Ganesh Bavikatte, Poh Lin Sitte og Ali Hassoon
Sitere denne artikkelen som: BJMP 2012;5(1):a507
Last ned PDF
Abstrakt
Sikling, også kjent som ptyalism eller sialorrhea kan defineres som spytt inkontinens eller ufrivillig utslippet av spytt over den nedre leppen. Sikling kan være forårsaket av overdreven produksjon av spytt, manglende evne til å beholde spytt i munnen, eller problemer med å svelge., Sikling kan føre til funksjonelle og kliniske konsekvenser for pasienter, familier og omsorgspersoner. Fysiske og psykososiale komplikasjon inkluderer maserasjon av huden rundt munnen, sekundær bakteriell infeksjon, dårlig lukt, dehydrering og sosial stigmatisering. Personer med sikling problemer er også en økt risiko for innånding av spytt, mat eller væske i lungene, spesielt når kroppens normale refleks mekanismer, som for eksempel gagging og hoste er også svekket., Vellykket ledelse av sialorrhea kan lindre forbundet hygieniske problemer, forbedre utseende, øke selvtillit, og redusere pleie-og omsorg tid av disse lider.Kronisk sikling kan være vanskelig å håndtere; denne artikkelen gir en oversikt over årsaker, virkninger og behandling av siklende av spytt i generell praksis.,
Spytt er vannaktig og vanligvis god substans som produseres og skilles ut fra de tre sammenkoblede store spytt (parotid, submandibular og sublingual) kjertler og flere hundre små spyttkjertler, som består for det meste av vann, men også inneholder elektrolytter, slim, antibakterielle forbindelser, og ulike enzymer. Friske personer er estimert til å produsere 0,75 til 1,5 liter spytt per dag. Minst 90% av den daglige spytt produksjonen kommer fra de store spyttkjertlene mens de små spyttkjertlene produserer ca 10%., På stimulering (olfactory, taktil eller gustatory), spytt flyte øker fem brett, med parotid kjertler som gir overvekt av spytt.1
Spytt er en stor beskytter av vev og organer i munnen. I fraværet av både harde og myke vev i munnhulen kan være alvorlig skadet, med en økning i sår, infeksjoner, for eksempel candidiasis, og tannråte. Spytt består av seriøst del (alfa amylase) og en slim-komponenten, som fungerer som et smøremiddel. Det er mettet med calcium og fosfat, og er nødvendig for å opprettholde sunne tenner., Den bicarbonate innhold av spytt gjør det mulig å buffer og produsere tilstanden er nødvendig for fordøyelse av plakk som har syre i kontakt med tennene. Videre, spytt hjelper med bolus dannelse og smører halsen for enkel passasje av mat. Den organiske og uorganiske komponenter av spytt sekresjon har fått en beskyttende potensial. De kan fungere som barriere for å irritanter og et middel til å fjerne, mobil og bakteriell rusk., Spytt inneholder ulike komponenter som er involvert i forsvaret mot bakterier og virus invasjon, inkludert mucins, lipider, secretory immunglobuliner, lysozymes, laktoferrin, spytt peroxidise, og myeloperoxidase. Spytt-pH 6-7, favorisering fordøyelsesenzymer virkningen av spytt enzymet alfa-amylase, som er viet til fordøyelsen av stivelse.
