Siden lanseringen, ART har ført til betydelig nedgang i AIDS-forbundet sykelighet og dødelighet . Disse fordelene er delvis en følge av delvis gjenoppretting av immunsystemet, manifestert av en økning i CD4+ T-lymfocytt-teller og reduksjon i plasma HIV-1 viral laster ., Etter initiering av KUNST, opportunistiske infeksjoner (OI) og andre HIV-relaterte hendelser likevel oppstår sekundært til en forsinket utvinning av tilstrekkelig immunitet .
Noen pasienter initiere ART oppleve unike symptomer under immune system recovery. I disse pasienter, klinisk forverring oppstår til tross for økt CD4+ T-lymfocytt-teller og redusert plasma HIV-1 viral laster . Dette klinisk forverring er et resultat av en inflammatorisk respons eller «dysregulation» av immunsystemet til å både intakt subklinisk patogener og gjenværende antigener ., Som følge kliniske manifestasjoner av denne syndrom er forskjellige og avhenger av smittsomme eller noninfectious agent som er involvert. Disse manifestasjoner inkluderer mykobakterielle-indusert lymphadenitis , paradoksalt tuberkulose reaksjoner , forverring av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) , gjentakelse av cryptococcosis og Pneumocystis jirovecii pneumoni (PCP) , Cytomegalovirus (CMV) retinitis , helvetesild , og viral hepatitt , samt noninfectious fenomener .,
Fordi klinisk forverring oppstår under immun recovery, dette fenomenet har blitt beskrevet som immun restaurering sykdom (IRD), immun rekonstituering syndrom (IRS), og paradoksale reaksjoner. Gitt rollen som vert inflammatorisk respons i denne syndrom, begrepet immun rekonstituering inflammatorisk syndrom (IRIS) har vært foreslått, og som har blitt den mest brukte og akseptert begrep for å beskrive de kliniske enhet. Mulige smittsomme og noninfectious etiologies av IRIS er oppsummert i Tabell 1.,
Til dags dato, ingen potensielle terapeutiske studier om behandling av IRIS har blitt gjennomført. Alle bevis om håndtering av IRIS i litteraturen knyttet til case-rapporter og små bokstaver serie rapportering om forvaltning praksis., Dette ikke gir pålitelig bevis vedrørende enten sikkerhet eller effekt av disse tilnærmingene, men bare for veiledning om praksis i andre i å håndtere denne vanskelige tilstanden. I alvorlige tilfeller hvor bortfall av KUNST er en mulighet, potensielle ulemper av terapi opphør, slik som utviklingen av viral resistens eller AIDS progresjon, bør vurderes.
Patogenesen av IRIS
til Tross for utallige beskrivelser av manifestasjoner av IRIS, sin patogenesen er fortsatt i stor grad spekulasjoner., Gjeldende teorier om patogenesen av syndromet innebærer en kombinasjon av underliggende antigene byrde, graden av immunsystemet restaurering etter HAART, og vert genetisk mottakelighet. Disse patogene mekanismer kan samhandle og trolig avhenge av den underliggende byrden av smittsomme eller noninfectious agent.
Om fremkalles av en smittsom eller noninfectious agent, tilstedeværelse av en antigene stimulans for utvikling av syndromet synes nødvendig. Dette antigene stimulus kan være intakt, «klinisk stille» organismer eller døde eller døende organismer og deres gjenværende antigener., IRIS som oppstår som et resultat av «avsløre» av klinisk stille infeksjon er preget av atypisk frodig betennelse og/eller en akselerert klinisk undersøkelse tyder på en restaurering av antigen-spesifikke immunitet. Disse egenskapene skille IRIS fra hendelsen opportunistiske infeksjoner som oppstår på KUNST som et resultat av forsinket tilstrekkelig immunitet.
