3. Diskusjon
Subkutant emfysem kan være sekundære til en pneumothorax eller en komplikasjon til brystet rør innsetting. Omtrent én av fem rør thoracostomies for pneumothorax resultater i subkutant emfysem i henhold til to retrospektive studier med Ball et al. og Jones et al. . Kirurgisk emfysem kompliserende brystet rør innsettinger for pneumothoraces er mer vanlig sett i traumer, store og bilaterale pneumothoraces, bronchopleural fistulae og mekanisk ventilasjon., Flere unødvendige årsaker som dårlig rør plassering, rør blokkering, side port migrasjon og større antall av brystet rørene har vært knyttet til dette fenomenet .
Air stammer fra lungene kan forårsake subkutant emfysem ved to mekanismer. For det første, når parietal pleura er gjennomboret, luft fra en pneumothorax kan gå direkte inn i brystveggen og subkutant vev ., For det andre, Macklin avgrenset en alternativ rute i 1939, der alveoler brudd på sine baser kan introdusere luft inn i perivascular adventitia og dette har en tendens til å dissekere proximally innenfor bronchovascular hylsen mot mediastinum . Fordi det er en kontinuitet av visceral mellomrom mellom bløtvev lommer på halsen, mediastinum og retroperitoneum, avvikende luft fra alveolar ruptur kan dekomprimere fra mediastinum for disse regionene eller passere overfladisk til endothoracic fascia i subkutant vev ., Subkutan luft fra halsen kan spre seg til ansikt, og øyelokket forårsaker palpebral nedleggelse. Noen ganger mediastinum pleura kan sprekke og forårsake pneumothorax . Det antas at denne mekanismen kan være ansvarlig for spontan pneumothorax snarere enn ruptur av subpleural blebs i de fleste tilfeller .
Den primære sikte på behandling av alvorlig subkutant emfysem er å dekomprimere thorax innløp og halsen til å opprettholde frie luftveier, derfor beredskap tracheostomy har ofte blitt anbefalt . Det har vært ulike andre vellykkede metoder beskrevet i litteraturen. Cerfolio et al., anmeldt praksis for å øke suge på en in situ fungerer brystet rør på høy sugeeffekt (opp til -40 cm H2O) . Dette vil avlaste SE i to tredjedel av tilfellene, og hvis den kirurgiske emfysem er fortsatt progressiv med resulterende palpebral nedleggelse deretter en andre brystet tube kan være satt inn. Både supraclavicular og infraclavicular liten huden snitt (ca 2 cm, midclavicular linje, halvveis mellom nippel og krageben) som fungerer som «blåse hull» for gjentatt manuell decompressive massasje av subkutan air har blitt rapportert . Byun et al., har brukt vacuum assisted closure (VAC) terapi til disse «blåse hull» med kontinuerlig sug på -150 mmHg for ventilator assosiert massive subkutant emfysem . En rekke store-bar semirigid tubings inkludert Jackson-Pratt avløp, regelmessige bryst avløp til mindre luminal diameter angiocatheters, kanyle med side hull og penrose-type avløp plassert subkutant, med eller uten hjelp av manuell decompressive massasje har blitt beskrevet .
Johnson et al. og Ahmed et al., nylig gjennomgått de ulike metodene som er beskrevet i litteraturen – for det meste små, retrospektive studier og case-rapporter – å skissere fordeler og ulemper med hver teknikk. Gjentatt manuell dekompresjon via «blåse hull» snitt kan være tungvint, mens VAC behandling vil utgjøre potensielle kosmetiske feil . Små-bar katetre kan være utsatt for blokkering og ta lengre tid å løse. Ahmed et al. hadde kombinert disse teknikker ved hjelp av en 12 Fr. subkutan infraclavicular avløp på kontinuerlig høy sug på -150 mmHg ved hjelp av manuell decompressive massasje .,
I det tilfelle som er presentert her, en stor bar subkutan avløp ble plassert i fremre axillaris linje, snarere enn infraclavicular, på grunn av hensynet til cosmesis og tilstedeværelse av kvinnelige bryst vev anteriorly. I tillegg er det maksimale området av subkutan crepitus lå sidelengs og fravær av mediastinum luft på x-ray tyder mekanismen var mer sannsynlig fra direkte infiltrasjon av luft inn i subkutant vev via en revet parietal pleura. Derfor, avløp plassert i denne posisjonen ble ansett som mest hensiktsmessig., Den eksisterende separasjon av vev fly av subkutant emfysem gjorde også den enkel innsetting av avløp.