Bilde -1. (Kilde av dette bildet- http://www.entdoctor.co.nz)
spyttkjertler er innervated av det parasympatiske og sympatiske nervesystemet., Parasympatiske postganglionic kolinerg nerve fibre forsyne cellene i både secretory endestykke og kanaler og stimulere pris av spytt sekresjon, indusere dannelsen av store mengder av en lav-protein, seriøst spytt. Sympatisk stimulering fremmer spytt flyte gjennom muskelsammentrekninger i spytt kanaler. I denne sammenheng både parasympatiske og sympatiske stimuli resultere i en økning i spyttkjertel sekret. Det sympatiske nervesystemet påvirker også spyttkjertel sekreter indirekte ved innervating blodårene som forsyner kjertler.,>
Fordøyelsen og svelge
Innledende prosessen med mat fordøyelsen
Smøring av munn, tenner, tunge og mat boluses
Smake mat
Amylase – fordøyelsen av stivelse
Desinfeksjonsmiddel og beskyttende rolle
Effektiv rengjøringsmiddel
Oral homeostase
Beskytte tennene forfall, tannhelse og muntlig lukt
Bakteriostatisk og bacteriocidal egenskaper
Regulere oral pH
Sett
Smører tunge og munnhule
Sikling (også kjent som driveling, ptyalism, sialorrhea, eller siklende) er når spytt renner utenfor munnen, definert som «spytt utover kanten av leppen»., Denne tilstanden er vanlig hos spedbarn, men vanligvis stopper ved 15 til 18 måneders alder. Sialorrhea etter fire år av alder generelt er ansett for å være patologisk., Utbredelsen av siklende av spytt i den kroniske nevrologiske pasienter er høy, med svekkelse av sosial integrasjon og vanskeligheter med å utføre oral motoriske aktiviteter i løpet spise og tale, med ettervirkning i kvaliteten på lifeDrooling oppstår i om lag én av to pasienter rammes med motor neuron sykdom og en av fem er behov for kontinuerlig spytt elimination7, dens utbredelse er om lag 70% av Parkinsons disease8, og mellom 10 til 80% hos pasienter med cerebral palsy9.
Pathophysiology
Pathophysiology av siklende er multifactorial., Det er vanligvis forårsaket av forhold som resulterer i
- Overflødig produksjonen av spytt – på grunn av lokale eller systemiske årsaker (tabell 2)
- Evne til å beholde spytt i munnen og dårlig kontroll over hodet, konstant åpen munn, dårlig lip-kontroll, uorganisert tunge mobilitet, redusert taktil følelse, macroglossia, dental malocclusion, nasal obstruksjon.
- Problemer med å svelge – noe som resulterer i overkant sammenslåing av spytt i den fremre delen av munnhulen f.eks. mangel på kunnskap om oppbygging av spytt i munnen, sjelden å svelge, og ineffektivt å svelge.,
Siklende er hovedsakelig på grunn av nevrologiske forstyrrelser, og sjeldnere til hyper spytt.Under normale omstendigheter, mennesker er i stand til å kompensere for økt spytt ved å svelge. Imidlertid, motorisk dysfunksjon kan redusere en persons evne til å gjenkjenne sikling og anatomiske eller motorisk dysfunksjon av å svelge kan hindre evne til å håndtere økt sekresjon.,tiology av hypersalivation
Fysiologiske
Graviditet
Lokale årsaker
Oral betennelse – teething
Infeksjon –munnhulen infeksjoner, dental karies, betennelse i mandlene, peritonsilar svulst
Systemisk
Toksin eksponering – plantevernmidler, kvikksølv, capsaicin, slange forgiftning
– Medication –beroligende, antiepileptika, anticholinesterases, litium
Nevromuskulær –cerebral parese, Parkinsons sykdom, motor neuron sykdom, bulbar/ pseudobulbar parese, Hjerneslag
Infeksjon – rabies
Mage – gastro-esophageal reflux
Avhengig av varigheten av sikling, det kan bli klassifisert som akutt e.,g. i løpet av infeksjoner (epiglottitis, peritonsilar abscess) eller chronicneurological årsaker.
