Immun Rekonstituering Inflammatorisk Syndrom

Er du sikker på at pasienten har immune rekonstituering inflammatorisk syndrom? Hva bør du forvente å finne?

• Immun rekonstituering inflammatorisk syndrom (IRIS) representerer en forverring av en anerkjent (paradoksalt IRIS) eller ukjent (avdekkes IRIS) pre-eksisterende infeksjon i innstillingen av økt immunologisk funksjon.

• IRIS har vært rapportert å forekomme i respons til mange ulike patogener, men som oftest representerer en reaksjon mot mykobakterier (f.eks., Mycobacterium tuberculosis og M., avium complex), sopp (f.eks., Cryptococcus neoformans) og virus (f.eks., Cytomegalovirus og humant herpes-virus -8).

• presentasjon av IRIS delvis avhenger av å presentere patogen, men det er en rekke felles funksjoner:

  De som utvikler IRIS har vanligvis minst 2 log reduksjon i viral load i respons til antiretroviral terapi (ART) og nesten universelt minst en 1 logg deg nedgang. Klynge av differensiering (CD)4 svar er varierende, men er generelt økt på tidspunktet for IRIS.,logikk testing er ikke tilgjengelig på grunn av ressurs begrensninger, dokumentasjon av god tilslutning til første-linje ART kan erstatte kravet til dokumentert virologic svar

  median tid til utvikling av IRIS er ca 1 måned etter oppstart av ART, men noen ganger kan presentere opp til, og selv etter et år med terapi, særlig i de med en forsinket respons på KUNST –

  – >

• For paradoksale IRIS, per definisjon, må pasienten ha en forbigående bedring før utvikling av nye symptomer eller forverring av eksisterende symptomer.,

• For å avsløre IRIS, den vanlige presentasjonen av en ny opportunistisk infeksjon (OI) må utelukkes, det vil si at presentasjonen av den nye OI som blir avslørt av IRIS må være uvanlig alvorlig eller har atypisk klinisk funksjoner.

• Den fysiske funn av IRIS avhenger av patogen involvert:

  Tuberkulose (TB) IRIS ligner presentasjon av TB i andre tilfeller, og kan manifestere seg som feber, nye eller utvide lymfeknuter, kalde abscesser, eller andre sentrale vev engasjement (f.eks.,, leddgikt), nye eller forverring av sentrale nervesystemet funn (f.eks., fokale nevrologiske skader eller meningismus), ny eller forverret serositis (f.eks., skilt av pleural effusjon, ascites, eller perikardial effusjon), og hepatosplenomegaly.

• Mycobacterium avium complex (MAC) IRIS oftest presenterer med feber og fokale lymphadenitis (cervical eller abdominal i de fleste tilfeller), men kan også til stede med økende hepatosplenomegaly, ryggvirvel og paravertebral abscesser, eller subkutane knuter.,

• I motsetning til cryptococcal meningitt i ubehandlet humant immunsviktvirus (HIV), cryptococcal IRIS generelt er forbundet med meningeal tegn på grunn av en intens inflammatorisk reaksjon og forhøyet intrakraniale trykket. I tillegg, lunge sykdom (tegn forenlig med en ny lungebetennelse), lymphadenitis, eller fokale nevrologiske tegn (fra intrakraniell eller spinal cryptococcomas) kan også forekomme.,

• Cytomegalovirus (CMV) IRIS presenterer vanligvis med tegn på retinitis eller med tegn på vitritis, uveitt, papillitis, grå stær, fibrovascular membraner, eller macular ødem.

Hvordan fikk pasienten utvikle immun rekonstituering inflammatorisk syndrom?

• pathophysiology av IRIS er ikke godt definert, men den rådende oppfatning er at IRIS representerer en overexuberant restaurering av patogen-spesifikk immunrespons.

Som individer er av større risiko for å utvikle immun rekonstituering inflammatorisk syndrom?,

• Pasienter i høyeste risiko for IRIS er de ved oppstart av antiretroviral behandling med avansert immunsuppresjon, med visse opportunistiske infeksjoner, og ved høy risiko for å ha udiagnostisert opportunistiske infeksjoner på grunn av deres epidemiologiske studier risikofaktorer.

  Pasienter med CD4 T-celle teller mindre enn 100 celler/uL er på det høyest risiko for utvikling av IRIS som individer på dette nivået av immunsuppresjon er på et høyere risiko for å ha udiagnostisert OIs.,

  Pasienter med mykobakterielle og cryptococcal sykdom ved innvielsen av KUNST er høyere risiko for å utvikle IRIS med en omtrentlig risiko for 15%.