Eksempler på IRIS i respons til intakte organismer omfatter, men er ikke begrenset til, at det avdekkes av latent cryptococcal infeksjon og infeksjon med Mycobacterium avium complex (MAC) ., De hyppigst rapporterte IRIS symptomer i respons til tidligere er behandlet eller delvis behandlet infeksjoner omfatter rapporter for klinisk forverring og forekomst av kliniske manifestasjoner av Mycobacterium tuberculosis (TB) og cryptococcal meningitt følgende initiering av ART . I noninfectious årsaker til IRIS, autoimmunitet å medfødte antigener spiller en sannsynlig rolle i den syndrom. Eksempler inkluderer forverring av revmatoid artritt og andre autoimmune sykdommer ., Gitt rollen som denne antigene stimulans, frekvens og manifestasjoner av IRIS i en gitt befolkning kan være bestemt av utbredelsen av opportunistiske og ikke-opportunistiske infeksjoner til initiering av ART.
mekanismen som fikk mest oppmerksomhet innebærer teori om at syndrom er fremskyndet av graden av immunsystemet restaurering etter ART. I vurderingen av denne teorien, etterforskere har undersøkt sammenhengen mellom CD4-cellen teller og viral belastninger og risiko for IRIS., Noen studier tyder på forskjeller i baseline CD4-profiler eller kvantitative viral load på ART initiering eller deres endring i løpet av HAART mellom IRIS og ikke-IRIS pasienter , mens andre studier viser bare trender eller ingen signifikant forskjell mellom IRIS og ikke-IRIS pasienter . Disse immunologiske forskjeller mellom gruppene har vært vanskelig å kontrollere på grunn av små tall av IRIS saker og mangel på kontroll grupper. Et alternativ immunologiske mekanismen kan innebære kvalitative endringer i lymfocytt-funksjonen eller lymfocytt fenotypiske uttrykk., For eksempel, følgende er en økning i minne CD4-cellen typer er observert muligens som et resultat av omfordeling fra perifere lymfoide vev . Dette CD4 fenotypen er forberedt på å gjenkjenne tidligere antigene stimuli, og dermed kan være ansvarlig for manifestasjoner av IRIS sees snart etter ART initiering. Etter dette omfordeling, naive T-celler øker og er antatt å være ansvarlig for den senere kvantitativ økning i CD4-cellen teller ., Disse dataene tyder på IRIS kan være på grunn av en kombinasjon av både kvantitative restaurering av immunitet samt kvalitative funksjon og fenotypiske uttrykk observert like etter oppstart av ART.
Den tredje påstått sykdomsfremkallende mekanisme for IRIS innebærer vert genetisk mottakelighet for en frodig immunrespons mot smittsomme eller noninfectious antigene stimulans på immun restaurering. Selv om bevisene er begrenset, transport av bestemte HLA-alleler foreslår foreninger med utvikling av IRIS og spesifikke patogener ., Økte nivåer av interleukin-6 (IL-6) i IRIS pasienter kan forklare den overstrømmende Th1 respons til mykobakterielle antigener i fag med kliniske IRIS . Slike genetiske predisposisjoner kan delvis forklare hvorfor manifestasjoner av IRIS forskjellige hos pasienter med lignende antigene byrde og immunologiske responser til ART.
Epidemiologi IRIS
til Tross for utallige beskrivelser av smittsomme og noninfectious årsaker til IRIS, den totale forekomsten av syndromet seg fortsatt i stor grad ukjent., Studier til dags dato er ofte retrospektiv og fokusere på konkrete manifestasjoner av IRIS, som tuberkulose-forbundet IRIS (TB-IRIS). I en stor retrospektiv analyse undersøke alle former for IRIS, 33/132 (25%) av pasientene som er utstilt en eller flere sykdom episoder etter initiering av ART . Andre kohorten analyser for å undersøke alle manifestasjoner av IRIS anslår at 17-23% av pasienter starter ART vil utvikle syndromet . En annen stor retrospektiv studie rapporterte 32% av pasienter med M. tuberculosis, M. avium-kompleks, eller Cryptococcus neoformans haart krever også høy grad utviklet IRIS etter å initiere ART.,
risikofaktorer identifisert for utvikling av IRIS i en kohort inkludert mannlige kjønn, et kortere intervall mellom igangsette behandling for OI og starter KUNST, en rask nedgang i HIV-1 RNA etter KUNST-og blir KUNST-naive på tidspunktet for OI diagnose . Andre viktige prediktorer har også inkludert yngre alder, en lavere baseline CD4-cellen prosent, en lavere CD4 celletall på ART initiering, og en lavere CD4 til CD8-celle-forhold ved baseline . Det bør bemerkes kohorter vesentlig forskjellig i studien bestander, og type av IRIS (dvs., TB-IRIS bare) undersøkt, noe som gjør konklusjoner angående risiko faktorer for IRIS vanskelig. Kliniske faktorer som er forbundet med utvikling av IRIS er presentert i Tabell 2.
