Oppsummering
- Omtrent tre av fire fostre med Down syndrom har økt nuchal gjennomskinnelighet (NT), som er en større enn vanlig oppbygging av væske på baksiden av halsen.,
- ultralyd måling av NT mellom 11 og 14 ukers svangerskap, i kombinasjon med mors alder, og nivåene av placental biokjemiske markører i hennes blod, kan brukes til å finne ut omtrent 84% av fostre med Down syndrom.
- nøyaktigheten av NT-måling er påvirket av fosterets posisjon, måling teknikk, type risiko-beregning programvare som brukes, og sonographer erfaring og teknisk kompetanse.
- En streng standardisering og qualityassurance system for NT-måling er nødvendig før en eventuell test ved hjelp av NT ultralyd tilbys universelt., Kostnaden for å etablere et slikt program er ukjent.
– Teknologi
Den menneskelige embryo mottar 22 autosomale kromosomer og en sex-kromosom (X eller Y) fra hver av foreldrene. Noen ganger at fosteret får tre kopier av kromosom i stedet for to (en tilstand som kalles trisomi). Den vanligste av disse forholdene er trisomi 21, også kjent som Down syndrom, som påvirker en i 700 babyer.,1,2 Selv om alvorlighetsgraden av problemene varierer mellom individer, Down syndrom er vanligvis forbundet med bestemte ansiktstrekk, kognitiv funksjonshemming, hjerte feil, fordøyelsessystemet og muskel-forandringer, nedsatt syn og hørsel, og skjoldbrusk problemer.1,2
i Løpet av første trimester av svangerskapet (0 til 14 uker), en liten mengde væske (ødem) samler inn under huden på baksiden av fosterets hals (nuchal område) til det er slutt drenert vekk av forfall lymfesystemet.,3-7 Dette ødem, som er synlig på en ultralyd skanning som en gjennomsiktig plass bak fosterets halsen til 14 ukers svangerskap, kalles nuchal gjennomskinnelighet (NT) (Figur 1). Omtrent 75% av fostre med Down syndrom har en større enn vanlig NT, som gjør mange fostre med andre former for trisomi.8
NT har vært brukt siden 1990-tallet for å bistå med identifisering av fostre med Down syndrom.3,4 Det er målt ved hjelp av ultralyd mellom 11 uker og 13 uker og 6 dager av svangerskapet, når fosteret er mellom 45 mm og 84 mm lang fra kronen til rest (sittehøyde).,8,9 Normal NT tykkelse generelt varierer fra 1,2 mm 1,9 mm (på kronen til rest-lengder på 45 mm og 84 mm henholdsvis).6 NT tykkelse er vanligvis brukt som en del av «kombinert test», som inkluderer målinger av placental biokjemiske markører, gratis beta-human chorionic gonadotropin (hCG), og graviditet associated plasma protein-ET (PAPP-A) i morens blod.,6,9-11 Denne screening-testen kan brukes til å oppdage 84% (95% konfidensintervall, 80% til 87%) av fostre med Down syndrom i en fast falskt positiv rate på 5% (5 i 100 friske babyer vil være feilaktig klassifisert som å ha Down syndrom).1,3,4,12,13 kombinert test bare identifiserer enkeltpersoner på et høyere risiko for å ha et foster med Down syndrom (eller trisomi 13 eller 18). Videre diagnostisk testing er nødvendig for å bekrefte screening test resultat.,14
12 ukers foster med normal NT
Trisomi 21 foster med økt NT
Image courtesy of Fetal Medicine Foundation Canada
Regulatoriske Status
En feil på 0,5 mm i en NT-måling kan redusere Down syndrom deteksjon priser fra 82% til 67%. Det tar minst 80 skanner for en sonographer for å oppnå nøyaktige, reproduserbare resultater.,8,15,16 Følgelig Fetal Medicine Foundation (FMF) i STORBRITANNIA (FMF UK) og USA-baserte MaternalFetal Medisin Foundation, som driver Nuchal Gjennomskinnelighet Kvalitet Anmeldelse Program, fastsatt retningslinjer for måling av NT tykkelse.17,18 Begge organisasjoner som gir opplæring, credentialing, og løpende kvalitetssikring.
