Nonvalvular atrieflimmer (NVAF) er den hyppigst forekommende arytmi i Spania. Forekomsten er nært knyttet til alder, med prevalens nær 25% hos pasienter eldre enn 80 år.1 Blant de mange prosesser som er knyttet til NVAF, cerebrovaskulær av cardioembolic opprinnelsen er sannsynligvis den mest alvorlige komplikasjoner som fører til at den høye graden av uførhet og dødelighet.,2 Annet problem forbundet med atrieflimmer er behov for oral antikoagulasjonsbehandling (OAC) terapi for å hindre cardioembolic hendelser. Dette behovet øker med høy alder som risikoen for en hendelse er enda større.1 Videre, risikoen for komplikasjoner forbundet med antikoagulasjon terapi, spesielt av blødning, øker også i disse pasientene.3 Tiden, perkutan venstre atrial vedheng (LAA) okklusjon er et alternativ for pasienter med NVAF og kontraindikasjoner til OAC behandling.,4,5
ORAL ANTIKOAGULASJONSBEHANDLING TERAPI: EFFEKT OG BEGRENSNINGER
Antikoagulasjon behandling med vitamin K-antagonister er ansett som den standard behandling for NVAF. Rektor problemer med disse stoffene er økt blødningsrisiko, behov for regelmessige kontroller ups, samhandling med mat eller andre rusmidler, og ustabilitet av narkotika handling i noen tilfeller. Det er anslått at mellom 30% og 50% av pasientene indikert for OAC ikke motta dem.6 Med innføring av nye antikoagulantia som dabigatran,7 apixaban,8 og rivaroxaban,9 forvaltning av disse pasientene kan endres., Uansett hva tilfellet kan være, og til tross for deres mer stabil og sikrere handling profil, blødningsrisiko, med en årlig rate på mellom 2.1% og 3,6%, fortsetter å være den viktigste akilleshælen til disse nye agenter (Tabell). Faktisk, nyere registre tyder på at forekomsten av cardioembolic hendelser og blødning sekundært til dabigatran kan være lik de av warfarin.10 til Tross for innføring av nye antikoagulerende midler, andel av pasienter indikert for OAC, men ikke får behandling er rundt 40%.,11 Møtt med dårlig tilslutning til terapi og vedvarende risiko for blødning, behovet for alternativer til antikoagulasjon terapi har blitt en prioritet for disse pasientene.
VENSTRE ATRIAL VEDHENG: FUNKSJON ANATOMI, OG INDIKASJONER FOR OKKLUSJON
Den LAA er et embryologisk att, og dens viktigste funksjon er å kontrollere blod volum. Det ligger svært nær den venstre circumflex-aksent arterien, som grenser til øvre nivå med øvre venstre lungevene og på lavere nivå med mitralklaffen., LAA morfologi er svært heterogene fra en pasient til en annen, og det er ofte mer enn en lapp. I sinus rytme, den LAA er en kontraktile struktur som tømmer sitt innhold ved hvert hjerteslag. I atrieflimmer, den LAA mister sin kontraktile kapasitet og utvider, som fører til en demping av blodstrøm, med påfølgende økt risiko for trombose. I patologi studier av pasienter med NVAF, 91% av tromber i venstre atrium er funnet i den LAA., Dette har ført til troen på at perkutan LAA okklusjon kan være en effektiv strategi for å hindre cardioembolic risiko hos pasienter med NVAF.
Perkutan LAA okklusjon er fortsatt i den innledende fasen, og noen år fortsatt må gå før vi kan få en mer pålitelig syn på sin rolle i pasienter med NVAF. Selv om, i fremtiden, kan det utgjøre et reelt alternativ for pasienter med ingen kontraindikasjoner for OAC, for tiden sin bruk bør reserveres til pasienter med kontraindikasjoner til antikoagulasjon terapi, som anbefalt i Europeiske retningslinjer (IIb indikasjon).,5 faktisk, de fleste prosedyrer hos pasienter som får antikoagulasjonsbehandling terapi er referert til enten ved nevrologi service etter en episode av intrakraniell blødning, eller ved gastroenterology følgende observasjon av tilbakevendende fordøyelsesenzymer blødning med ingen treatable årsak. Mangelen på gode alternativer til OAC for å hindre cardioembolic risiko, som er generelt høye som disse er vanligvis eldre pasienter med flere patologi, gjøre LAA okklusjon et svært attraktivt alternativ for disse pasientene., Labilt internasjonal normalisert ratio eller utseendet av en cardioembolic arrangement til tross for OAC behandling og tilstrekkelig internasjonal normalisert ratio er andre kontekster som perkutan LAA okklusjon kan begrunnes. I alle fall, tverrfaglig, individualisert avgjørelser er nødvendig for å vurdere både cardioembolic og blødningsrisiko og andre viktige faktorer som effekten av behandlingen, økt sårbarhet overfor pasienten, eller tilslutning til behandling, spesielt med OAC.
