En anmeldelse. Psoriasis er en kronisk, inflammatorisk, immun-mediert, multi-system sykdommer med en prevalens på ca 1% til 3% over hele verden.1 Kronisk stabil plaque psoriasis eller psoriasis vulgaris, er den mest vanlige formen av sykdommen, som står for 85% til 90% av tilfellene. Felles engasjement er vanlig, og rammer hvor som helst fra 6% til 42% av pasienter med psoriasis. 2 Andre phenotypes inkluderer intertriginous, hodebunnen, palmar, plantar og seboreisk, og pasienter kan være til stede med flere former., 3,4 I dag, det er ingen helbredende behandling tilgjengelig, og den kliniske kurset er vanligvis kronisk remitting og relapsing sykdom med godt omskrevet, erythematous, indurated plaketter med skala.
Helse-Relatert livskvalitet
Gitt de fysiske konsekvensene av KKP og dets problemer med å behandle, komplett klarering av lesjoner kan ikke være avgjørende for noen pasienter hvis symptomatisk lindring oppnås. Selv om debattert, mange rapporter sier at de fysiske begrensningene av PPP-er større enn hos pasienter uten en hånd og fot engasjement.,11,17 Fissuring av såler av føttene og håndflatene, spesielt når den dominerende hånden er berørt, gjøre aktiviteter hver dag vanskelig sekundært til smerte.3,39 Omvendt, noen publikasjoner har hevdet at virkningen på helse-relatert livskvalitet (HRQL) er ikke større i de med PPP enn i de med generalisert psoriasis, og i stedet for at fysisk uførhet forårsaket av palmar og plantar lesjoner som er mest viktig.8 Derfor, hvis utøvere kan oppnå noen klaring av plaketter og dermed redusere smerte og fysisk funksjonshemming, komplett klarering ikke nødvendigvis er påkrevd., Derfor øke dosen av systemisk medisiner som fører til uønskede bivirkninger kan være unødvendige.8 i Tillegg, ikke-tradisjonelle behandlingsformer, inkludert strålebehandling eller interferential gjeldende kan være valg i terapi-ildfaste palmoplantar sykdom. Som disse modaliteter har ikke blitt studert i store kliniske studier eller for langsiktige bivirkninger, men disse er ikke ansett som første linje og bør bare brukes etter risiko og fordeler har blitt veid.,
Palmoplantar psoriasis (PPP) er et lokaliserte formen for psoriasis og kan manifestere seg på mange forskjellige morphologic mønstre, fra hovedsakelig pustuløs lesjoner å fortykket, hyperkeratotic plaketter og alt i mellom. 5 PPP er preget av erytem, hyperkeratosis med omkringliggende lichenification og grov skala, noe som resulterer i flassing, blemmer, skorpedannelse, sprekker og blødning. Disse symptomene kan i betydelig grad påvirke aktiviteter, hemme pasienter fra lukke hendene eller gå komfortabelt på sine føtter, som fører til store funksjonshemming og reduksjon i livskvalitet., 3,5,6,7 PPP lesjoner er ofte forbundet med psoriasisplakk andre steder, men kan skje i isolasjon. 5,8 I fravær av generalisert psoriasis, PPP kan presentere på samme måte eczematous former for eksem, slik som irriterende og/eller allergisk kontakteksem, dyshidrotic eksem, atopisk eksem, mycosis fungoides, tinea infeksjoner, og palmoplantar keratoderma, noe som gjør diagnosen vanskelig. 3,9 Denne formen for psoriasis kan starte med eller forverres av Koebner fenomen, og pasienter bør få beskjed om ikke å fjerne skala fysisk., 10 Skillet mellom PPP og hånd dermatitt er også vanskelig histologically, med betydelig overlapping av histologic funn. 9 PPP kan resultere i funksjonelle og sosiale funksjonshemming, som i noen studier er antatt å være større enn plaque psoriasis på grunn av den markerte sykelighet assosiert med sykdommen. 6,8,11 Gitt de fysiske begrensningene av å ha psoriasis på såler eller føtter, disse pasientene som ofte lider av stor fysisk funksjonshemming og ubehag. 5,7,12 Mens håndflatene og såler representerer en relativt liten body surface area, er deres engasjement kan føre til alvorlig sykdom., Selv om PPP har ødeleggende effekt på livskvalitet, det er svært få stor skala randomisert, kontrollert klinisk forsøk for å studere denne tilstanden. 10,13 Behandling utvalg er fastsatt av alvorlighetsgrad og plassering av psoriasis, samt bivirkninger av medisinering, pasientens preferanser, og økonomiske begrensninger. Denne gjennomgangen tar sikte på å utforske tilgjengelige data om behandling av palmoplantar psoriasis og sin unike utfordringer.,