Symptomene
Siklende av spytt kan påvirke pasienten og/eller deres foresatte livskvalitet, og det er viktig å vurdere pris og alvorlighetsgrad av symptomer og dens innvirkning på deres liv.,
Stygg lukt
Aspirasjon/ lungebetennelse
Tale forstyrrelse
Interferens med fôring
Barrierer for utdanning (skade på bøker eller elektroniske enheter)
Økt avhengighet og nivå/intensitet av omsorg
Skader på elektronisk utstyr
Redusert selvfølelse
Vanskelig sosial interaksjon
Vurdering
Vurdering av alvorlighetsgraden av sikling og dens innvirkning på livskvalitet for pasienten og deres foresatte bidra til å etablere en prognose og for å bestemme den terapeutiske regimet., En rekke subjektive og objektive metoder for vurdering av sialorrhoea har vært described3.,betingelser, timing, provoserende faktorer, estimering av mengde spytt – bruk av bibs, klær endre nødvendig/ dag og innvirkning på den dag i dag livet (pasient/omsorgsperson)
Fysisk undersøkelse
Evaluere grad av årvåkenhet, følelsesmessige tilstand, hydrering status, sult, leder holdning
Undersøkelse av munnhulen – sår på leppen eller haken, tannproblemer, tunge kontroll, evne til å svelge, nese luftveisobstruksjon, redusert intraorale følsomhet, vurdering av helsetilstand av tenner, tannkjøtt, oral mucosa, mandlene, anatomiske nedleggelse av munnhulen, tunge størrelse og bevegelse, kjeve stabilitet.,n=»2″> Andre metoder for vurdering av spytt produksjon og siklende
1) 1 – 10 visuell analog skala (der 1 er best mulig og 10 er verst tenkelige situasjon)
2) Telle antall standard størrelse papirlommetørkler brukt i løpet av dagen
3) Mål spytt samlet inn i kopper festet til haken
4) Sette inn biter av gasbind med en kjent vekten i munnhulen for en bestemt tidsperiode, og deretter re-måling av vekt og beregne forskjellen mellom tørr og våt vekt.,
5) spyttkjertel scintigraphy / technetium skanning
6) Spytt duct canulation 12 og måling spyttproduksjon.
Management
Siklende av spytt, er en utfordrende tilstand, er klart bedre med et tverrfaglig team tilnærming. Teamet inkluderer primære omsorg lege, logoped, ergoterapeut, tannlege, kjeveortoped, otolaryngologist, barnelege og nevrolog., Etter den første vurderingen, en forvaltningsplan kan gjøres med pasienten. Personen/ omsorgsperson bør forstå målet om behandling av siklende er en reduksjon i overdreven spytt flyte, og samtidig opprettholde et fuktig og sunn munnhulen. Unngåelse av xerostomia (munntørrhet) er viktig.
Det er i hovedsak to tilnærminger
- Ikke-invasive modaliteter f.eks. oral motor terapi, medikamentell terapi
- Invasive modaliteter for eksempel kirurgi og strålebehandling
Ingen enkel tilnærming er helt effektiv og behandling er som regel en kombinasjon av disse teknikkene., Det første skritt i behandling av siklende er korrigering av reversible årsaker. Mindre invasive og reversible metoder, nemlig muntlig motor terapi og medisiner er vanligvis implementert før operasjonen er undertaken5
Ikke-invasive modaliteter
Positioningprior til gjennomføringen av noen terapi, er det viktig å se på plasseringen av pasienten. Når det sitter en person skal være fullt støttet og komfortabel. God holdning med riktig stammen og hodet control gir grunnlag for å bedre oral kontroll av sikling og svelge.,
Spise og drikke ferdigheter-sikling kan være forsterket av pooreating ferdigheter. Spesiell oppmerksomhet og utvikler bedre teknikker i leppe nedleggelse, tunge bevegelse og svelging kan føre til forbedringer av noen grad. Syrlig frukt og alkohol stimulere til ytterligere spyttproduksjon, så du unngår dem vil bidra til å kontrollere drooling10
Oral ansikts-tilrettelegging – denne teknikken vil bidra til å forbedre muntlig motorisk kontroll, motorisk bevissthet og frekvens av å svelge.,Scott og staios et al 18 bemerket forbedring i sikling hos pasienter med både hyper-og hypo tonic musklene ved hjelp av denne teknikken. Dette inkluderer ulike teknikker som normalt utføres av logoped, som forbedrer muskel tone og spytt kontroll. De fleste studier viser kort sikt fordel med lite nytte i det lange løp. Denne teknikken kan praktiseres lett, med ingen bivirkninger og kan være opphørt hvis ingen fordeler bemerket.
a) Ising – effekten varer vanligvis opp til 5-30 minutter. Forbedrer tonen, svelge refleks.,
b) Pusse – effekt som kan bli sett opp til 20 – 30 minutter, foreslått å gjennomføre før måltider.
c) Vibrasjon – forbedrer tonen i høy tone musklene
d) Manipulasjon – som å banke, stryke, klappe, firma trykket direkte til musklene ved hjelp av fingertuppene kjent for å forbedre muntlig bevissthet.
e) P-motorisk sensorisk trening – inkluderer leppe og tunge øvelser.
