer.,

• laboratoriestudier

  – En arterielt blod gass og blod glukose nivå kan raskt regelen i eller ut mange livstruende og/eller rettes opp årsakene til en endret mental status, for eksempel hypoglykemi, hypoksi, hypercarbia, og respiratorisk acidose. Elektrolytter kan også oppnås raskt fra en ABG. Unormal elektrolytter kan bidra til akutt psykisk status endres enten indirekte ved å påvirke hjertets ledningssystem, eller direkte, som er tilfellet med hyperkalsemi, hyponatremi, hypermagnesemia.,

Akutt endring i pasientens mentale status er bare et symptom, mye som takykardi. I arbeidet mot årsaken til dette symptomet, det hjelper å vite de faktiske forhold og omgivelser som pasienten presenterer. Igjen, dette er hvor en fokusert historie og fysisk vil være mest viktig. Pasienter som presenterer fra i samfunnet, avhengig av deres alder, er mer sannsynlig å oppleve tilstander som hjerneslag, eller ugunstig reaksjon på medisiner, infeksjoner, eller bedøve rus., Pasienter som allerede er i sykehus, særlig peri-operative pasienter, er mer sannsynlig å vise mental status endringer i slekt å muligens myocardial infarction, dysrhythmias, opioid overdose, respiratorisk svikt eller infeksjon sår. Nøkkelen til å finne årsaken til pasientens akutt endring i mental status er sterkt avhengig av å få en god historie av hendelsene som leder opp til pasientens presentasjon.

I mellomtiden, mens du prøver å finne årsaken, innledende arbeid må gjøres for å stabilisere pasienten, og løse de mer dødelig forårsaker raskt.,

Diagnose & Behandling

En kan komme til en spesifikk diagnose etter å ha jobbet gjennom en fokusert historie og fysisk, i tillegg til bestilling av laboratorie data og røntgenologisk imaging relevant for pasientens historie og eksamen funn. Det er best å starte med ABC og arbeide mot å stabilisere pasienten i utgangspunktet. Når pasienten er stabilisert, arbeid gjennom pasientens organsystemer som de kan vekkes til pasientens historie. Følgende systemer er en tilnærming til mer vanlige årsaker til akutt psykisk status endres., Imidlertid, systemer bør vurderes basert på tidligere fått informasjon fra pasientens historie.

Ved: MI, cardiogenic sjokk, dysrhythmias (Vtach, Vfib, Afib, komplett hjerte blokk, symptomatisk bradykardi)

• Sjekk pasientens puls og blodtrykk. Det kan være nødvendig å innhente en EKG-undersøkelse. Sjekk pasientens elektrolytter (Kalium, Kalsium, Magnesium, Natrium).

• I tilfelle av akutt dysrhythmias, kan det være nødvendig å la pasienten på kontinuerlig overvåking, må du aktivere den ACL-protokoller, og starte HLR.,

• Pasienter med bradykardi eller cardiogenic sjokk kan få behov for å ha kontinuerlig chronotropic og inotropic medisiner i gang, i tillegg til å ha flere skadelige former for overvåking startet.

• Hvis pasienten er stabil, ville det være rimelig å få tak i en transtorakal echocardiograph i tillegg til konsultasjon hos kardiolog for videre forvaltning.

• Riktig elektrolytter som er nødvendig.,

Pulmonal: Akutt respiratorisk svikt, hypercapnea, hypoksi, KOLS-forverring, astma, lungeemboli, lungeødem (i slekt å CHF, eller volum overbelastning)

• Lytt til pusten lyder, få puls oksymetri, send en arterielt blod gass for å finne ut tilstrekkelighet av oksygenering og ventilering.

• Brystet x-ray kan hjelpe bekrefter i en situasjon der fysisk eksamen er vanskelig å skjelne.

• kan Pasienten trenger emergent intubasjon før kiste x-ray.,

• Pasienten kan svare på nese kanylen oksygen, eller kan kreve at ikke-invasive for positivt trykk ventilasjon.

– I tilfelle av hypercapnea, det er viktig å kjenne til pasientens situasjon. Er hypercapnea relatert til narkotika overdose i en pasient under den perioperative periode, som kan ha nytte av å motta nalokson? Eller er denne pasienten et astmatisk, eller KOLS-pasient, som er å ha en forverring, dårlig ventilasjon, som kan dra nytte av bronkodilatorer?,

– Hvis pasienten er hypoksisk, i åndenød, har spraking på eksamen og lungeødem på brystet x-ray, pasienten kan ha nytte av vanndrivende terapi.

