Notalgia Paresthetica: En Merkelig Tilstand

Et tilfelle av en kvinne med alvorlig pruritus (kløe) og sporadiske smerter ligger på ryggen mellom henne skulderbladene.

Historie

En 55 år gammel kvinne presentert med en historie av pruritus og sporadiske smerter mellom henne skulderbladene. Mannen la merke til en liten misfarging rundt det området av smerte. Pasientens medisinske historie var negativ for alle systemiske sykdommer. Hun var ikke tar noen medisiner og nektet å ha noen allergier., Hun prøvde over-the-counter kremer, som ikke bidra til å redusere hennes kløe eller smerte. Fysisk undersøkelse avdekket en hyperpigmentert patch mellom henne scalpulae. En biopsi har vist at bare post-inflammatorisk hyperpigmentering.

Hva er diagnosen?

Notalgia paresthetica

Notalgia paresthetica er en relativt vanlig, men under-rapportert, tilstand innenfor spekteret av kutan dysesthesias (misdannelser av kutan sensasjon). Selv om tilstanden var sannsynligvis tidligere nevnt under forskjellige navn, det var en nevrolog fra St., Petersburg, Russland, som i 1934, er grundig beskrevet og introduserte begrepet notalgia («notos» – tilbake», algia» – smerte; fra gresk).1

Den tilstand som er preget av nevropatisk pruritus og episodisk smerte som oppstår på enten venstre eller høyre side av midten til øvre del av ryggen. Notalgia paresthetica er 2 til 3 ganger mer utbredt blant kvinner enn menn, og oppstår vanligvis etter 50 års alder. Mens ikke livstruende, notalgia paresthetica kan føre til ubehag (på grunn av kløen) og smerter, samt redusert livskvalitet.,

Klinisk Presentasjon

Notalgia paresthetica vanligvis ligger i scapular regionen (T2-T6 dermatomes), og er preget av pruritus, og noen ganger smertefulle opplevelser. Til tross for navnet, kløe er mer vanlig enn smerte, som er observert i ≤30% av pasientene.2 Opp til 10% av tilfellene er bilaterale.2 Hyperpigmentering og sekundære endringer på grunn av kløe (excoriations, lichenification) sees ofte, og lav amyloidose mest sannsynlig representerer sekundære amyloid deponering i innstillingen av notalgia paresthetica (Figur 1).,

Etiologi og Patogenese

Nerve entrapment er mest sannsynlig utløsende mekanisme, og bevis finnes for at notalgia paresthetica kan være assosiert med livmorhalskreft og thorax spinal patologi.2,3 Savk et al bemerket at 61% av pasienter med notalgia paresthetica har ryggmargen patologi (hovedsakelig herniated nucleus pulposus og degenerative forandringer) i en fordeling som tilsvarer hudlesjoner.2 Flere tilfeller av en sammenslutning av notalgia paresthetica med Sipple syndrom (multippel endokrin neoplasi type 2a) er kjent.,4

histopatologi av notalgia paresthetica viser sekundære endringer i slekt å skrape, inkludert post-inflammatorisk hyperpigmentering med diffuse melanophages i papillar dermis (Figur 2).5 Mild hyperkeratosis kan sees.

Inaloz et al rapportert om et økt antall av nerveender funnet i lesional og perilesional hud av pasienter med notalgia paresthetica, som også kan representere en reaktiv fenomen i respons til den tilhørende kløe.6 Nevrale spredning var positiv for S-100 flekker i dermis., Noen forfattere har rapportert avleiring av amyloid i pasienter med notalgia paresthetica og foreslått at kutan amyloidose (lav amyloidose) og notalgia paresthetica representerer to sider av samme spektrum. Ikke alle forfattere har akseptert denne hypotesen.5,7 Savk et al rapporterte et fravær av amyloid, selv i enkelte pasienter som lider av notalgia paresthetica i flere tiår.5 Ingen immunohistochemical funn ble rapportert å være nyttig i diagnostisering av notalgia paresthetica.,5