Aktuell Terapi
Aktuell behandling kan være utfordrende i visse områder av kroppen, spesielt i hodebunnen, håndflatene og såler, og intertriginous områder, og behandlingsregimer må være skreddersydd til disse områdene. 14,15 I særdeleshet, PPP er relativt motstandsdyktig mot selv de mest potente aktuell terapi, trolig delvis på grunn av tykkelsen på palmar og plantar hud. 3,5,11,16,17 brukte aktuelle medisiner for psoriasis inkluderer kortikosteroider, vitamin D-analoger, keratolytics, anthralin, kull tjære, og tazarotene., De kan brukes enkeltvis eller i ulike kombinasjoner, og kan brukes under okklusjon. 18 Tjære har vært brukt for PPP, råolje og kull tjære salve med eller uten en aktuell steroid under okklusjon har blitt rapportert å være effektiv.19,20 I en studie av Kumar et al, 76.5% av pasienter behandlet med 6% råolje steinkulltjære salve under okklusjon nattlig for 8 uker viste større enn 50% forbedring med ingen rapporterte bivirkninger. Dette ble sammenlignet med bare 45,5% av pasienter behandlet med hvit petrolatum og salisylsyre., 19 på samme måte, 39 pasienter med PPP ble enten gitt to ganger ukentlig calcipotriol salve under okklusjon en natt eller to ganger daglig aktuell nonocclusive anvendelse av den samme salve for 6 uker. Ved slutten av behandlingen, analyse av resultatene viste at to ganger ukentlig occlusive calcipotriol salve var så effektiv som to ganger daglig program. Videre, det var ingen vesentlige negative virkninger er angitt. 21 aktiviteten av calcipotriene er knyttet til en doseavhengig reduksjon i spredning av keratinocytes, noe som gjør det til et godt alternativ for lidelser i epidermal hyperproliferation., 22 Aktuell metotreksat gel har også blitt studert for behandling av KKP, med skuffende resultater. 23
PUVA og NB-UVB
Lys terapi er en godt etablert behandling modalitet for psoriasis, inkludert bredbånd UVB (BB-UVB) og narrowband UVB (NB-UVB) i området 311 nm 313 nm. 24 er det Imidlertid få kliniske studier finnes undersøke disse modaliteter i KKP. Lokale psoralen pluss ultrafiolett A (PUVA) behandlingen har også vist seg å være effektiv i behandling av KKP, selv om lite er kjent om effekt og sikkerhet av lokale NB-UVB., 6 I en bilateral sammenligningen studie, NB-UVB og PUVA ble gitt tre ganger i uken over en 9-ukers periode. Den PUVA behandlet siden viste en 61% forbedring sammenlignet med 43% for NB-UVB behandlet siden (n = 25). 6 Disse resultatene ble bekreftet i en lignende liten studie av Nordal et al der 11 pasienter rapporterte om moderat til markert bedring med lokale PUVA behandlet sider. 25 I en annen rettssak av David et al, aktuell psoralen-ultrafiolett A terapi effektivt ryddet 40% av pasienter etter et gjennomsnitt på 2,8 måneder og 27.3-behandlinger., Videre, en annen 40% av pasientene hadde en forbedring i deres sykdom med denne behandlingen. 26 Effekten av NB-UVB og PUVA har blitt sammenlignet i plakk-type psoriasis og har mindre forskjell i klinisk effekt, et resultat som kan forklares med lavere forekomst av NB-UVB forhold til PUVA gjennom den tykke stratum corneum av palmoplantar hud. 27 bivirkninger av PUVA inkluderer risikoen for phototoxicity og pigmentary endringer, inkludert hyper og hypopigmentation. 27,28 Det stor risiko for at NB-UVB er carcinogenesis, spesielt nonmelanoma hudkreft., Imidlertid, kreftfremkallende med NB-UVB er et kontroversielt emne.