  Pasienter som stammer fra endemiske områder for tuberkulose og cryptococcal sykdom er høyere risiko for å utvikle IRIS.

• forholdet mellom tidspunktet for KUNST i løpet av et akutt OI og utvikling av IRIS er komplisert og sannsynligvis patogen-spesifikke.

  I TB, i randomiserte studier, tidligere ART (f.eks., innen 2 uker sammenlignet med i 6 uker) øker risikoen for IRIS.,

  I Cryptococcus, prospektive studier som ikke viser noen sammenheng mellom tidligere start av KUNST og IRIS, selv om eldre KUNST har vært assosiert med økt dødelighet i cryptococcal meningitt i to randomiserte studier gjennomført i ressurs-begrenset innstillinger.

  I andre OIs, tidligere KUNST har ikke vært assosiert med utvikling av IRIS.

  Imidlertid generelt for de fleste OIs er potensialet for økt risiko for IRIS med tidligere KUNST er oppveies av overlevelse fordelene som er forbundet med KUNST i en akutt OI i en person med avansert immunsuppresjon., Derfor, frykt for IRIS er ikke en tilstrekkelig grunn til å utsette KUNST i en pasient som blir behandlet for en aktiv OI.

• Lave CD4+ celletall eller CD4-prosent på KUNST initiation har blitt funnet konsekvent å være en risikofaktor for IRIS.

• Større alvorlighetsgrad av å presentere opportunistisk infeksjon, målt ved tilstedeværelse av fungemia i Cryptococcus eller disseminert sykdom i tuberkulose har også vært assosiert med utvikling av IRIS.,

• En mer robust svar på KUNST som målt ved en større nedgang i HIV ribonucleic acid (RNA) nivå eller økning i CD4 T-celle teller er forbundet med IRIS.

Pass på: det er andre sykdommer som kan etterligne immun rekonstituering inflammatorisk syndrom:

• IRIS er en diagnose av utelukkelse.

• Man må utelukke andre mulige diagnoser, blant annet:

  OI behandling er mislykket eller OI tilbakefall på grunn av nonadherence, farmakologiske feil (f.eks.,, feil dose), eller resistens

  Den typiske presentasjon av en ny OI

  Medication toksisitet

Hva laboratoriestudier bør du bestille og hva bør du forvente å finne?

Resultatene i samsvar med den diagnosen

• En tilstrekkelig virologic svar til KUNST—generelt en 2 log reduksjon i viral load eller større (men minst en 1 logg deg reduksjon).

• de Fleste pasienter har en økning i CD4 fra baseline på den tiden av IRIS diagnose.,

Resultater som bekrefter diagnosen

• IRIS er en diagnose av utelukkelse så det er ingen gullstandard for diagnostisering og ingen bestemt laboratorium test er tilgjengelig.

• diagnosen avsløre IRIS krever vanligvis microbiologic bekreftelse som kan kreve en invasiv prosedyre.

• I paradoksalt IRIS, en rimelig innsats må gjøres for å utelukke en ny prosess., For eksempel, i mulig paradoksal IRIS til Pneumocystis jirovecii pneumoni (PCP), respiratoriske prøver som bør innhentes for å utelukke andre årsaker til en luftveier dekompensering.

Hva imaging studier vil være nyttig i å gjøre eller uten diagnose av immunsystemet rekonstituering inflammatorisk syndrom?

• The imaging studier for å vurdere mulige tilfeller av IRIS vil være basert i stor grad på å presentere symptomer av pasienten.,

• For cryptococcal IRIS, et hode CT med kontrast ($$$) bør være utført før en ny spinalpunksjon for å utelukke tilstedeværelse av en masse lesjon eller andre kontraindikasjon for spinalpunksjon. De med lungesymptomer vil dra nytte av en kiste X-ray ($).

• CMV IRIS er en klinisk diagnose basert på en erfaren ophthalmologic eksamen og generelt ikke krever bildebehandling.

Hva konsultere tjenester ville være nyttig for å gjøre diagnosen og hjelpe til med behandling?,

Hvis du bestemmer deg for at pasienten har IRIS, hva terapi bør du starte umiddelbart?

• generelt, KUNST bør videreføres, og bør stoppes bare hvis det er absolutt nødvendig dersom alvorlig bekymring mulig toksisitet er til stede (f.eks., nevirapine/abacavir overfølsomhet eller alvorlig hepatotoxicity).