PERKUTAN VENSTRE ATRIAL VEDHENG OKKLUSJON ENHETER
Den PLAATO™ – enheten var den første perkutan LAA occluder (Fig. 1)., Til tross for god foreløpige resultater i form av effekt og sikkerhet, utvikling programmet ble suspendert, og enheten forsvant fra markedet.
i Dag, må de to enhetene som er mest brukt over hele verden er Vekteren™ – systemet (Boston Scientific; Boston, Massachusetts, de Forente Stater) og Amplatzer™ Hjerte-Plugg (ACP) (St. Jude Medical; Minneapolis, Minnesota, Usa) (Fig. 1). Som PLAATO™ – systemet, begge er implantert via transseptal veien ved hjelp av femoral vein-tilgang., Både proteser er svært fleksibel og har et system til å stabilisere vi anbefaler ledetråder som anker til LAA veggen og dermed unngå embolisering. Den viktigste forskjellen mellom de to enhetene, men er i sin form. Vekteren™ – systemet er det på 10 mm fra LAA ostium, og derfor dekker ikke det, ACP inneholder en lapp som er implantert 10-15 mm fra ostium og en plate som helt dekker den LAA ostium (Fig. 2). En andre generasjon ACP kalt Amplatzer™ Amulett™ har nylig dukket opp på markedet. Amuletten™ – enhet (Fig., 1) er også lobe-formet og har en plate som ACP, men har endringer som legger til rette for enheten forberedelse og implantasjon og, på samme tid, minimere risikoen for embolisering og trombose.
– >
Posisjon av Vekteren™ og Amplatzer™ Hjerte Koble enheter etter implantasjon i venstre atrial vedheng., Watchman™ – enhet implantert på 10 mm fra ostium av venstre atrial vedheng (til venstre) og Amplatzer™ Hjerte-Koble enheten med lapp implantert på 10 mm fra ostium og platen dekker inngangen til venstre atrial vedheng (høyre).
en Rekke registre attest til effekt og sikkerhet av Watchman™ – systemet og ACP, men begge krever en ikke-ubetydelig implantasjon læringskurve., Beskyttelse AF-studien,12 bare randomisert studie for å sammenligne warfarin med LAA okklusjon (Vekteren™) hos pasienter med NVAF, viste at LAA okklusjon er ikke mindre vellykket enn warfarin om det primære målet (kombinert cerebrovaskulær, systemisk emboli, og kretsløpssystem eller uforklarlig død), men viste en bekymringsfull pris av periprocedural hendelser, med 4.4% forekomsten av alvorlig perikardial effusjon., Denne første problemet var knyttet til operatøren læringskurve: med operatør erfaring, komplikasjoner falt og prosentandel implantations vesentlig forbedret. For tiden (for begge enhetene) mer enn 95% av implantations er vanligvis vellykket og alvorlig perikardial effusjon pris er
TEKNISKE HENSYN
Den perkutan LAA okklusjon teknikken krever et team med erfaring i medfødte/strukturelle sykdom., Selv om noen grupper bruker bare intracardiac ekkokardiografi, eller selv angiografiske kontroll, for å veilede prosedyre og unngå pasienten intubasjon, de fleste sentre bruk transesophageal ekkokardiografi (TEE) under generell anestesi. Strukturelt, LAA har veldig fine vegger og et heterogent morfologi som kan skjule microthromboses fra TEE. Operatør erfaring er viktig for å minimere manipulasjon i den LAA og dermed redusere risikoen for perforasjon og periprocedural emboli., To av de viktigste faktorene som minimerer manipulasjon i den LAA er følgende: a) en lav posterior transseptal punktering som legger til rette for en frontal tilnærming til LAA, og b) en detaljert studie av den LAA, om mulig med TEE og angiografi, for å etablere den LAA morfologi og få nøyaktige tiltak som forenkle valg av occluder størrelse. Det anbefales at målingene tas på normal blod volum fordi LAA størrelsen kan variere som en funksjon av pasientens nivå av fuktighet., Under prosedyren, pasienter som har en tendens til å bli dehydrert, og det er derfor det anbefales at venstre atrium trykket være bestemt og væske gis for å opprettholde >10 mmHg press før du tar målingene.