Excimer Laser
Monokromatisk excimer lys (MEL) emitting på 308 nm er en form for NB-UVB med en rekke programmer. Flere studier har godkjent bruken av MEL som en effektiv behandling for KKP. MEL har mange fordeler, inkludert mer nøyaktig lesjon målretting, for å unngå uønskede UV skade på områder av sunn hud, kortere behandling og raskere klaring, og høy pasient compliance., 29,30 Foreslått hypotetisk virkningsmekanismer av MEL inkluderer endringer i apoptosis-relaterte molekyler, betydelige T-celle uttømming, og redusert spredning av keratinocytes. 31 Nistico et al rapporterte en komplett remisjon pris i mer enn 50% av pasienter med PPP. 31 Et gjennomsnitt på én økt per uke i 12 uker og en total dose spekter av 4 J/cm2 til 12,5 J/cm2 var nødvendig for en klinisk respons. Han et al viste en tilsvarende forbedring i 30 pasienter med PPP som fullførte enten 16 behandlinger med 308 nm MEL to ganger i uken eller 25 behandlinger gitt én gang ukentlig., 30 Bedre resultater ble oppnådd ved Cappugi et al og Campolmi et al, som viste en forbedring alt fra 75% til 100% med MEL i pasienter med PPP uten tilbakefall i løpet av en 16-ukers oppfølging periode. 32,33 I en annen rapport, 17 pasienter med palmoplantar pustuløs psoriasis viste en gjennomsnittlig forbedring av 79%, noe som var betydelig høyere enn de med plakk-type psoriasis.29 MEL varierte fra 250 mJ/cm2 350 mJ/cm2 og et gjennomsnitt på 5,3 behandlinger., I disse studiene, MEL var i stand til å brukes på et høyere flyt på grunn av sin evne til å målrette mot psoriasis plakk mer selektivt, noe som resulterer i kortere behandling varighet og en lavere minimal erythema dose enn det som tidligere lysterapi modaliteter som NB-UVB. 24,34 Om mer nylig motsagt av arbeidet med Goldinger et al, de positive resultatene av disse små studier har ennå til å bli godkjent av større skala studier., 35
Tradisjonell Systemiske Behandlingsformer: Metotreksat, Ciklosporin, Retinoider
Palm og eneste sykdom ofte krever bruk av systemiske behandlingsformer som retinoider, ciklosporin og metotreksat. 3,5 Tradisjonelle systemisk behandling for psoriasis, inkludert retinoider, ciklosporin og methotrexate har vist noen fordel, men pasienter som er underlagt de samme systemisk toxicities forbundet med generalisert psoriasis behandling med disse terapi., 6,17 I en retrospektiv studie av Adisen et al, diagrammer av 62 pasienter med PPP og 52 pasienter med palmoplantar pustuløs psoriasis ble gjennomgått, og 17 av 62 pasienter viste markert bedring til topikale kortikosteroider (n=12) eller til calcipotriol (n=5). De resterende pasientene ble behandlet med systemisk terapi. Acitretin (n=24) var den mest vanlige agent brukt i utgangspunktet, mens lokale PUVA (n=12) og metotreksat (n=9) var mindre ofte foreskrevet. Markert forbedring ble sett på 53%, 47% og 53% av pasientene behandlet med acitretin, metotreksat, og muntlig PUVA, henholdsvis., Cylosporine ikke ble brukt første-linje. 5
Biologiske
PPP er ofte resistente mot konvensjonell terapi. Selv om det er ingen head-to-head prøvelser, det er generelt antatt at biologiske midler, som adalimumab, etanercept og alefacept (Humira, Enbrel, og Amevive, henholdsvis), tilbyr mer målrettet behandling med forbedret toleranse i forhold til tradisjonelle agenter som acitretin, methotrexate og ciklosporin., 17,36,37 Flere saker ble også utført for å undersøke behandling av refraktær PPP med efalizumab (Raptiva), som siden har blitt trukket fra markedet basert på en sammenheng med økt risiko for progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), en sjelden og vanligvis dødelig sykdom i det sentrale nervesystemet. 11,38,39 Om ikke tilgjengelig på dette tidspunkt, er dette stoffet resulterte i åpningen av lesjoner i en ofte kort tid (27% 33% oppnådd PASI 75 etter 12 uker med behandling, og 44% av de behandlede pasientene oppnådde PASI 75 etter 24 ukers behandling)., 40,41 Det er viktig å merke seg at mange forsøk ble gjennomført for å undersøke effekten av biologiske agenter som etanercept, alefacept og adalimumab til pasienter med palmoplantar pustulosis, som er en distinkt enhet som ikke er dekket i denne artikkelen. 42-46 Fordi pasienter med PPP utgjør en liten prosentandel av den totale befolkningen av psoriasis pasienter, og fordi sykdommen er begrenset og ofte faller under 10% inklusjonskriterier for systemiske studier, er det mye arbeid som er nødvendig i dette området.,