I Canada, Fetal Medicine International, som nå er kjent som Fetal Medicine Foundation Canada (FMF Canada), tilbyr teori kurs, praktisk opplæring, og bildet revisjoner for NT-måling, under ledelse av FMF STORBRITANNIA.,19 Mer enn 2000 Kanadiere har fullført kurset gjennom FMF Canada. Mens en slik akkreditering er ikke obligatorisk for sonographers å gjennomføre NT målinger i Canada, det er anbefalt av Society of Fødselsleger og Gynekologer, Canada (SOGC).20
Alle gravide kvinner i Canada tilbys en ultralyd skanning mellom 18 og 20 ukers svangerskap til skjermen for store anatomiske avvik, men første trimester screening med kombinert test er ikke rutinemessig utført.,14,20 Tidlig i 2007, American College of Fødselsleger og Gynekologer og SOGC anbefalt at alle gravide kvinner bør tilbys ikke-invasive første trimester screening for downs syndrom, uavhengig av alder.20,21
pasientgruppe
En kromosom feil kan oppstå i alle graviditet. Kjente risikofaktorer er avansert mors alder og tidligere fødsel av et berørte barn.1,2 Selv om andelen av babyer født til Kanadiske mødre i alderen mellom 30 og 39 år har steget fra 21.5% i 1980 til 41.2% i 1995, er forekomsten av Down syndrom har holdt seg stabilt på 13.,2 per 10 000 fødsler.2 Dette er trolig på grunn av færre barn med downs syndrom blir født av mødre som er >35 år gammel på grunn av økt screening og tilgang til graviditet oppsigelse.1,2
Gjeldende Praksis
Chorionic villus prøvetaking (CVS) og fostervannsprøve er brukt til å diagnostisere fostre med Down syndrom og andre kromosom avvik. CVS er gjennomført i første trimester, mellom uke 10 og 14, og fostervannsprøve er gjennomført etter 15.5 ukers svangerskap., I fostervannsprøve og transabdominal CVS, en tynn nål inn gjennom magen for å få en prøve av fostervannet eller placental vev, som vanligvis har de samme kromosomene som fosteret. I transcervical CVS, en placental vevsprøve er hentet ved å sette inn et kateter gjennom livmorhalsen.8,14 Fostervannsprøve bærer en 0,5% risiko for spontanabort, mens risikoen for CVS er 1,5%. I Canada, frem til 2007, invasive tester for kromosomavvik var bare tilbys når en kvinnes risiko for å ha et foster med Down syndrom overskredet prosedyre-relatert risiko.,20
målet av bruk av ikke-invasiv screening er å redusere antall kvinner som gjennomgår invasive tester.14 trippel testen, som er vanligvis utført i andre trimester uker mellom 15 og 18 år, og er den mest brukte screening teknikk i Nord-Amerika. En risiko anslaget er beregnet på grunnlag av mors alder og måling av tre stoffer i mors blod: hCG, alfa fetoprotein (AFP), og unconjugated estriol. Trippel testen påviser mellom 60% og 70% av alle Down syndrom tilfeller på et falskt positiv rate på 5%.,14 tillegg av en annen markør, hormon inhibin A, danner grunnlaget for quad-skjerm, noe som kan identifisere 75% av tilfellene på et 5% falske positive pris.14,20 Kvinner som skjermen positivt på et tremannsrom og quad skjermen er vanligvis tilbys invasive tester for å bekrefte fosterets kromosomer profil (karyotype).
De tre test-og quad skjermen ikke klarer å oppdage >20% av Down syndrom tilfeller, og er utført i andre trimester, når svangerskapet oppsigelse er risikabelt.,3 kombinert test har en 16% til 25% høyere oppklaringsprosenten (1% til 5% falske positive rate) enn i andre trimester tester, med den ekstra fordelen av et tidligere resultat.1,3,4,12,13 Dette gjør det mulig for foreldre å ta mer tid til å bestemme deg for om å gjennomgå invasive tester. Hvis diagnosen Down syndrom er bekreftet av fosterets kromosom analyse, foreldrene har mulighet til tidlig i svangerskapet oppsigelse eller mer tid til å forberede seg til leveranse av en baby med downs syndrom.
Bevis
Noen faktorer som kan påvirke nøyaktigheten av et NT-måling har blitt formelt vurdert.,
Delta-NT versus NT-Mamma Metode
å Bestemme hva som utgjør et unormalt store NT innebærer beregning av delta verdi: forskjellen mellom NT-måling og normal median NT tykkelse for at gestational age. En annen metode, som er kjent som multipler av median (Mor), er brukt for å oppnå resultater, tatt fra blodprøver. Konsentrasjonen er delt inn etter alder-spesifikke median verdien av den biokjemiske markør i upåvirket svangerskap.8,9,20 Det er uenighet om hvorvidt NT målinger kan behandles på samme måte som biokjemiske data og konvertert til Mor-verdier., En studie av 128,030 upåvirket og 428 Down syndrom svangerskap testet denne konverteringen.22 Mens NT-Mamma og delta-NT metoder er gitt tilsvarende samlet deteksjon priser, tidligere overvurdert risikoen i 11 uker og betydelig undervurdert det på 13 uker.