Dette er en relativt ny prosedyre og, selv om TEE er bildebehandling standard, og er det ideelle bildemodus er fortsatt ukjent. Den LAA morfologi er oval i 80% av pasientene, så diameter vanligvis varierer på grunn av den korte og lange akser. Denne forskjellen kan gå ubemerket hen med 2-dimensjonale imaging teknikker., Som i prosedyrer som perkutan aortaklaffen erstatning, 3-dimensjonal TEE eller ved ct kan gi romlig informasjon som kan hjelpe deg med å optimalisere implantasjon strategi og størrelse enhet utvalget.
betydningen av periprosthetic lekkasjer under oppfølging er fortsatt usikkert. Et BESKYTTE AF studie subanalysis fant ingen sammenheng mellom lekkasjer og utseendet av kliniske hendelser., I kontrast, i studier av coronary kardial kirurgi utfall, ufullstendig LAA eksisjon hos pasienter som hadde kirurgisk forebyggende LAA okklusjon har vært assosiert med en høyere forekomst av cardioembolic hendelser. Som vi venter på nye studier for å bli tilgjengelig som kan eller kan ikke bekrefte dette forholdet, bør vi prøve å hindre periprosthetic lekkasjer. Derfor, det anbefales at enheten bør være noe større enn TEE og angiografiske tiltak skulle tilsi, da dette gjør det mulig å redusere frekvensen av gjenværende lekkasjer uten å øke risikoen for LAA veggen ruptur.,13
Postprocedural antithrombotic anbefalinger er en annen kontroversiell. I BESKYTTE AF-studien, OAC ble gitt for 45 dager postimplantation og suspendert hvis TEE viste tilstrekkelig LAA okklusjon.12 Nylig, ASAP studien viste at 45 dager OAC behandling kan erstatte dual platehemmende behandling (100mg/dag acetylsalisylsyre og 75 mg/dag klopidogrel).14 for Tiden, de fleste sentre anbefaler dual antiplatelets for 1 til 3 måneder og ubestemt platehemmende monoterapi., Enheten blodpropp er en sjelden komplikasjon, men har blitt beskrevet i både Vekteren™ og ACP-enheter. Selv om denne komplikasjonen er løst av 2 uker av antikoagulasjon terapi hos de fleste pasienter, mulig risiko for emboli på grunn av tromben migrasjon gjør den til en av de mest fryktede komplikasjoner., I den eneste spanske-serien rapportert, et alarmerende tempo av enheten trombose ble observert i 14% av pasientene, i motsetning til den 15 Denne forskjellen i andelen av trombose kan være på grunn av en forskjell i sensitivitet for deteksjon: i den spanske-registeret, T-følge-opp-protokollen ble mye lenger (24 h og 1, 3, 6 og 12 måneder) enn i de fleste av sentrene har studert, hvor TEE ble brukt for 3 til 6 måneder.,15 tanke på at de fleste tilfeller av blodpropp skjedde ved =3 måneder, og alle ble løst ved å administrere sodium heparin eller enoksaparin for 2 uker, avgjør muligheten for 3 måneder av antikoagulasjon terapi eller mer omfattende oppfølging kan være en fremtidig mulighet, når den sanne insidensen av enheten trombose har blitt avklart. I alle fall, tverrfaglig, individualisert vurdering er nødvendig hos pasienter av denne typen, som noen ganger presentere en så høy blødningsrisiko at selv korte perioder av antikoagulasjon terapi kan være kontraindisert.,
KONKLUSJONER OG UTSIKTENE FOR FREMTIDEN
Selv om NVAF er allerede en av de vanligste sykdommer i vårt samfunn, dens utbredelse er kommer til å øke i de kommende årene som følge av den progressive aldring av befolkningen. For ulike grunner, mellom 30% og 50% av pasientene indikert for OAC er ikke å ta dem. I dag, LAA okklusjon utgjør et alternativ for pasienter med NVAF og kontraindikasjoner for antikoagulasjon terapi., LAA okklusjon er en effektiv og sikker prosedyre, men det krever et team med erfaring i strukturelle intervensjonsradiologi kardiologi og er forbundet med en betydelig læringseffekt for operatøren.
I fremtiden, LAA okklusjon kunne være et alternativ til OAC behandling for alle pasienter med NVAF. Selv om beskyttelse AF studier har allerede vist at effekten av LAA okklusjon er ikke mindre enn at antikoagulasjon terapi, den første læringskurve har en høy periprocedural komplikasjoner., To nye randomiserte studier—SEIRE, og ACP—vil spesielt sammenligne LAA okklusjon med OAC behandling hos pasienter med NVAF når den første prosedyren læringskurven har blitt overvunnet. Den GJELDENDE studie sammenligner Vekteren™ – enhet med warfarin, og ACP sammenligner ACP-enheten med warfarin og dabigatran. Dersom resultatene fra begge studiene viser at LAA okklusjon er ikke mindre vellykket enn antikoagulasjon terapi hos pasienter med NVAF, bruk av prosedyren kan utvides og det kan bli et alternativ til antikoagulasjon terapi for pasienter med en lavere risikoprofil.,
INTERESSEKONFLIKTER
Xavier Freixa er proctor av St. Jude Medical.