Saken rapporter som beskriver ulike kliniske manifestasjoner av IRIS fortsetter å vises, utvide den kliniske spekter av syndromet., Fordi definisjonen av IRIS er en av klinisk mistanke og sykdom-spesifikke kriterier har ennå ikke utviklet, for å fastslå den sanne insidensen vil være vanskelig. Til sammen utgjør disse studier tyder på IRIS kan påvirke en betydelig andel av HIV-pasienter initiere ART. Fremtidige epidemiologiske og genetiske studier utført i ulike kohorter vil være viktig for å bestemme betydningen av å være vert for mottakelighet og underliggende opportunistiske infeksjoner på risikoen for å utvikle IRIS.,
Sykdom-spesifikke manifestasjoner av IRIS
for å hjelpe klinikere i forvaltningen av IRIS, vi gjennom epidemiologi, kliniske funksjoner, og behandling valg for vanlige smittsomme manifestasjoner av IRIS. I tillegg, manifestasjoner som er assosiert med betydelig sykelighet og dødelighet, som for eksempel CMV-forbundet immun recovery vitritis (IRV) eller immun recovery uveitt (IRU), er også gjennomgått. Behandling alternativer og deres funn er presentert., Til sykdom spesifikke retningslinjer er utviklet for IRIS, terapi bør være basert på eksisterende dokumentasjon og individualisert i henhold til alvorlighetsgraden av presentasjonen.
Mycobacterium tuberculosis IRIS
Epidemiologi
Mycobacterium tuberculosis (TB) er blant de hyppigst rapporterte patogen forbundet med IRIS. Narita et al utført den første prospektiv studie for å vurdere forekomsten av paradoksale reaksjoner hos pasienter på TB-behandling og senere startet på KUNST. 33 HIV/TB coinfected pasienter som gjennomgår dobbel terapi, 12 (36%) utviklet et paradoks symptomer ., Frekvensen av symptomer i denne gruppen var større enn de som er observert i HIV-infiserte kontroller motta TB-behandling alene, støtter rollen som en overdrevet immunsystem respons i patogenesen av syndromet. Retrospektive studier underbygge finne at en betydelig andel av HIV/TB coinfected pasienter som gjennomgår HAART har symptomer forenlig med IRIS, med estimater alt fra 7-45% .
sammenhengen mellom en kortere forsinkelse mellom TB-behandling initiering og KUNST innvielse er et område av debatten., Mens noen har etterforskerne fant ingen forskjell i tid fra TB-behandling til initiering av KUNST mellom IRIS og ikke-IRIS fag , andre har rapportert signifikante forskjeller mellom gruppene . Generelt, IRIS skjedde i emner startet på ART innen to måneder av TB-behandling initiering . Basert på disse og andre data, en beslutning analyse på KUNST initiation timing i TB-pasienter funnet høyest forekomst av IRIS oppstått hos pasienter som startet på ART innen to måneder av TB-behandling initiering ., Men, holde tilbake eller utsette KUNST til to til seks måneder av TB-behandling var assosiert med høyere dødelighet i scenarioer der IRIS-relatert dødelighet var mindre enn 4.6%. Fremtidige rapporter fra store, prospektive observasjonelle kohorter kan hjelpe med å løse dette vanskelig problem.