• Antimikrobiell behandling til de identifiserte patogen bør være igangsatt eller videreført.

• generelt-ledelsen er forventningsfulle og støttende.

2., Andre viktige terapeutiske modaliteter

• Kortikosteroider, som ble initiert på 1,5 mg/kg/dag og konisk over en 4 ukers kurs, har vist seg å forbedre symptomer og redusere sykehusinnleggelse tid i paradoksalt TB IRIS.

• Kortikosteroider bør også vurderes i andre årsaker til IRIS som involverer sentrale nervesystemet eller luftveier systemer.

• I innstilling av PCP, IRIS kan kreve å forlenge løpet av kortikosteroider utover det er vanligvis anbefalt som en del av behandlingen av alvorlig PCP.,

• Anecdotally, ikke-steroide anti-inflammatoriske medikamenter kan være nyttige i tilfeller som involverer feber eller smerter.

Hvilke komplikasjoner kan oppstå som en konsekvens av immunsystemet rekonstituering inflammatorisk syndrom?

• IRIS er vanligvis ikke forbundet med bivirkninger langsiktige resultater, men kan resultere i behov for sykehusinnleggelse eller invasive prosedyrer.

• Den fryktede konsekvens av IRIS fra TB og cryptococcal sykdom er død fra respiratorisk svikt eller forhøyet intrakraniale trykket., Imidlertid, med aggressive luftveier støtte og styring av forhøyet intrakraniale trykket som er rutinemessig tilgjengelig i utviklede innstillinger, IRIS er sjelden dødelig.

Hva-hvis-scenarier:

• En hyppig bekymring er å finne det optimale tidspunktet for å initiere KUNST i innstillingen av et akutt OI.

  I TB, tre randomiserte studier viser tidlig ART (på 2 uker etter oppstart av antituberculous terapi) reduserer dødelighet i de med CD4+ T-celle teller mindre enn 50 celler/uL.,

  I de med TB og høyere CD4
  + T-celle teller, ser det ut til at terapi kan være trygt forsinket inntil ca 6 uker etter oppstart av antituberculous terapi.

  I en befolkning med høy dødelighet, tidlig ART ikke påvirker dødelighet hos pasienter med alvorlig TB meningitt, sannsynligvis på grunn av den generelle dårlig prognose i denne populasjonen.

  I PCP, som er en randomisert studie (og flere retrospektive studier) viste en reduksjon i ervervet immunsvikt syndrom (AIDS) progresjon eller død med tidlig behandling.,

  Tidlig ART i cryptococcal sykdom førte til økt dødelighet i to randomiserte studier i ressurs-begrenset innstillinger. Den økte dødeligheten dukket drevet av de med mest alvorlig sykdom.

  hos personer med mindre alvorlige cryptococcal meningitt innstillinger (f.eks., normal mental status) i innstillingene der amfotericin og aggressiv behandling av intrakraniale trykket er tilgjengelige, tidlig ART kan redusere død og AIDS progresjon.

Hvor hyppig er immune rekonstituering inflammatorisk syndrom?,

Estimater for prevalens av IRIS i asymptomatiske HIV-pasienter initiere ART varierer fra 3% til 38%. Det brede spekter er trolig på grunn av en rekke faktorer, inkludert mangel på konsensus case-definisjon for IRIS, graden av immunsuppresjon før initiering av KUNST, og byrden av opportunistiske infeksjoner i befolkningen studert. I Vest, der det er relativt lav forekomst av tuberkulose og cryptococcosis, priser som er på den lave enden av det området som er angitt., En sekundær analyse av en stor randomisert studie (AIDS Kliniske Studier Gruppe studie A5202) rapporterte en prevalens av IRIS i 1,848 fag som startet KUNSTEN å være 2.8%. Randomiserte studier tyder på IRIS oppstår hos ca 15% av pasienter med mykobakterielle eller cryptococcal infeksjoner som iverksetter ART.

Hva patogener er ansvarlig for denne sykdommen?