– Pasienter med tidligere malignitet, eller immobilitet, post-kirurgisk eller andre hypercoaguable staten eller risikofaktorer, nå med angst og tachypnea bør ha mistanke om lungeemboli. Hvis ingen kontraindikasjon, vurdere å starte antikoagulasjon. Vurdere å skaffe spiral-CT på brystet, eller V/Q skanne og tosidig av nedre og øvre ekstremitet dype venene for trombe, samtidig som pasientens oksygenering.,

Sirkulatoriske: Hypotensjon/støt stater, hypertensiv encefalopati

• Sjekk pasientens blodtrykk. I utgangspunktet, kan du prøve å måle pasientens volum status basert på historie og fysisk (sjekk slimhinner, hud turgor, bølgeform variasjon på puls oksymetri).

• Gi intravenøs væske boluses, og måle respons.

– Historie og fysisk, vil avgjøre hvilken sjokk usa er de fleste mistenkte: hypovolemic, rettferdig fordeling, cardiogenic, obstruktiv.,

– Tungpustethet, angioødem, i tillegg til enten miljø-eller medisiner eksponering fått frem fra historien skulle tilsi anafylaksi, i dette tilfellet er pasienten vil være mer lydhør overfor IVF er, adrenalin, histamin-blokkere, og steroider.

– Febrile, takykardi, sammen med historie eller tegn ved samtidig infeksjon vil angi septisk sjokk. Dette vil kreve aggressiv volum-og lungeredning, tidlig source control, muligens vasopressors (som indikert i Surviving Sepsis retningslinjer).

– Historie med traumer som involverer hode og nakke, cervical ryggraden brudd., Sannsynlig neurogenic sjokk, etter å utelukke andre mulige skader og kilder til blødning. Bradykardi og hypotensjon er funnet på fysisk eksamen, i tillegg til fysisk eksamen i samsvar med en høy cervical ryggraden brudd. Kan starte med volum-og lungeredning, men kanskje vasopressors og/eller chronotropic medication.

– Historie av kronisk steroid bruk, nå post-operative, eller post-traumer, og hypotensive og tachycardic. Potensielt kan viser tegn til Addison-krise, og i så fall kan pasienten trenger initiering av stress-dose steroider terapi.,

– Historie av hypotyreose, pasienten muligens ikke tar medisiner, eller nå med ekstra sykdom. Forhøyet TSH, lave T4. Kan være en indikasjon på hypotyreose. Anbefaler å starte med pasienten på skjoldbrusk erstatning terapi.

– Lytt til pusten høres og ser på tracheal posisjon til å styre ut pneumothorax. Hvis pneumothorax er mistenkt eller bekreftet radiographically, fortsett med nål eller rør thoracostomy for dekompresjon.,

– i Motsatt fall, hvis dempet hjertet lyder er notert, og pasienten har jugularis venøs oppblåsthet, sengen ekkokardiografi kan være grunnlag for å regjere i eller ut cardiac tamponade.

– Historie for coronary heart sykdom, CHF, ny-innsettende brystsmerter. Basert på echocardiographic funn, eller andre invasiv monitorering, kan pasienten være i cardiogenic sjokk tilstand, og i så fall, etter revaskularisering (hvis nødvendig), kan pasienten ha nytte av en kombinasjon av inotropes, chronotropes, afterload-reduksjonsmidler, og potensielt intra aorta ballong pumpe counter-pulsering.,

– I tillegg er pasienter med kronisk hypertensjon vil ha en forandring i deres cerebral autoregulatory kurve, i hvilket tilfelle de kan kreve høyere enn normalt blodtrykk for å opprettholde cerebral perfusjon.

– i Motsatt fall, pasienter med ekstrem hypertensjon kan utvikle forstyrrelser i blod-hjerne-barrieren og erfaring overløp av plasma og plasma proteiner som bidrar til cerebral ødem. I disse tilfellene, pasienter som trenger akutt senking av deres blodtrykk med kontinuerlig titrated vasodilators.,

Etter at pasienten er stabilisert, og at årsaken til pasientens akutt endring i mental status er ikke hjerte-eller sirkulasjons i naturen, følgende systemer bør vurderes basert på pasientens tidligere sykehistorie:

Metabolske: Elektrolyttforstyrrelser lidelser (natrium, kalsium, fosfat, magnesium)

• Under første stabilisering, send grunnleggende elektrolytter, slik at retting kan begynne raskt.,

• Forsiktighet må utvises ved korrigering av elektrolytter; raskt utbedring av elektrolytter (spesielt natrium) kan også føre til mental status endres.

• Noen vitaminmangel kan også føre til encefalopati, spesielt i alkoholholdige pasienter. I slike tilfeller er det nødvendig å rette tiamin mangel.