Selv om det hovedsakelig bestående av case-rapporter , TB-IRIS som påvirker det sentrale nervesystemet (CNS) utgjør en unik problem. Som tilgjengeligheten av ART øker i endemiske land, forekomsten av CNS TB-IRIS kan øke. Dermed, klinikere bør være årvåken i sin diagnose.,
Kliniske funksjoner
Den vanligste kliniske manifestasjoner av TB-IRIS er feber, lymfadenopati og forverring luftveissymptomer . Lunge lidelser, slik som nye pulmonal infiltrerer, mediastinum lymfadenopati, og pleural effusjon er også vanlig . Extrapulmonary presentasjoner er også mulig, inkludert disseminert tuberkulose forbundet med akutt nyresvikt , systemisk inflammatorisk respons (SIRS) , og intrakraniale tuberculomas ., Lunge-TB-IRIS kan bli diagnostisert av forbigående forverring av brystet røntgenbildene, spesielt hvis gamle røntgenbildene er tilgjengelige for sammenligning. Andre symptomene er uspesifikke, og inkluderer vedvarende feber, vekttap, og forverring luftveissymptomer. Abdominal TB-IRIS kan presentere med uspesifikke magesmerter og obstruktiv gulsott.
I de fleste studier, TB-IRIS skjer innen to måneder etter ART initiering ., Blant 43 tilfeller av MTB-forbundet IRIS, median utbruddet av IRIS var 12-15 dager (range 2-114 dager), med kun fire av disse sakene forekommer mer enn fire uker etter oppstart av antiretroviral terapi . Disse studiene tyder på at utbruddet av mykobakterielle-forbundet IRIS er relativt snart etter initiering av KUNST, og klinikere bør opprettholde en høy grad av årvåkenhet i løpet av denne perioden.
Paradoksalt CNS TB reaksjoner er godt beskrevet i HIV-negative pasienter, og inkluderer utvide intrakraniell tuberculomas, tuberkuløse meningitt, og ryggmargen lesjoner ., TB-forbundet CNS IRIS har også blitt rapportert hos HIV-positive pasienter . Forhold til ikke-CNS-TB-IRIS, symptomer har en tendens til å oppstå senere, vanligvis 5-10 måneder etter ART initiering . Crump et al beskrevet en HIV-seropositive pasient som utviklet cervikal lymfadenopati etter fem uker av ART. Fem måneder senere, CNS-symptomer assosiert med et ekspanderende intrakraniell tuberculoma dukket opp etter innføringen av antituberculous terapi. Den betydelig sykelighet i dette tilfellet illustrerer betydningen av å opprettholde en høy klinisk mistanke om sykdommen, spesielt i endemiske områder.,
Behandling
Behandling for mykobakterielle-forbundet IRIS avhenger av presentasjon og sykdommens alvorlighetsgrad. De fleste pasienter til stede med ikke-livstruende presentasjoner som svarer til den institusjonen som passer antituberculous terapi. Men en rekke livstruende presentasjoner, for eksempel akutt nyresvikt og akutt respiratorisk distress syndrom (STANDARDER) , er beskrevet og har betydelig sykelighet og dødelighet. Sykelighet og dødelighet kan også være større i ressurs-begrenset innstillinger hvor begrenset ledelse alternativer finnes., Siden patogenesen av syndromet er en inflammatorisk en, systemiske kortikosteroider eller ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler (NSAIDS) kan lindre symptomene. I studier der terapi for IRIS ble nevnt, bruk av kortikosteroider var variabel, og anecdotally effektiv. Terapi varierte fra intravenøs metylprednisolon 40 mg hver 12. time til prednisone 20-70 mg/dag for 5-12 uker. Disse praksis gjenspeiler mangel på dokumentasjon fra kontrollerte studier for bruk av anti-inflammatoriske agenter i IRIS. En randomisert, placebo kontrollert studie som undersøker doser av prednison 1.,5 mg/kg/dag i to uker, etterfulgt av 0.75 mg/kg/dag i to uker i mild til moderat TB-IRIS er nå i gang i Sør-Afrika. Før data blir tilgjengelige, er det rimelig å administrere kortikosteroider for alvorlige tilfeller av IRIS som tracheal komprimering på grunn av lymfadenopati, ildfast eller ødeleggende lymphadenitis, eller alvorlige respiratoriske symptomer, slik som stridor og STANDARDER. Avbrudd av ART er sjelden nødvendig, men kan vurderes i livstruende situasjoner.,
