Behandling av tilbakevendende meningeomer
Meningeomer som gjentar seg, kan garanterer reoperation og/eller stråling. Tilbakevendende meningeomer kan føre til nevrologiske underskudd og truer overlevelsen av direkte komprimering av veltalende vev eller ved å øke intrakraniale trykket. Et forstørre svulst, selv om asymptomatiske, bør behandles med mindre anatomiske hensyn, alvorlige medisinske problemer, eller begrenset forventet levetid til hinder for det., Beslutningen om å reoperate må veie den naturlige historien om tilbakevendende svulst, dens sannsynlighet for å forårsake nevrologiske skader eller død i pasientens forventede levetid, den tekniske gjennomførbarheten for å oppnå en radikal reseksjon, pasientens medisinske tilstand, og den potensielle effekten av alternative behandlinger.
mønster for regelmessighet vil påvirke valg av behandling. Gjentakelse er nesten alltid lokale, selv om spredning av svulsten i ulike retninger fra det opprinnelige området, og selv multifokal tilbakefall kan forekomme (Fig. 19.2)., Regionale multifokal svulst innskudd følge av spredningen av kreftceller gjennom og under dura (Fig. 19.3) (DeVries & Wakhloo 1994). I en patologisk undersøkelse av dural haler tydelig radiologically, 15/47 dural haler tydelig på MR inneholdt infiltrere tumor celler (Uematsu et al 2005). Regionale tilbakefall ble funnet i 16% (7/45) av tilfellene i en serie av tilbakevendende meningeomer, det var assosiert med yngre alder, atypisk og ondartet histologies, og en tendens til å gjenta seg flere ganger (Phillipon & Cornu 1991)., Denne type gjentakelse krever mer omfattende kirurgisk eksponering på reoperation og vanligvis mandater postoperativ strålebehandling.
Regelmessig svulster kan recapitulate mønster av vekst av den opprinnelige svulsten, eller de kan oppføre seg annerledes. Når tilbakevendende svulst ligner den første en, kirurgisk hensyn til reoperation vil være lik de av den opprinnelige operasjonen. Mange kirurger har funnet ut at svulster tilbakevendende etter kirurgi, stråling, eller begge er vanskeligere å resect og at reoperation innebærer en økt risiko for komplikasjoner (Sekhar et al 1996)., Hvis tilbakevendende svulsten er forskjellig fra den opprinnelige, forskjellige kirurgiske tilnærming kan være nødvendig:
1
En convexity meningioma som først var intradural kan vokse extradurally, utvide i dumbbell mote gjennom en trephination, og fjerne hodebunnen (Fig. 19.4); eksisjon av en slik svulst kan nødvendiggjøre en større hodebunnen klaff, stykkevis fjerning av bein og vev overføring for nedleggelse.
2
En falx meningioma kan vokse contralaterally og krever en bilateral eksponering.,
3
En parasagittal meningioma kan helt okkludere en tidligere patent overlegen sagittal sinus, slik at eksisjon av sinus og fullstendig fjerning av svulsten er mulig.
4
En globoid clinoidal meningioma kan oppstå som et eget plakk svulst som strekker seg gjennom den optiske canal eller invaderende cavernous sinus, slik at en mer omfattende reseksjon av skallebasis er nødvendig (Fig. 19.5).
Dersom kirurgi ikke er mulig, eller hvis svulsten fortsatt etter reoperation, stråling skal være gitt, spesielt hvis meningioma er histology er atypisk eller ondartet., Sannsynligheten for en annen tilbakefall etter reoperation alene er 42% ved 5 år, og 56% etter 10 år. De mener gjentakelse-gratis intervallet er kortere etter hvert kirurgi: 6 år, 3 år og 10 måneder, 3 år og 1 år og 7 måneder etter den første, andre, tredje og fjerde virksomhet, henholdsvis (Mirimanoff et al 1985; Phillipon & Cornu 1991) I en serie av sphenoid vingen meningeomer, postoperativ strålebehandling ble levert til residua 31. svulster postoperativt og 11 tilbakevendende svulster. Ingen svulst dukket opp igjen i løpet av 4 års oppfølging., I en sammenlignbar gruppe av pasienter som ikke fikk stråling, 16/38 pasienter med delvis avkappede svulster og 5/6 med tilbakevendende svulster hadde gjenvekst (Peele et al 1997).