Endokrine: Thyroid storm, myxedema koma, pheochromocytoma, hypo – eller hyperglykemi, diabetisk ketoacidose

• Sjekk blodsukker.

  – Hypoglykemi er lett rettes opp., Hyperglykemi er ofte alvorlig nok til å føre til acidose og andre elektrolytt misdannelser. Og i noen tilfeller kan det være forbundet med underliggende infeksjon.

• Gjennomgå pasientens historie, nåværende medisiner.

• Sjekk TSH, fritt T4, urin katekolaminer og metabolitter avhengig av historie og symptomer.

GI/Nedsatt: leversvikt, hepatisk encefalopati, kernicterus

1. Sjekk leverenzymer, bilirubin nivåer, ammoniakk nivå.

– Pasienter kan trenge akutt behandling med lactulose for korrigering av ammoniakk nivå.,

– Pasienter kan også være lett overdose med sederende medikamenter som krever hepatisk clearance.

Nedsatt: Uremisk encefalopati

1. Sjekk BUN med grunnleggende metabolske panelet.

– Pasienter med nyresvikt og uremia kan kreve emergent hemodialyse.

Immunologiske: Meningitt, alvorlig sepsis eller septisk sjokk, SIRS, eller tilknyttede alvorlig hypertermi

1. Sjekk kulturer (blod, slim, urin), få urinalysis, og start empiric bredspektret antibiotika.,

Drug-related: Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, sedative effect or withdrawal, opioids, anticholinergic agents, illicit drugs, corticosteroids, local anesthetic toxicity (lidocaine, bupivacaine, etc), digitalis, anti-arrhythmic agents (procainamide, quinidine), serotonin syndrome, neuroleptic malignant syndrome, residual anesthesia

1. Review history of drug ingestion/intoxication, new medications started or dosages increased.,nsive encefalopati, subarachnoid blødning, intrakraniell blødning, hydrocephalus, demyeliniserende sykdom, cerebral ødem (kan være relatert til intrakraniell masse), meningitt

• Etter at du har fullført nevrologisk undersøkelse, enten CT eller MR av hjernen med kontrast

• Elektroencefalogram

• spinalpunksjon og spinalvæske evaluering

Psykiske: Depresjon, mani, schizofreni, psykose, catatonia, og psykiatrisk medisin relatert (serotonin syndrom, nevroleptisk malignt syndrom), delirium, demens, søvnmangel

1., I ICU befolkningen, delirium kan være svært utbredt. Risikofaktorer for utvikling av delirium inkluderer avansert alder, underliggende demens, alvorlig sykdom, elektrolytt-forstyrrelser, underernæring, traumer, virkninger av rusmidler, infeksjon, søvnmangel/fragmentering, smerte.

– det er Ikke bare delirium et symptom, men det har også vist seg å være en prediktor for økt dødelighet i ICU befolkningen.

diagnostisk tilnærming til en ICU pasient med akutt mental status endringene er den samme som for enhver pasient.,

• Fokusert historie, inkludert den nylig gitt narkotika, og andre risikofaktorer

• Fokusert fysisk eksamen, og fullføre nevrologiske eksamen

• Lab tester: ABG, elektrolytter (Na, K, Cl, Ca, Mg), glukose, kulturer, LFT (inkludert ammoniakk), CBC

• Medikament skjermen: Urin toksisitet skjermen

• CT eller MR av hjernen med kontrast

• Hvis ingen grunn ennå ikke funnet, EEG, LP og CSF studier/kulturer

Pathophysiology

Se Tabell I., Tegn og Symptomer Relatert til Etiologien av Mental Status Endre

Tabell I. n

Spesielle hensyn for pleie-og allierte helsepersonell.

N/A

Hva er Bevis?

Casaletto, J. «Er salt, vitaminer, eller endocrinopathy forårsaker dette encefalopati? En gjennomgang av endokrine og metabolske årsaker til endret nivå av bevissthet». Emerg Med Clin North Am. vol. 28. 2010. s. 633-62.

Cooke, JL, Barsan, WG, Adams, JG. «Endret mental status og koma»., Akutt Medisin. 2008. s. 985-92.

Ely, W. «Delirium som en prediktor for dødelighet i mekanisk ventilerte pasienten i den intensive care unit». JAMA. vol. 291. 2004. s. 1753-62.

Koita, J, Riggio, S. «mental status examination i beredskap praksis». Emerg Med Clin North Am. vol. 28. 2010. s. 439-51.

Lanken, S. intensivavdelingen Manuell. 2001. s. 390-4.

Unge, J. «Psykiatriske vurderinger hos pasienter med redusert nivå av bevissthet». Emerg Med Clin North Am. vol. 28. 2010. s. 595-609.