I HIV-negative pasienter, adjuvant kortikosteroid bruk i tuberkuløse meningitt gir bevis for forbedret overlevelse og redusert nevrologiske følgetilstander over standard behandling alene . Når andre smittsomme etiologies, har blitt ekskludert, standard antituberculous behandling bør initieres eller fortsatte som den kliniske situasjonen tilsier, og i løpet av kortikosteroidbehandling bør vurderes for CNS-TB-IRIS. Videreføring av KUNST er ønskelig, selv om det seponering kan være nødvendig å reagere tilfeller eller i de presenterer med avansert nevrologiske symptomer.,
Atypisk mykobakterielle IRIS
Epidemiologi
I tillegg til TB, atypiske mykobakterier er også ofte rapportert som utløsende patogener i IRIS. Tidlig observasjoner som involverer atypisk presentasjoner av Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) ble først kjent med zidovudine terapi . Rapporter om atypisk presentasjoner av både Mycobacterium tuberculosis (MTB) og MAC økt i frekvens med innføring av proteasehemmere og KUNST. I større grupper, MAC-er fortsatt den mest vanlige rapporterte atypisk mycobacterium ., Andre atypiske mykobakterier sjelden forbundet med IRIS er referert i Tabell 1.
Kliniske funksjoner
generelt -, MAC-forbundet IRIS presenterer vanligvis med lymphadenitis, med eller uten abscess dannelse og pussdannelse . Andre mindre vanlige presentasjoner inkluderer respiratorisk svikt sekundær akutt respiratorisk distress syndrom (STANDARDER) , spedalskhet , pyomyositis med kutan abscesser , intra-abdominal sykdom , og involvering av ledd, hud, myke vev, og ryggraden .
Flere studier har preget tiden av utbruddet av Mycobacterium-forbundet IRIS., I en studie av MAC lymphadenitis, utbruddet av en febrile sykdom var det første tegnet på IRIS og oppstod mellom 6 og 20 dager etter oppstart av antiretroviral terapi . I en annen studie, median tidsintervall fra starten av antiretroviral behandling til utvikling av mykobakterielle lymphadenitis var 17 dager (range 7-85 dager) .
Behandling
Som med TB-IRIS, er bevis for behandling av IRIS på grunn av atypiske mykobakterier er knappe. Av og til, kirurgisk eksisjon av sterkt forstørret noder eller debridement av nekrotisk områder er anecdotally rapportert ., Men healing er ofte dårlig etterlot store, vedvarende bihulene. Needle aspiration er et annet alternativ for forstørret, fluctuant og symptomatisk noder. Ellers behandling er lik TB-IRIS (se Mycobacterium tuberculosis IRIS – Behandling).
Cytomegalovirus infeksjon
Epidemiologi
I pre-ART era, CMV retinitis, en visjon-truende sykdom, gjennomført en høy årlig insidens og var en av de mest betydelige AIDS-forbundet morbidities ., Etter innføringen av HAART, Jacobson et al beskrevet fem pasienter diagnostisert med CMV retinitis 4-7 uker etter ART initiering. De spekulert i at en HAART-indusert inflammatorisk respons kan være ansvarlig for å avsløre en subklinisk infeksjon . I tillegg til klassiske CMV retinitis, KUNST førte til nye kliniske manifestasjoner av infeksjon, kalles immun recovery vitritis (IRV) eller immun recovery uveitt (IRU), hos pasienter som tidligere diagnostisert med inaktive AIDS-relaterte CMV retinitis ., Distinkt fra minimal intraokulær inflammasjon av klassisk CMV retinitis, disse manifestasjoner utstilling betydelig bakre segment okulær inflammasjon antas å være på grunn av tilstedeværelsen av gjenværende CMV-antigener eller proteiner som fungerer som antigene stimulans for den syndrom . Kliniske manifestasjoner inkluderer synshemning og flytere.