Hvis en tilbakevendende godartet svulst er små (<10 cm3 i volum), diskret, og vanskelig å resect, stereotactic radiosurgery er et utmerket alternativ til mikrokirurgi og fraksjonert strålebehandling (Fig. 19.6) (Muthukumar et al 1998; Chang & Adler 1997; Shafron et al 1999; Colombo et al 2009)., Stereotactic radiosurgery av cavernous sinus meningeomer igjen etter radikal kirurgi har gitt en 100% kontroll pris på en median oppfølging av 2 år (range 6-54 måneder): 19/34 (56%) svulster regressed; 24% av pasientene hadde nevrologiske forbedring; 70% var uendret, og to pasienter (6%) utviklet permanent nye nevrologiske skader (Statsdumaen et al 1993). En senere rapport fra samme institusjon vist en 93.1% kontroll pris for typiske meningeomer på både 5 – og 10-års oppfølging., Og for 83 pasienter som gjennomgikk radiosurgery som eneste behandling modalitet, 5-års kontroll prisen var 96.9% (Lee et al 2002). Lik behandling av 41 tentorial meningeomer, hvorav 44% var tilbakevendende etter 1-4 virksomhet, produsert en tumor kontroll pris på 98% ved en gjennomsnittlig oppfølging på 3 år. Nitten pasienter forbedret klinisk, 20 forble stabile, og to forverret seg, en fra tumor vekst og en fra stråling skader (Muthukumar et al 1998)., Mer nylig, iscenesatt eller fraksjonerte stereotactic radiosurgery har blitt brukt til å behandle tilbakevendende meningeomer av større størrelse eller større nærhet til radiosensitive normale strukturer enn tidligere antatt safe (Pendl et al 2000; Adler et al 2008).
Hvis svulsten er stor, synes mer ondartet, og vokser diffust, fraksjonert strålebehandling, som tillater behandling av enda større volumer, er hensiktsmessig (Carella et al 1982; Barbaro et al 1987; Goldsmith et al 1992; Milosevic et al 1996)., I et delsett av en rekke pasienter med gjenværende godartet meningeomer hvis behandlinger var basert på CT eller MR imaging, en aktuarmessig progresjon-fri overlevelse på 98% på 5 år ble oppnådd (Goldsmith et al 1992). I de fleste tilfeller, atypisk eller ondartede svulster som er igjen etter reoperation bør også være bestrålt (Klem, et al 2000; Modha et al 2005). Avhengig av størrelsen på feltet og dose av den opprinnelige bestråling og de mellomliggende intervall, reirradiation kan være mulig (Fig. 19.7) (Milker-Zabel 2009).,
Medisinske behandlinger anses for tilbakevendende meningeomer inkluderer hormonell terapi, kjemoterapi og immunterapi (Sioka & Kyritsis 2009). Påvisning av reseptorer for progesteron, østrogen, og somatostatin på meningioma prøver eller celler i kultur har bedt om studier av medisinsk endring av receptor aktivitet.,
Mellom to tredjedeler og tre fjerdedeler av alle meningeomer har progesteron-reseptorer; farging for progesteron-reseptorer er mye mer vanlig i typisk enn i atypisk eller anaplastic typer og er dermed prognostically gunstig (Pravdenkova et al 2006; Roser 2004; Huisman et al 1991). Likevel, antiprogesterone agent, mifepristone (RU486, 200 mg/dag) har vist bare begrenset antitumor aktivitet (8/28 (29%) pasienter med partiell respons) (Grunberg et al 2006)., Den antiestrogen, tamoxifen, produsert en tilsvarende dempet respons i en høyere andel pasienter (90%, 9/10) til tross for lavere andel av svulster (19%) med østrogen reseptorer (Huisman et al 1991; Goodwin et al 1993). Den potensielle nytten av somatostatin, foreslått av funn av sine reseptorer på de fleste meningeomer, ble støttet av en tumor kontroll pris på 44% etter 6 måneders behandling (Chamberlain et al 2007).
Kjemoterapi har vist seg å være av liten verdi for tilbakevendende meningeomer. Første oppmuntrende rapporter om aktivitet av hydroxyurea (15-20 mg/kg per dag p.o.,) mot tilbakevendende, ikke-resectable meningeomer (kumulativ rate av delvis respons eller stabilitet av 78% (26/32 pasienter i to studier; Mason et al 2002; Newton et al 2004; Newton 2007) bedt om Fase II studier som ikke klarte å bekrefte betydelig effekt (19/54 eller 35% delvis respons eller, mer vanlig, stabilitet; Fuentes et al 2004; Loven et al 2004; Weston et al 2006). Et delsett av fire atypiske eller ondartet meningeomer viste ingen reaksjon., På samme måte, Fase II studier av enten temozolomide (n = 16) eller irinotecan (n = 16) har ikke klart å påvise signifikante anti-tumor aktivitet for enten agent (Gupta et al 2007; Rockhill et al 2007). Telomerase aktivitet er mye mer vanlig i anaplastic enn i typiske meningeomer, selv innenfor en gruppe av typiske meningeomer, det korrelerer med en dårlig prognose (Langford et al 1997). Telomerase-hemmere kan være en fornuftig strategi.
Immunterapi har sett litt testing., Behandling av totalt 18 inoperabel eller tilbakevendende meningeomer, noen som var ondartet, med interferon-α-2b ble etterfulgt av sykdom stabilitet (for opp til 8 år) i 14/18 sum pasienter fra to studier (Kaba et al 1997; Muhr et al 2001). Gitt skuffende resultater med hormonelle og kjemoterapeutiske strategier, slik immunotherapeutic agenter bør utredes videre (Sioka & Kyritsis 2009).