Image Size
En prospektiv case-serien studien vurderte effekten av å bruke ulike ultralyd bilde størrelser å måle NT tykkelse.23 I 120 skanner, bilder ble justert slik at hodet og nakken syn på fosteret okkupert 60%, 100% eller 200% av skjermen., En herlig variant av 29% i NT måling oppstod når forstørrelsen ble endret fra 60% til 200%. 100% bildestørrelse produsert en Mor som var nærmest til idealet om 1.0. En annen studie av samme gruppe som vurderte effekten av bildestørrelse på individuell risiko anslag for 350 gravide kvinner.24 NT-måling var i gjennomsnitt 8% lavere med 200% bildet, i forhold til 100%, sannsynligvis fordi den grenser i NT var mer uklare og mer vanskelig å avgrense på et større bilde. Dette resulterte i en 55% reduksjon i antall kvinner som testet positivt for et foster med Down syndrom., Imidlertid er verken studien vurderte effekten av bildestørrelse på oppklaringsprosenten, og enkelte justeringer anbefalt av FMF med NORGE for å redusere uskarphet i ultralyd skjermen bilder ble ikke gjort.24
fosterstilling
En sak serien studie av 85 fostre funnet at deres posisjon i livmoren – ansikt ned mot forsiden opp – hadde ingen effekt på NT-måling.25 en Annen sak serien studie rapporterte at NT målinger ble større når fosterets halsen ble lengre og lavere når halsen var bøyes, i forhold til nøytral posisjon.,26 NT målinger som ble gjort når halsen var nøytral hadde den høyeste reproduserbarhet.
Calliper Plassering
De mest vanlige metoder for posisjonering måling callipers på ultralyd bilde er på til på (både callipers plassert på innsiden av kanten av hvite linjer som grenser til NT) og på-til-ut (en calliper plassert på innsiden av kanten på en hvit linje og den andre plassert på den ytre kanten av motsatt hvit linje). En studie som sammenligner disse to metodene i 282 fostre funnet en gjennomsnittlig forskjell i målinger av 0.95 mm (standardavvik 0.14 mm)., Effekten av disse forskjellene på risikovurderinger ble ikke evaluert.27
– Programvare
algoritmer og programvare som brukes til å beregne risiko profiler ha en påvirkning på resultatene. En sak serien studie av 94 gravide kvinner viste markerte forskjeller mellom numerisk risiko estimater som ble hentet fra to programvarepakker, FMF programvare og Wallac-Perkin-Elmer-programvare, som vanligvis brukes til å beregne risiko for Down syndrom.28 Statistisk signifikante forskjeller i rapportert sannsynligheten forholdstall skjedde for biokjemiske markører (s=0.,01), NT målinger (p<0.0001), og begge parametrene kombinert (p=0.003). Denne studien ikke vurdere effekten av disse avvik på oppklaringsprosenten.
Trening
NT tykkelse ble målt i 161 fostre av ulike par av sonographers fra en pool av fem som ble opplevd i NT ultralyd og fire som ikke var.29 mål på avtalen mellom operatører varierte fra 0.83 til 0,95 for de fem erfarne sonographers og fra 0.47 å 0.83 for andre (1.0 representerer hele avtalen). Verdiene varierte fra 0.74 til 0.,95 for par av erfarne sonographers. Ett par av uerfarne sonographers scoret 0.51.
en Annen studie vurdert NT målinger, og blodprøver resultater fra 15,013 svangerskap. Disse data ble innhentet av 264 fødselsleger, en av dem var en FMF trainee.10 skjermen-positive resultater for trainee var 4,4%, sammenlignet med 3% for andre. NT-måling ble undervurdert av et utrent fødselsleger, spesielt i den nedre del av verdier, med en påfølgende høyere antall av negativ screening resultater. Effekten av disse resultatene på individuell risiko estimater var ikke rapportert., En nyere studie utført av den samme gruppen hadde lignende resultater.30
Ugunstig Virkninger
Ultralyd skanning, som har vært brukt på gravide kvinner for >40 år, er ansett for å være trygg.8,14,31 risiko forbundet med NT-måling forholde seg til konsekvensene av et falskt positivt resultat, noe som kan føre til unødvendig invasive tester, mulig terminering av svangerskapet, og psykologisk stress. Et falskt negativt resultat kan gi villedende forsikring., Den andre ulempen av første trimester testing er at, selv om informasjonen kan være nyttig for senere genetisk veiledning, i noen tilfeller kan det være klinisk unødvendig, gitt at opptil 30% av fostre med Down syndrom er spontant aborterte.8,14,31
Administrasjon og Kostnader
Første trimester screening med kombinert test er mer kostnadseffektive enn andre trimester testing.32-34 tilpasset opplæring, erfaring, og tilslutning til en standard og reproduserbar teknikk er viktig for NT-måling for å være en pålitelig screening tool., Dette krever en nasjonal credentialing og treningsprogram og en pågående quality management prosess som omfatter tilbakemeldinger.4,7 Ingen studier har evaluert den administrative utfordringer eller kostnader forbundet med å etablere et slikt program, som kan i vesentlig grad påvirke kostnadseffektiviteten av tester basert på NT ultralyd.