Mykobakterier

IRIS til Mycobacterium tuberculosis vanligvis oppstår innen de første 60 dagene av ART., Mens paradoksale reaksjoner også oppstå hos HIV-infisert enkeltpersoner initiere antituberculous terapi, disse reaksjonene er mer vanlig hos HIV-infiserte pasienter. Det kan være vanskelig å skille mellom det avdekkes en subklinisk infeksjon som var til stede før initiering av KUNST versus nye oppkjøp av sykdom som TUBERKULOSE oppstår ved økte priser i alle stadier av HIV-sykdom. Å bidra til å standardisere rapportering, Internasjonalt Nettverk for Studier av HIV-assosiert IRIS (INSHI) har etablert kriterier for diagnostisering av avdekkes og paradoksalt TB IRIS., (Tilgjengelig ved: http://www.med.umn.edu/inshi/. Tilgang Til 9 Juni 2014.) Den INSHI kriterier for å avsløre TB IRIS krever diagnose for å være gjort i løpet av de første 3 måneder av KUNST initiering og å være assosiert med en økt intensitet av kliniske manifestasjoner og en overdreven inflammatorisk respons.

Paradoksalt TB IRIS er ofte preget av avkastningen av konstitusjonelle symptomer og forverring av respiratoriske symptomer med forverring parenkymatøs lesjoner eller utvidelse av intrathoracic lymfeknuter på brystet X-ray., Pasienter med extrapulmonary sykdom kan ha forverring lymphadenitis eller pleural effusjon eller potensielt fatale reaksjoner som for eksempel å utvide intrakraniell tuberculomas, peritonitis, eller tarm perforering. Men, totalt sett et paradoks TB IRIS er sjelden dødelig. Selv om det finnes rapporter på opp til 25% dødelighet i avdekkes TB IRIS, dødelighet med en aktiv opportunistisk infeksjon, særlig i behandling begrensede ressurser, er også høy, og disse tilfelle dødsfall kan ha dødd uten KUNST som er godt, om enn sannsynlig med ulike kliniske manifestasjoner.,

MAC IRIS (enten avdekkes eller paradoksalt) presenterer oftest som feber og fokale (og av og til suppurating) lymphadenitis (cervical eller abdominal i de fleste tilfeller), vanligvis i løpet av de første 2 månedene av KUNST initiering. Økende hepatosplenomegaly og magesmerter er også ofte beskrevet i paradoksalt MAC IRIS. Mer uvanlig sak rapporter av MAC IRIS har tatt med osteomyelitt, ryggvirvel og paravertebral abscesser, granulomatous hepatitt, hjernen abscesser, forverring lunge infiltrerer, subkutane knuter, og hyperkalsemi., Biopsi av vev som er involvert generelt viser relativt få syre-rask staver, med mange godt dannet granulomer. I motsetning til spres MAC i en pasient med ubehandlet AIDS, beinmarg og blod kulturer i MAC IRIS er vanligvis negativ.

Fungal smitte

Cryptococcal IRIS oftest presenterer med sentrale nervesystemet funn, men kan også til stede med lungesykdom og/eller lymphadenitis.Figur 1 er et eksempel på cryptococcal IRIS., Den meningitt med cryptococcal IRIS kan ha en høyere spinalvæske hvite blodlegemer og en lavere cryptococcal antigen titer enn det som er typisk for cryptococcal meningitt i AIDS-pasienter. Vanligvis, forhøyet intrakraniale trykket er en del av IRIS reaksjon. Spinalvæske sopp kulturer vil ofte være negative. Cryptococcal IRIS kan også tilstede med intrakraniell eller spinal cryptococcomas. Kanskje på grunn av langvarig vedvarende cryptococcal antigen, cryptococcal IRIS kan være betydelig forsinket etter initiering av ART (visstnok opp til 2 år)., INSHI har også etablert konsensus definisjoner for avdekkes og paradoksalt cryptococcal IRIS.

Figur 1.

PCP er noen ganger komplisert ved IRIS. I en stor AMERIKANSK randomisert studie på personer med akutt OI, fire av 171 (2%) fag med PCP initiere ART utviklet seg paradoksalt IRIS., Vanligvis, IRIS til PCP utvikler i løpet av de første 8 ukene av initiere ART, ofte etter seponering av kortikosteroider, og presenterer med tilbakevendende hoste, feber, dyspné, og forverring kiste X-ray. Bronchoalveolar lavage viser en overvekt av inflammatoriske celler, blant annet en relativt høye CD4/CD8 ratio og en mangel av patogene organismer.

Virus

Det har blitt dokumentert at pasienter utvikler herpes zoster infeksjon ved betydelig økt frekvens i løpet av de første månedene av ART. Vanligvis zoster innebærer en enkelt dermatome og svarer på aciklovir., I denne forbindelse er det lite som skiller varicella zoster virus IRIS fra zoster som kan forekomme i varierende CD4+ celle teller i løpet av HIV-infeksjon. Gitt denne situasjonen, noen etterforskere ikke anser denne virksomheten representerer sann IRIS når du søker saken deres definisjon av IRIS. Varicella zoster virus IRIS kan også mindre vanligvis til stede som tverrgående myelitt forbundet med en brennvidde spinal lesjon.