Tale terapi-tale terapi bør være i gang tidlig for å få gode resultater., Målet er å forbedre kjeven stabilitet og nedleggelse, for å øke tunge bevegelighet, styrke og lokalisering, for å forbedre lip nedleggelse (spesielt ved svelging) og for å redusere nese oppgulp under svelge.
orden og Atferd terapi-denne bruker en kombinasjon av bildesøking, overcorrection, og positiv og negativ forsterkning for å hjelpe sikling. Foreslått atferd, som å svelge og munn tørke oppfordres, mens åpne munnen og suge på tommelen er motløs., Atferd modifikasjon er nyttig for å oppnå (1) økt bevissthet om munnen og dens funksjoner, (2) økt frekvens av å svelge, (3) økt svelge ferdigheter. Dette kan gjøres ved familiemedlemmer og venner. Selv om det ikke er noen randomisert kontrollert studie gjort, over 17 artikler publisert i de siste 25 år, viser lovende resultater og økt livskvalitet. Ingen rapporterte bivirkninger gjøre atferdstiltak et første alternativ i forhold til kirurgi, botulinum toksin eller farmasøytiske ledelse., Atferd intervensjoner er nyttig før og etter medisinsk behandling, for eksempel botulinum toksin eller kirurgi.
P protese – utvalg av protese enheter kan være gunstig, f.eks. chin-cup og dental utstyr, for å oppnå mandibular stabilitet, bedre lip nedleggelse, tunge posisjon og svelge. Samarbeid og komfort for pasienten er viktig for å få bedre resultater.
Farmakologiske metoder
Systematisk gjennomgang av antikolinerge legemidler, viser Benztropine, Glycopyrrolate, og Benzhexol Hydrochloride, som å være effektiv i behandling av sikling., Men disse stoffene ha negative bivirkninger, og ingen av de stoffene som er blitt identifisert som overlegen.
Hyoscine – effekten av p-antikolinerge legemidler har vært begrenset i behandling av sikling. Transdermal skopolamin (1,5 mg/2.5 cm2) gir fordeler. Én søknad er vurdert til å gi en stabil serum konsentrasjon for 3 dager., Transdermal skopolamin har vist seg å være svært nyttig i behandling av sikling, spesielt hos pasienter med nevrologiske eller nevropsykiatriske forstyrrelser eller alvorlige utviklingsmessige disordersIt utgivelser skopolamin gjennom huden og inn i blodet.
Glycopyrrolatestudies har vist 70-90% svarprosent, men med en høy bivirkning pris. Ca 30-35% av pasientene velge å avslutte på grunn av uakseptable bivirkninger slik som overdreven tørr munn, urinretensjon, redusert svetting, hud rødme, irritasjon og endringer i virkemåte., En studie av 38 pasienter med sikling på grunn av nevrologiske skader hadde vist opp til 90% svar rateMier et al21 rapportert Glycopyrrolate for å være effektive i kontroll av overdreven sialorrhea hos barn med utviklingsmessige funksjonshemninger. Ca 20% av barn gitt glycopyrrolate kan oppleve betydelig ugunstig virkninger, nok til å kreve seponering av medisiner.
Antimuscarinic legemidler, slik som benzhexol, har også blitt brukt, men begrenset på grunn av deres plagsom bivirkninger.,
Antireflux Medication: rollen som antireflux medisiner (Ranitidine & Cisaprid) hos pasienter med forstyrrelser i mage esophageal reflux på grunn av esophageal dysmotility og nedre esophageal tone ikke viser noen fordeler i en studie 21.
Modafinil – En case-studie lagt merke til redusert siklende i to klienter som brukte stoffet for andre grunner, men ingen ytterligere studier har blitt gjort.