I en retrospektiv kohort, CMV-relaterte IRIS var vanlig (6/33 av IRIS tilfeller, eller 18%) ., I fremtidige kohorter, symptomatisk vitritis skjedde i 63% (insidens 83 per 100 s-yr) av KUNST respondenter som hadde en tidligere diagnose av CMV retinitis men hadde inaktiv sykdom ved utbruddet av antiretroviral behandling. Median tid fra ART innvielse til IRV var (43 uker). En annen stor prospektiv overvåking studie identifisert 374 pasienter med en historie med CMV retinitis involverer 539 øyne. Tretti-en av 176 ART responders (17.6%) ble diagnostisert med IRU., Mannlige kjønn, bruk av KUNST, høyere CD4-cellen teller, og involvering av posterior retinal stang som faktorer assosiert med en redusert risiko for å utvikle IRU, mens før bruk av intravitreous injeksjoner av cidofovir, store retinal lesjoner, og tilstrekkelig immun utvinning på KUNSTEN var forbundet med økt risiko.
Kliniske funksjoner & behandling
diagnostisering av okulære manifestasjoner av IRIS krever en høy grad av mistenksomhet., I tillegg til tegn på retinitis, inflammatorisk symptomer inkluderer vitritis, papillitis, og macular ødem, noe som resulterer i symptomer som tap av synsskarphet og flytere i berørte øynene. Behandling av IRIS forbundet CMV retinitis og IRV kan innebære anti-CMV terapi med gancyclovir eller valgancyclovir. Men forekomsten av IRU hos pasienter som får anti-CMV terapi trekker bruk i spørsmålet . Bruk av systemiske kortikosteroider har vært vellykket, og IRV kan kreve periocular kortikosteroid injeksjoner ., På grunn av sin betydelig sykelighet og varierende timelige presentasjoner, klinikere bør opprettholde en høy grad av årvåkenhet for okulær manifestasjoner av CMV-forbundet IRIS.
Varicella zoster virus infeksjon
Epidemiologi
Med innføring av proteasehemmere, økende priser av herpes zoster ble registrert i HIV-infiserte pasienter. To studier som sammenlignet KUNST og ikke-KUNST pasienter rapportert om økt hendelsen tilfeller av zoster og priser anslått til 6.2–9.0 tilfeller per 100 person-år, tre til fem ganger høyere enn priser observert i pre-HAART tid ., Mens en annen studie rapporterte ingen forskjell i samlet forekomst mellom HAART epoker (3.2 tilfeller per 100 person-år), bruk av HAART var assosiert med økt odds for å utvikle en hendelse zoster utbrudd (ELLER = 2.19, 95% konfidensintervall: 1.49 til 3.20). Disse studiene tyder på at KUNST kan spille en rolle i å øke risikoen for zoster, noe som gjenspeiles i store observasjonelle IRIS kohorter, hvor dermatomal varicella zoster består 9-40% av IRIS tilfeller . Mener utbruddet av sykdom fra ART initiation var 5 uker (range 1-17 uker) , og ingen tilfeller oppstått før 4 uker etter behandling ., Både studier identifisert betydelige økninger i CD8 T-celler som en risikofaktor for å utvikle dermatomal zoster.
Kliniske funksjoner & behandling
Selv om komplikasjoner som encefalitt, myelitt, cranial og perifer nerve palsies, og akutt retinal nekrose kan oppstå hos immunsupprimerte HIV-pasienter, er det store flertallet av pasienter utstilling typisk eller atypisk dermatomal engasjement uten formidling eller systemiske symptomer .,
En randomisert, kontrollert studie viste oral acyclovir å være effektive for dermatomal zoster hos HIV-infiserte pasienter, tilrettelegging for healing og forkorte tiden av zoster-forbundet smerte . Bruk i tilfeller av varicella zoster IRIS ser ut til å være av klinisk nytte . Fordelen av kortikosteroider i kombinasjon med acyclovir i akutt varicella zoster har blitt vist i to store randomiserte, kontrollerte studier., Kombinasjonen av kortikosteroider og acyclovir nedsatt healing, forbedret akutte smerter og livskvalitet, men ikke påvirke forekomsten eller varighet av postherpetic neuralgia . Forekomsten av postherpetic neuralgia i immunocompetent individer skiller seg ikke vesentlig fra HIV-infiserte pasienter, men øker med økende pasientens alder ., Vellykket symptomatisk ledelse som involverer opioider, trisykliske antidepressiva, gabapentin, og aktuelle lidocaine flekker enkeltvis eller i kombinasjon har vist seg å være gunstig og bør forsøkes hos HIV-pasienter med postherpetic neuralgia som en komplikasjon av herpes zoster IRIS.