Diagnose og Ledelse

En biopsi er nyttig for å utelukke andre mulige tilstander (tidlig mycosis fungoides, morphea, soppinfeksjon, lichen sclerosus, etc.). To ganger daglig bruk av over-the-counter capsaicin aktuell terapi i forbindelse med annenhver uke osteopatisk manipulerende behandlinger som består av myke vev og myofascial teknikk kan resultere i forbedring innen 2 uker.

behandlingstilbud

Notaliga paresthetica er en kronisk tilstand som kan vare i flere tiår, forårsaker betydelig ubehag for pasientene., Flere behandlingstilbud, herunder lokal og systemisk behandling, så vel som ikke-medisinske modaliteter er brukt med variable resultater. Det er ingen FDA-godkjente behandling for notalgia paresthetica. Effekten av tilgjengelig farmakologiske behandlinger for denne sykdommen har vært vurdert kun i mindre studier og kasuistikker, og langsiktige effekter er ukjent. Behandlingsplanen bør være basert på alvorlighetsgraden av kløe/smerte og pasientens preferanser. Vanligvis, aktuell terapi og fysioterapi gi noen fordel. En gjennomgang av dagens behandlingsmetoder er presentert nedenfor.,

Aktuell Agenter

Capsaicin var blant de første aktuelle behandlinger for notalgia paresthetica.8 Tidlig forskning funnet at bruk av capsaicin (0.025%) (Axsain, Capsagel, andre) for 4 måneder førte til 90% lindring av symptomer i ca 70% av tilfellene.9 I hovedsak, capsaicin er et naturlig utvunnede molekyl som fungerer som en forbigående reseptor potensielle vanilloid reseptor agonist., Det binder seg til dette varme-aktivert kanal reseptor på membraner av kutan nerver og fører til aktivering ved temperaturer under normalområdet på kanalen opererer, og produserer en følelse av varme, noe som fører lindring til anvendt området.10 I tillegg til capsaicin, topikale kortikosteroider kan føre til midlertidig lindring av notalgia paresthetica. Lokal bedøvelse, slik som lidokain, kan like godt brukes.,

Orale Midler

Antiseizure medisiner, for eksempel okskarbazepin (Trileptal, andre) og gabapentin (Gralise, Neurontin, Horizont, andre), har blitt studert som en behandling for notalgia paresthetica. De fungerer på nevrale vei og har vist nytte i andre nevropatisk forhold. Okskarbazepin hemmer natrium-tv på smerte-produserende nerveceller og har vist seg å lindre kløe og smerte hos pasienter med notalgia paresthetica.11 Gabapentin, på den annen side, binder seg til reseptorene for å hindre frigjøring av nevrotransmittere involvert i å produsere symptomer.,12 trisykliske antidepressiva amitriptyline har også blitt brukt til å behandle kløe og smerte hos pasienter med notalgia paresthetica, med variable resultater.13

Fysisk Terapi

Siden pathophysiology av denne tilstanden ligger i nerve entrapment, øvelser som øker pasientens utvalg av bevegelse har vist seg å være gunstig. Fleischer et al har funnet ut at trening forårsaket avslapping og elastisiteten av omkringliggende muskulaturen, i sin tur redusere trykkrefter plassert på nervene.,14 På samme måte, osteopatisk manipulerende behandling har også blitt brukt til å behandle notalgia paresthetica.15 Enkelte passiv indirekte teknikker, som for eksempel counter-belastning eller articulatory teknikker av ryggraden i tillegg til rib å heve, kan tilby dual terapi, ikke bare til å lindre muskel stammer, men også for å redusere sympatisk tone, noe som resulterer i en redusert nevrale utgang til involvert dermatomes.,

Mindre Invasive Teknikker

Elektrisk muskelstimulering og puls radiofrekvens har også vist noen effekt i å kontrollere symptomer på notalgia paresthetica, først og fremst ved å styrke musklene som er involvert regionen og å opprettholde et nivå av nevronal aktivitet.16,17 I en studie av Wang et al., 4 tilfeller av notalgia paresthetica kjent med skade i lang thorax nerve ble behandlet med transkutan elektrisk muskelstimulering. Behandling med serratus anterior muskel (vinger), og resulterte i betydelig smertelindring., Dette førte til at de etterforsker for å konkludere med at muskel stimulering av serratus anterior muskel er en mulig behandling i tilfeller av lang thorax nerveskade.17