Alternative medisiner: (Papaya og Drue frø ekstrakt) – Nevnt i litteraturen som blir brukt til å tørke sekreter, men ingen forskning på virkningen deres har blitt gjennomført.,
Botulinum toksin Det var i 1822 at en tysk dikter og lege, Justinus Kerner, oppdaget at pasienter som led av botulisme klaget over alvorlige tørrhet i munnen som foreslo at giften forårsaker botulisme kan brukes til å behandle hypersalivation. Det var imidlertid bare i de siste par årene som botulinum toxin type A (BTx-A)har vært brukt til dette formålet. BTx-A binder seg selektivt til kolinerg nerve terminaler og raskt kobles til akseptor molekyler på presynaptic nerve overflaten., Dette hemmer frigjøring av acetylkolin fra blemmer, noe som resulterer i redusert funksjon av parasympatiske kontrollert eksokrin kjertel. Blokaden selv om snus er midlertidig ny nerve terminaler spire til å skape nye nevrale forbindelser. Studier har vist at injeksjon av botulinumtoksin å parotid og submandibular kjertler, hell avtok symptomene på siklende 30,31., Selv om det er store variasjoner i anbefalt dosering, de fleste studier tyder på at ca 30 – 40 enheter av BTx-A injiseres i parotid og submandibular kjertler er nok for symptomene til å avta injeksjon er vanligvis gitt under ultralyd veiledning for å unngå å skade underliggende blodkarene/ nerver. De viktigste bivirkningene av denne formen for behandling er dysfagi, på grunn av spredning til nærliggende bulbar muskler, svak mastication, parotid kjertel infeksjon, skader på ansikts nerve/arterien og dental karies.,
Pasienter med nevrologiske lidelser som har fått BTX-A injeksjoner viste en statistisk signifikant effekt av BTX-A på 1 måned etter injeksjon, sammenlignet med kontroll, er dette betydning ble opprettholdt på 6 måneder. Intrasalivary kjertel BTX-A ble vist å ha en større effekt enn skopolamin.
effektene av BTx-A er tidsbegrenset, og dette varierer mellom individer.
Invasive modaliteter
Surgerycan utføres for å fjerne spyttkjertler, (de fleste kirurgiske prosedyrer fokusert på parotid og submandibular kjertler)., ligate eller omdiriger spyttkjertel kanaler, eller avbryte parasympatiske nerve-forsyning til kjertler. Wilke, en Kanadisk plastisk kirurg, var den første til å foreslå og gjennomføre parotid duct flytting til tonsillar fossae å administrere sikling hos pasienter med cerebral parese. En av de best studerte prosedyrer, med et stort antall pasienter og lang sikt for å følge opp data, er submandibular duct flytting 32, 33.
Intraductal laser photocoagulation av den bilaterale parotid kanaler har blitt utviklet som et mindre inngrep hjelp av kirurgisk behandling. Tidlige rapporter har vist noen imponerende results34.,
Generell kirurgi reducedsalivary flyt og sikling kan være betydelig forbedret ofte med umiddelbare resultater – 3 studier bemerket at 80 – 89% av deltakerne hadde en forbedring i deres kontroll over deres spytt. To studier diskutert endringer i kvaliteten av livet. En av disse fant at 80% av de som deltok bedre på tvers av en rekke forskjellige tiltak, inkludert å motta kjærlighet fra andre, og muligheter for kommunikasjon og samhandling. De fleste bevisene om kirurgisk outcomesof sialorrhea ledelsen er lav kvalitet og heterogene., Despitethis, de fleste pasienter opplever en subjektiv forbedring followingsurgical behandling 36.
Strålebehandling – til store spyttkjertlene i doser på 6000 rad eller mer er effektiv bivirkninger som inkluderer xerostomia, mukositt, dental karies, osteoradionecrosis, kan begrense bruken.
– Tasten meldinger
- Kronisk sikling kan utgjøre problemer i management
- Tidlig involvering av Tverrfaglige team er nøkkelen.,
- Kombinasjon av tilnærming fungerer bedre
- start Alltid med ikke-invasiv, reversibel, minst ødeleggende tilnærming
- Kirurgisk og destruktive metoder bør reserveres som siste utvei.