Andre Behandlinger
I tillegg til tradisjonelle systemisk agenter og biologiske, mange medisiner har blitt brukt off-label, inkludert colchicine. 16,47 Det har også vært isolert tilfelle rapporter som viser effekt av interferential nåværende og strålebehandling. 7,48 Gitt paucity av litteratur for behandling av PPP med disse terapi, leverandører kan ikke være klar over disse mulighetene, eller har fasiliteter for å gi dem., Store kliniske studier for å evaluere systemisk terapi palmoplantar sykdommen ikke eksisterer, delvis fordi ren PPP uten engasjement andre steder påvirker mindre enn 5% body surface area, et krav som faller kort av 10% body surface area krav for de fleste systemiske studier, og dels fordi denne formen for psoriasis er så trassig til behandling., 3 Mens det er ingen algoritme for behandling av PPP, det er generelt enige om at pasienter behandles først med aktuelle medisiner, inkludert topikale kortikosteroider i kombinasjon med ikke-steroidals for eksempel vitamin D-analoger, mye som plakk-type psoriasis er behandlet. 7 Hvis tilfredsstillende behandling er ikke oppnådd på en riktig måte, systemiske retinoider som acitretin, er lagt til som første-linje behandling. 5 Suksess priser på opptil 53% har blitt oppnådd. 5 PUVA kan bli lagt til regimet dersom det tidligere ikke er effektiv, selv om litteraturen er ambivalent om sin effekt., 5 i Tillegg, metotreksat eller ciklosporin terapi kan vurderes, selv om disse systemiske behandlingsformer er forbundet med betydelig toksisitet og er generelt ikke anses som første-linje. Alternativt, biologiske har blitt vist i mange små studier og kasuistikker å være effektive for KKP. Mest nylig, lasere, slik som excimer laser, er stadig mer populært, og kan brukes i forbindelse med lokal eller systemisk behandling., 49
Konklusjon
I konklusjonen, PPP er en pleomorphic, historisk vanskelige å behandle form av psoriasis som tidligere ble kalt «gjenstridige utbrudd av håndflatene og såler. 3» De fleste pasienter vil kreve en systemisk terapi, og suksessrate av acitretin, methotrexate og muntlig PUVA i litteraturen er ca 53%, 47% og 53% henholdsvis. Biologiske eksempel alefacept, adalimumab, og etanercept kan også være nyttig, selv om de fleste studier gjennomført for PPP undersøkt efalizumab, som ikke lenger er på markedet., Alternative terapier, slik som interferential nåværende og strålebehandling, kan også være forsøkt i behandling refraktære tilfeller, selv om disse alternativene, kan ikke være lett tilgjengelig. Ofte er en kombinasjon terapi er nødvendig for å oppnå betydelige klaring, selv om oppnåelse av plakk forlatelse er like viktig som reduksjon i funksjonshemming har ennå ikke skylt ut i litteraturen. En ting er sikkert, flere store randomiserte kontrollerte kliniske studier er nødvendig for å gi en behandling algoritme for utøvere behandling av denne vanskelige sykdommen., Dr Frankel er en klinisk dermatopharmacology stipendiat ved Institutt for Dermatologi ved Mount Sinai Medical Center, New York, NY. Dr. Goldenberg er Assisterende Professor i Dermatologi og Patologi, Medisinsk Direktør i Dermatologi Fakultet Praksis, Mount Sinai School of Medicine i New York. Han er Styret Sertifisert i Dermatologi og Dermatopathology. Avsløringer: forfatterne har ingen interessekonflikter med noe materiale som finnes i denne artikkelen.