Laser terapi har vist seg å være effektiv i neurogenic pruritus. Det er en hypotese om at laser behandling med visse bølgelengder fungerer på den afferente sensoriske nerver, noe som fører hemming av efferent kløe-overføring av nerver. Akupunktur følgende laser terapi ble forfektet fordi laser terapi øker følsomheten av viktige triggerpunkter, noe som åpner for en større respons på behandling.,18 Smal-band uv-B-stråling har blitt brukt i 5 pasienter og har vist seg å effektivt lindre kløe; mekanismen av denne tilnærmingen kan være lik som for laser behandling.19

Injeksjoner, Nerve Blokker, og Kirurgisk Dekompresjon

Selv om det er bedre å bruke ikke-invasive metoder først, refraktære tilfeller kan kreve ytterligere inngrep. Onobotulinum toksin-A (Botox) er en mer målrettet behandling som er injisert subdermally til de involverte kutan regioner og virker ved å denervating muskelfibre, hemme frigjøring av acetylkolin., Det har også vist seg å hemme frigjøring av substans P, en kjent nociceptive neuropeptide. Virkningen av onobotulinum toksin-En er ikke permanent, og den fysiologiske forstyrrelser fører det til er kjent for å slites av ≤6 måneder etter behandling. I virkeligheten, imidlertid, effekten varer lenger hos pasienter med kutan smerte syndromer, muligens fordi langvarig denervation fører til en endring av smerter veier innen nevrale krets.20 En siste liten studie viste ingen statistisk forskjell mellom placebo og intradermal onobotulinum toksin injeksjoner hos pasienter med notalgia paresthetica.,21 på samme måte langtidsvirkende bedøvende midler, slik bupivacaine, har vært brukt sammen med anti-inflammatorisk agenter, for eksempel methylprednisone, i paracervical blokker; dette resulterte i 1 pasient opplever en 1-års periode uten pruritus.22 Et enkelt tilfelle rapport av kirurgisk nerve dekompresjon og påfølgende symptomatisk lindring er kjent.23

Oppsummering

Notalgia paresthetica er en kompleks kutan neuropathy. En grundig sykehistorie kan tyde på tidligere traumer, eller før nevrologiske skader, og siste magnetisk resonans imaging (MRI) skanner kan bli undersøkt for å hjelpe lokke fram en etiologi., Notalgia paresthetica er ikke en klar indikasjon for en MR-undersøkelse, men samtidig alvorlige nevrologiske skader eller symptomer kan garantere imaging innsats.

En multimodality tilnærming er nødvendig for å håndtere symptomer og tegn på notalgia paresthetica. Ikke-invasive behandlinger som for eksempel fysioterapi, osteopatisk manipulerende behandling og trening regimer er oppmerksom på først, men de gunstige effektene av disse modaliteter ofte er kortvarig og kun gi midlertidig lindring. Aktuell capsaicin og aktuelle hydrocortisone kremer kan brukes til å lindre smerte og kløe, henholdsvis., For refraktære tilfeller, onobotulinum toksin-En injeksjoner eller paracervical nerve blokker kan utforskes.