Konkurrerende Interesser
Ingen erklærte
Forfatter Detaljer
Ganesh Bavikatte, MBBS, MD (Medisin), MRCP(UK), MRCP(London), Spesialitet Registrar Rehabilitering Medisin, Manchester, UK. Poh Lin Sitte, MBBch, Ansatte Stadium i Rehabilitering Medisin, Manchester University Sykehus, Manchester, UK., Ali Hassoon, MB ChB, FRCP (London), Konsulent Lege Rehabilitering Medisin, Manchester NHS Trust, Manchester, UK.
KORRESPONDANSE: Ganesh Bavikatte, MBBS, MD (Medisin), MRCP(UK), MRCP(London, Spesialitet Registrar Rehabilitering Medisin, 9 averhill, worsley, Manchester, M281ZN.
E-post: [email protected]
1. Stuchell RN, Mandel-ID. Spytt-kjertel dysfunksjon og svelgvansker. Otolayngol Clin North Am 1988;21:649-61.2. Costanzo, L. lærebok i Fysiologi, 3rd edition. Saunders Elsevier. ISBN-10:1-4160-2320-8.3. Sochaniwskyj AE., Sikle Kvantifisering: ikke-invasiv teknikk. Arch Phys Med Rehabil 1982;63:605-74. Neil G. Hockstein, Daniel S. Samadi, Kristin Gendron, Steven D. Handler, Er Fam Lege 2004;69:2628-345. Louise Cummings, lærebok i Klinisk Lingvistikk, edin univ press, side 95-99, 2008 6. Hilary Johnson, Amanda Scott, Tekst bok på En praktisk tilnærming til spytt kontroll page31, 86.7. Giles R, Naummann M, Werner E, Riemann M, Beck jeg, Pulserer jeg, Reinners C, Toyka KV. Injeksjon av botulinumtoksin A i å spyttkjertler forbedre sialorrhoea i amyotropic lateral sklerose., J Neurol Neurosurg Psychiatry 200;69:121-38. Jongerius PH, Rotteveel JJ, Van Limbeck J, Gabreels FJM, Van Ilulst KBF, Van Den Ilogen FJA. Botulinum toksin effekt på spytt flow rate hos barn med cerebral parese. Nevrologi 2004;63:1371-59. Boothwell JE, Clarke K, Dooley JM, Gordon KE, Anderson R, Tre Camfied CS, Camfield PR. Botulinumtoksin a som En behandling for overdreven sikling hos barn. Paediatr Neurology 2002; 27(1):18-2210. Johnson H, Scott A. 1993; Bok om praktisk tilnærming til spytt kontroll og kommunikasjon; 199311. Scully C, Limeres J, Gleeson M, Tomás Jeg, Diz S., Sikling, J P Pathol Med. 2009 April;38(4):321-7. Epub 2009 Feb 23.12. Suskind DL, Tilton A. Klinisk studie av botulinum toksin – En i behandling av sialorrhoea hos barn med cerebral parese. Laryngoscope 2002. 112:73-81.13. Crysdale WS, McCann C, Roske L. Spytt kontroll problemer i neurologically utfordret: en 30 år erfaring i team management. Int J Paedatr Otolarynol: 2006; 70: 519-52714. Sullivan PB, Lambert B, Rose M. Prevalens og alvorlighetsgrad av fôring og ernæringsmessige problemer hos barn med nevrologisk svekkelse: Oxford Fôring studie. Dev Med Child Neuol 2000;42:674-68015., Meningaud JP, Pitak-Arnnop P, Chikhani L, Bertrand JESUS kristus. Sikling av spytt: En Gjennomgang av etiologi og ledelse alternativer. Muntlig Surg Muntlig Med Muntlig Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(1):48-57.16. Hockstein NG, Samadi DS, Gendron K, Handler SD, Sialorrhoea: en administrativ Utfordring, Er Fam Lege 2004; 69:2628-2634.17. Jongerius PH, Van Tiel P, Van Limbeek J, En systematisk gjennomgang for dokumentasjon av effekten av antikolinerge legemidler til å behandle sikling. Arch Dis Child 2003; 88: 911-91418. Scott, A., & Staios, G. (1993). Oral-ansikts tilrettelegging. I J., Hilary & A. Scott (Red.), En praktisk tilnærming til spytt control (s. 32-42). San Antonio, TX: Kommunikasjons-Ferdigheter Utbyggere.19. Potulska En, Friedman A. Kontrollere sialorrhoea: en gjennomgang av tilgjengelig behandling. Expert Opin Pharmacother. 