PMC (Norsk)

Kronisk smerte er den mest hyppige langsiktige komplikasjoner av behandling inguinal brokk. Det kan begrense pasientens daglige aktiviteter for flere år postoperativt. Utbruddet av post-brokk reparasjon smerte skjer vanligvis umiddelbart etter operasjonen , og prediktive faktorer omfatter reparasjon av tilbakevendende brokk, preoperativ smerter, alvorlige tidlig postoperative smerter, yngre alder, psykologisk sårbarhet eller psykiatrisk lidelse, og sykelønn ., Det er to dominerende typer av post-brokk reparasjon smerte: nociceptive smerte, hovedsakelig på grunn av betennelse, og nevropatisk smerte som skyldes nerveskade. Den vanligste typen av postoperativ smerte er nociceptive smerte presentere med ømhet langs inguinal ligament og stråling til låret. Nociceptive smerte etter brokk reparasjon, ofte karakterisert som anbud, gnager, eller bankende, er hovedsakelig på grunn av skade på vev av suturer eller mesh fiksering enheter. Den foreslåtte underliggende pathomechanism er kronisk betennelse som følge av skade vevet ., Nevropatisk smerte er vanligvis et resultat av kirurgisk skade på en bestemt nerve(s) som ilioinguinal, iliohypogastric, genital gren av genitofemoral eller delvis femoral kutan nerve. Nerveskade kan være forårsaket av delvis eller fullstendig nerve snitting, entrapment av suturer og mesh fiksering enheter, eller utilsiktede skader (f.eks., contusion, electrocautery), senere forårsaker irritasjon og komprimering av utenlandsk materiale og arrvev., Nevropatisk smerte er preget av en forbigående elektrisk stikkende eller brennende smerte som oppstår enten spontant eller etter provokasjon test. Behandlinger inkluderer medisinsk behandling, injeksjon av lokalanestetika med eller uten steroider, cryotherapy, og atferdsterapi . Kjemiske neurolysis eller kirurgisk revisjon med radikale neurectomy kan være nødvendige for enkelte pasienter .

følgende selve saken illustrerer en potensiell felle av ultralyd-veiledet nerve blokker for diagnose og behandling av neuralgiske smerter etter laparoskopisk inguinal brokk reparasjon., En 44 år gammel kvinne ble henvist til vår smerte klinikk for behandling av vedvarende høyre inguinal området smerter etter laparoskopisk høyre herniorrhaphy utført 5 dager tidligere. Hun ble diagnostisert med høyre inguinal brokk og kronisk kolecystitt. Hun hadde gjennomgått laparoskopisk høyre herniorrhaphy med plassering av inngrep ved autosuture og cholecystectomy på våre generell kirurgi avdeling.

Umiddelbart etter prosedyren, pasienten opplevd alvorlige høyre inguinal smerter som stråler til den mediale og laterale området av hennes høyre lår., Smertene ble verre av å gå, ben å øke, og økte i intensitet over tid. Mistenker at neuralgia var sekundær til ilioinguinal nerve entrapment av autoclip eller mesh, pasienten gjennomgikk kirurgisk leting inkludert laparoskopiske inngrep flytte og autoclip fjerning 2 dager etter den opprinnelige operasjonen. Etter å ha fjernet autoclips, pasienten opplevde liten forbedring i sin mediale lår smerte, men fortsatt klaget over smerter i hennes lateral låret som forårsaket en alvorlig begrensning av pasientens daglige aktiviteter., Symptomatisk behandling med oral medisin, inkludert trileptal 300 mg, og pregabalin 300 mg, ble gitt daglig. Som disse konservative medisiner som ikke var effektive, pasienten ble henvist til vår klinikk.

Basert på smerte distribusjon, pasienten hadde ultralyd-veiledet lokal bedøvelse (lidokain) injeksjoner i ilioinguinal nerve og lateral femoral kutan nerver to ganger. Smerten svarte til regionale nerve blokker umiddelbart etter første injeksjon, selv om ingen fullstendig oppløsning av smerte ble oppnådd., Etter andre kvartal, hun hadde en signifikant (>50%) reduksjon i hennes smerte og var i stand til å ambulate.

Ultralyd-veiledet nerve blokk har blitt undersøkt og brukt i menneskelig anestesi i løpet av de siste 15 årene., Sammenlignet med andre imaging teknikker, ultralyd har noen avgjørende fordeler som fullstendig eliminering av stråling, direkte visualisering av nerver og tilstøtende anatomiske strukturer (blodkar, muskler, bein og sener), direkte visualisering av spredningen av lokal bedøvelse under injeksjon, med mulighet for å flytte nålen i tilfeller av maldistribution, unngåelse av intraneural eller intravaskulær injeksjoner og reduksjon av lokal bedøvelse doser ., Derfor er nøyaktig plassert lokal bedøvelse kan ha raskere innsettende, mer forutsigbar varighet og generell forbedring av blokk kvalitet. For ilioinguinal og iliohypogastric nerve blokk, pasienten er plassert i en liggende stilling, og anterior superior fossa ryggraden (ASIS) og inguinal ligament er identifisert som overflaten landemerker. En lineær probe av høy frekvens (6-13 MHz) er orientert vinkelrett på inguinal ligament og er først plassert slik at den laterale aspekt av sonden ligger på toppen av iliac crest, bare posterior til ASIS., Ilioinguinal og iliohypogastric nerver er søkt i fascial fly mellom de indre skrå og tverrgående abdominus muskel. Den ilioinguinal nerve er vanligvis funnet i nærheten av iliac crest, og iliohypogastric nerve ligger mediale til det (Fig. 1A). Peritoneal fascia og peritoneal cavity ligger dypt til tverrgående abdominus muskel, og peristaltic bevegelser i tarmen kan bli oppdaget. Nålen er avansert til fascial fly mellom de indre skrå og transversus magemusklene og er plassert i tilknytning til ilioinguinal og iliohypogastric nerver., Fem ml av lokal bedøvelse med eller uten steroider er infiltrert i split fascial flyet. For laterale femoral kutan nerve blokk, ASIS er identifisert via høy frekvens probe som en hyperechoic struktur med posterior akustisk skygge. Den laterale slutten av lineær sonden er plassert på de ASIS og den mediale slutten vinklet litt i en kaudal retning slik at svingeren er parallell med inguinal ligament. Svingeren er forsiktig beveget seg i en median-kaudal retning når operatøren søker etter echo signatur av den laterale femoral kutan nerve (Fig. 1B)., Små genital grener av genitofemoral nerve inn inguinal kanal på dypt inguinal ring og kjøre i tilknytning til den eksterne spermatic fartøy i mannlig eller runde leddbånd i kvinner. Pasienter klager over symptomer forenlig med skade til denne nerve er svært sjeldne . Derfor, infiltrasjon av lokalanestetika eller neurectomy av denne nerven er ikke fremmet som en standard prosedyre.

I konklusjonen, ultralyd-veiledet blokker av grensen nerver og lateral femoral kutan nerve kan være nyttig for å bistå i diagnostisering og behandling av post-brokk reparasjon smerte. Ultralyd har smerter leger en lett tilgjengelig imaging modalitet med å utføre disse tiltak på en sikker og nøyaktig måte.