1. Astwazaturow M. Über parästhetische Neuralgien und eine besondere form derselben notalgia paraesthetica. Dtsch Z Nervenheilkd. 1934;133:188-196.
2. Savk O, Savk E. Undersøkelse av spinal patologi i notalgia paresthetica. J Am Acad Dermatol. 2005;52(6):1085-1087.
3. Alai NN, Skinner HB, Nabili ST, Jeffes E, Shahrokni S, Saemi AM. Notalgia paresthetica forbundet med cervical spinal stenose og cervicothoracic disk sykdom på C4 gjennom C7. Cutis. 2010;85(2):77-81.,
4. Rivollier C, Emy P, Armingaud P, et al. Paresthetic notalgia og multippel endokrin neoplasi type 2a (Sipple s syndrom): 3 saker. Ann Dermatol Venereol. 1999;126(6-7):522-524.
5. Savk E, Dikicioglu E, Culhaci N, Avgjort G , Sendur N. Immunohistochemical funn i notalgia paresthetica. Dermatologi. 2002;204(2):88-93.
6. Inaloz HS, Kirtak N, Erguven HG, Karakok M , Inaloz SS. Notalgia paresthetica med en betydelig økning i antall intradermal nerver. J Dermatol. 2002;29(11):739-743.
7. Elendighet L. Hva Er notalgia paresthetica?Dermatologi., 2002;204(2):86-87.
8. Wallengren J , Klinker M. Vellykket behandling av notalgia paresthetica med aktuelle capsaicin: kjøretøy-kontrollert, dobbelt-blind, crossover-studie. J Am Acad Dermatol. 1995;32(2 pt 1):287-289.
9. Leibsohn E. Behandling av notalgia paresthetica med capsaicin. Cutis. 1992;49(5):335-336.
10. Schepers RJ, Ringkamp M. Thermoreceptors og thermosensitive afferents. Neurosci Biobehav Rev. 2010;34(2):177-184.
11. Savk E, Bolukbasi O, Akyol En , Avgjort G. Åpne pilot studie på oxcarbazepine for behandling av notalgia paresthetica. J Am Acad Dermatol., 2001;45(4):630-632.
12. Loosemore MP, Bordeaux JS, Bernhard JD. Gabapentin behandling for notalgia paresthetica, en felles isolert perifer sensorisk nevropati. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(10):1440-1441.
13. Yeo B, Tey HL. Effektiv behandling av notalgia paresthetica med amitriptylin. J Dermatol. 2013;40(6):505-506.
14. Fleischer AB, Meade TJ , Fleischer AB. Notalgia paresthetica: vellykket behandling med øvelser. Acta Derm Venereol. 2011;91(3):356-357.
15. Richardson BS, Måten BV, Speece AJ, 3.., Osteopatisk manipulerende behandling i forvaltningen av notalgia paresthetica. J Am Osteopat Assoc. 2009;109(11):605-608.
16. Philip CN, Candido KD, Joseph NJ , Crystal GJ. Vellykket behandling av meralgia paresthetica med pulserende radiofrekvens av laterale femoral kutan nerve. Smerte Lege. 2009;12(5):881-885.
17. Wang CK, Gowda En, Barad M, Mackey SC, Carroll IR. Serratus muskelstimulering effektivt behandler notalgia paresthetica forårsaket av lang thorax nerve dysfunksjon: en case-serien. J Brachialis Plex Peripher Nerve Inj. 2009;4:17.
18. Stellon A., Neurogenic pruritus: et ukjent problem? En retrospektiv tilfelle serien av behandling med akupunktur. Acupunct Med. 2002;20(4):186-190.
19. Perez-Perez L, Allegue F, Fabeiro JM, Caeiro JL , Zulaica A. Notalgia paresthesica vellykket behandlet med smale-band UVB: rapport av fem tilfeller. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(6):730-732.
20. Weinfeld PK. Vellykket behandling av notalgia paresthetica med botulinum toxin type A. Arch Dermatol. 2007;143(8):980-982.
21. Maari C, Marchessault P, Bissonnette R., Behandling av notalgia paresthetica med botulinumtoksin A: A double-blind, randomisert, kontrollert studie. J Am Acad Dermatol. 2014;70(6):1139-1141.
22. Goulden V, Toomey PJ, Highet AS. Vellykket behandling av notalgia paresthetica med en paravertebral lokal bedøvelse blokk. J Am Acad Dermatol. 1998;38(1):114-116.
23. Williams EH, Rosson GD, Elsamanoudi jeg, Dellon AL. Kirurgisk dekompresjon for notalgia paresthetica: en case-rapport. Mikrokirurgi. 2010;30:70-72.