2005 Aug;6(9):1551-4.20. Mato Montero En, Limeres Posse J, Tomás Carmona Jeg, Fernández Feijoo J, Diz Dios S. Med Muntlig Patol Oral Cir Bucal. 2008 Jan 1;13(1):E27-30.21. Mier RJ, Bachrach SJ, Lakin RC, Barker T, Childs J, Moran M. Behandling av sialorrhea med glycopyrrolate: A double-blind, dose-alt studie., Arch Pediatr Adolesc Med. Desember 2000;154(12):1214-8.22. Blasco P. A. Glycopyrrolate behandling av kronisk sikling. Archives of paediatric ungdom medisin, vol 150, sept 1996:932-935. 23. Heine R. G. Effekten av antireflux medication på spytt sikling hos barn med cerebral parese. Utviklingsmessige medisin og barn nevrologi, 1996, vol 38, 1030-36.24. Blasco P. A. (2002) Forvaltning av siklende: 10 år etter consortium på sikling, 1990. Dev. Med. Child Neurol. 44, 778-78125. Camp-Bruno J. A., Winsberg B. G., Grønn-Parsons A. R. (1989) Effekt av benztropine terapi for sikling. Dev. Med., Child Neurol. 31, 309-31926. Lloyd Faulconbridge R. V., Tranter R. M., Moffat V. Gjennomgang av forvaltningen av siklende problemer i neurologically nedsatt barn: En gjennomgang av metoder og resultater over 6 år på Chailey Arv kliniske tjenester. Clin. Otolaryngol. Allied Science Fiction. (2001) 26, 76-8127. Porta M., Gamba M., Bertacchi G. et al. (2001) Behandling av sialorrhoea med ultralyd veiledet botulinum toxin type A injeksjon hos pasienter med nevrologiske lidelser. J. Neurol. Neurosurg. Psykiatri 70, 538-54028. Jongerius P. H., van den Hoogen F. J., van Limbeek J. et al., (2004) Effekt av botulinumtoksin i behandling av siklende: En kontrollert studie. Pediatri 114, 620-62729. Diamant H, Kumlien A. En behandling for sikling hos barn med cerebral parese. J Laryngol Otol. 1974;88(1):61-64.30. Peter Misra. Botulinum toksin som en behandling for siklende av spytt. ACNR; nov/dec 2002: v2 n2 11-12.31. Dayse Manrique, bruk av botulinum toksin for å redusere spytt hos pasienter med amyotropic lateral sklerose; Rev Bh Otorrinolaringol; sept-okt 2005, v. 71, n.5, 566-6932., Borg M, Hirst, rollen av strålebehandling i forvaltningen av sialorrhea international journal of stråling onkologi, biologi og fysikk; 1998 jul: 1113-933. Crysdale W. S. Forvaltning av sikling hos personer med neurodisability: en kirurgisk erfaring. Utviklingsmessige medisin og barn nevrologi. 2001(43) 379 – 383.34. O’Dwyer T. P. kirurgisk behandling av sikling – en 15 år følge opp. Klinisk Øre. 1997(22) 284-287.35. Chang C. Intraductal laser photocoagulation av den bilaterale parotid kanaler for reduksjon av sikling hos pasienter med cerebral parese., Plastisk og rekonstruktiv Kirurgi. 2001(107) 907 – 913.36. Jeremy Reed, MD, MPH; Carolyn K. Mans, MD; Scott E. Brietzke, MD, MPH Kirurgisk behandling av Siklende En Meta-analyse. Arch Otolaryngol Hode Nakke Surg. 2009;135(9):924-931.
Den ovennevnte artikkelen er lisensiert under en Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Internasjonal Lisens.