Samtidige Utviklingen
Automatisert rask immunoassay teknikker som mål PAPP-A og hCG innen 30 minutter har nylig blitt utviklet., Dette muliggjør etablering av en one-stop klinikker for vurdering av risiko, kjent som OSCAR, der vordende foreldre kan motta blod test og NT-måling av resultater i ett office-besøk. Down syndrom oppklaringsprosenten for OSCAR er 92%.8,35
Ultralyd undersøkelse av fosterets nesen blir utforsket som en annen mulig indikator på trisomi fordi, i de fleste fostre med Down syndrom, nasal bein er underutviklet.8 En lovende eksperimentell teknikk som innebærer å trekke ut fosterets eller placental nukleinsyrer fra mors blod og undersøke dem for kromosomavvik.,36,37
Rate of Technology Diffusion
En fosterets ultralyd undersøkelse utført mellom 18 og 20 ukers svangerskap er en etablert praksis i Canada, og teknologien er utbredt. Den viktigste faktoren som avgjør opptak av kombinert test er tilgjengeligheten av riktig opplæring sonographers.3 Også, til tross for anbefalinger av profesjonelle samfunn at alle kvinner skal tilbys første trimester screening, uavhengig av alder, yngre kvinner ikke kan gjennomgå tester på grunn av den oppfatningen at de er på lav risiko.,20,38
Implementering Problemer
bevisene viser at nøyaktigheten av et NT-måling er påvirket av fosterets posisjon, måling teknikk; type av risiko-beregning programvare som brukes, og sonographer trening, erfaring og teknisk ekspertise. Effekten av disse variablene på risiko estimater som er delvis basert på NT tykkelse er ukjent. Måling variasjoner kan rettes opp hvis NT ultralyd screening er underlagt de samme strenge standardisering og kvalitetssikring som er brukt til laboratorium målinger.,7 Pågående revisjon er avgjørende for gitt at det over tid, trent sonographers har en tendens til å utvikle feil teknikker som kan bare endres av omfattende personlig tilbakemelding.15,39
SOGC retningslinjer staten som kombinert test bør bare brukes som en del av et omfattende program som inneholder genetisk veiledning, tilgang til mer invasiv diagnostisk testing for mødre med en positiv-tv med resultatet, og riktig opplæring sonographers som holder seg til standard teknikker og er underlagt rutine forvaltningsrevisjon.,20,21 et Slikt program er nødvendig før en eventuell test ved hjelp av NT ultralyd tilbys universelt.
***********************
Cite som: Scott A. Nuchal gjennomskinnelighet måling i første trimester Down syndrom screening . Ottawa: Kanadiske Kontor for Narkotika og Teknologi i Helse; 2007.
***********************
CADTH tar ansvaret for den endelige form og innhold i denne bulletinen. Uttalelser og konklusjoner i denne bulletinen, er de av CADTH, og ikke de av sin rådgivende komité medlemmer eller lesere.,
CADTH takk eksterne anmeldere som ber gitt kommentarer til et tidligere utkast av denne bulletinen. Anmeldere: JoAnn Johnson, MD, FRCS, University of Calgary, David Chitayat, MD, University of Toronto.
Produksjon av denne rapporten er gjort mulig med økonomisk støtte fra Helse Canada, og myndighetene i Alberta, British Columbia, Manitoba, New Brunswick, Newfoundland og Labrador, Northwest Territories, Nova Scotia, Nunavut, Ontario, Prince Edward Island, Saskatchewan, og Yukon., Den Kanadiske Kontor for Narkotika og Teknologi i Helse tar ansvaret for den endelige form og innhold i denne rapporten. Synspunktene som kommer til uttrykk her representerer ikke nødvendigvis synspunktene til Helse Canada eller noen regionale eller territoriale myndigheter.
ISSN 1488-6324 (online)