Cryptococcus neoformans infeksjon
Epidemiologi
Nøyaktig forekomst av C. neoformans-forbundet IRIS er ukjent. Det er sjelden rapportert i samlet IRIS kohorter, og i mange tilfeller virke som en enkel sak rapporter., De fleste av cryptococcal IRIS tilfeller representerer reaktivering av tidligere behandlede saker , noe som tyder på enten en immunologisk reaksjon på ufullstendig behandlet sykdom eller en inflammatorisk reaksjon på gjenværende antigener. Selv om rapporter om cryptococcal lymphadenitis og mediastinitis har blitt rapportert , mest cryptococcal IRIS saker til stede som meningitt. 41 det er godt dokumentert tilfeller av cryptococcal IRIS meningitt, 33 (80%) resultat som en reaktivering av C., neoformans meningitt , for å illustrere betydningen av å opprettholde en høy klinisk mistanke for pasienter i faresonen for cryptococcal IRIS, selv i de tidligere er behandlet.
Kliniske funksjoner
C. neoformans-indusert IRIS meningitt symptomene varierer i utbruddet fra syv dager til ti måneder etter oppstart av ART, med 20 (49%) som oppstår innen fire uker etter behandling . I en studie ble pasienter med C. neoformans-relaterte IRIS meningitt ble sammenlignet med typiske AIDS-relaterte C. neoformans meningitt. Pasienter med C., neoformans-relaterte IRIS meningitt viste ingen forskjell i klinisk presentasjon. Imidlertid, C. neoformans-relaterte IRIS pasienter utstilt hadde høyere baseline plasma HIV-RNA-nivå og høyere CSF cryptococcal antigen-titere, åpne press, WBC teller, og glukose nivåer. I tillegg, IRIS pasientene var mer sannsynlig å ha KUNST igangsatt innen 30 dager etter tidligere diagnostisert C. neoformans meningitt. De fleste dokumenterte tilfeller av C. neoformans-indusert IRIS meningitt) har oppstått hos pasienter med CD4 teller <100 celler/mm3 .,
Behandling
En ny studie evaluert soppdrepende kombinasjon terapi i behandling av C. neoformans meningitt) hos HIV-pasienter. Selv om de er betydelige logg reduksjoner i kolonidannende enheter ble observert med alle kombinasjoner, betydelig antall pasienter som forble kultur positiv 2 uker etter behandling. Det kan være viktig å utsette KUNST til CSF sterilitet kan oppnås med effektiv soppdrepende kombinasjoner som amfotericin B og flucytosine. Men de eksakte tidspunktene for KUNST-og om å nå CSF kultur sterilitet er viktig for å unngå IRIS er ukjent., Dette er illustrert ved tilfeller av reaktivering cryptococcal meningitt beskrevet i fire pasienter som hadde fått minst fire uker av soppdrepende behandling før KUNST . Det er rimelig å administrere systemiske kortikosteroider for å lindre svarer inflammatoriske effekter, som anekdotiske fordeler har vært observert hos disse pasientene . Videre seriell lumbale punkteringer kan være nødvendig for å håndtere vedvarende CSF press økninger i disse pasientene . Selv om videreføring av KUNST har vært utført på en sikker måte , avbrudd av antiviral behandling kan være nødvendig i alvorlige eller ikke svarer tilfeller.,
Andre etiologies
Andre mindre vanlige smittsomme etiologies, samt noninfectious etiologies, er oppført i Tabell 1. Fordi disse andre smittsomme og ikke-smittsomme etiologies er sjeldne, ingen anbefalinger eksisterer for sin ledelse.