IRIS har vært hyppig rapportert i respons til Kaposi sarkom (dvs., IRIS til HHV-8) etter oppstart av ART., En prospektiv studie fra Mosambik rapportert prevalens av paradoksalt IRIS pasienter initiere ART med Kaposi sarkom å være 12% (8/69). I en prospektiv studie i Uganda, Martin et al rapporterte svært hyppige forbigående forverring av Kaposi sarkom lesjoner etter oppstart av antiretroviral behandling. Kaposi sarkom lesjoner ofte ble anbud (75%), varme (50%), hovne (61%), og utviklet parestesier (42%) i løpet av de første 12 ukene av behandlingen initiering., I tillegg er nye pulmonal lesjonene utviklet i 19% av den opprinnelige 55 pasienter med Kaposi sarkom, og to av disse pasientene døde. En studie viste at KS IRIS var mindre hyppig når kjemoterapi ble brukt i tillegg til ART (snarere enn bare KUNST alene) for behandling av KS. I tillegg, KS IRIS skjedde oftere med høyere HIV-RNA nivå, mer avansert KS, og med synlig plasma HHV-8 DNA.

IRIS til hepatitt B-virus og hepatitt C-virus, presentere som en forverring av hepatitt, har blitt rapportert i co-infiserte pasienter initiere ART., Imidlertid skille IRIS fra andre årsaker til leverskade som medication toksisitet eller aktiv viral hepatitt kan være utfordrende. IRIS vanligvis oppstår i løpet av de første 8 ukene av KUNST initiation med relativt uspesifikke symptomer på feber, nattesvette, kvalme, tretthet, og gulsott. Leveren biopsi viser vanligvis necrotizing leverbetennelse med økt CD8+ T-celle infiltrasjon. Microbiologic evaluering for andre årsaker til leversykdom er negative, og ingen tegn til legemiddeltoksisitet som eosinofili eller granulomer er observert.,

de Fleste pasienter med progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) sekundært til John Cunningham (JC) virus reagere positivt til ART, men ca 10% av pasienter kan utvikle nye eller forverring av nevrologiske symptomer forbundet med å utvide sentrale nervesystemet lesjoner som viser sekundær forbedring med kontrastmidler (a finne atypisk for PML). Biopsi i IRIS tilfeller avslører omfattende demyelinisering og omkringliggende betennelse.

Hvordan kan immun rekonstituering inflammatorisk syndrom forebygges?,

Den mest effektiv forebygging av IRIS ville innebære oppstart av ART før utviklingen av avanserte immunsuppresjon. IRIS er uvanlig hos personer som starte antiretroviral behandling med en CD4+ T-celle teller er større enn 100 celler/uL.

Aggressiv innsats bør gjøres for å oppdage asymptomatiske mykobakterielle eller cryptococcal sykdom før oppstart av KUNST, spesielt i områder med endemisk for disse patogener og med CD4 T-celle teller mindre enn 100 celler/uL.,

To prospektive randomiserte studier er å evaluere prednisone og meloksikam for forebygging av paradoksalt TB IRIS.

HVA ER BEVISENE for bestemte ledelsen og behandling, anbefalinger?

Randomiserte studier adressering optimal forvaltning av IRIS

Meintjes, G, Wilkinson, RJ, Morroni, C. «Randomisert placebo-kontrollert studie av prednison for paradoksale tuberkulose-forbundet immun rekonstituering inflammatorisk syndrom». HJELP. vol. 24. 2010. s. 2381-2390., (Randomisert studie som sammenlignet prednisone til placebo i 110 pasienter med paradoksalt TB IRIS i Sør-Afrika. Mottak av kortikosteroider førte til en nedgang i symptomer og sykehusinnleggelse dager og en økning i livskvalitet. Det var en svak økning i nonsevere infeksjoner i de gitt prednisone.)

Randomiserte studier adressering optimal timing av KUNST i innstillingen av akutt OI

Abdool Karim, SS, Naidoo, K, Grobler, A. «Integrering av antiretroviral behandling med tuberkulose behandling». New Engl J Med. vol. 365. 2011. s. 1492-1501., (Randomisert studie av 642 pasienter sammenligne tidlig integrert , sent integrert (ART innen 4 uker etter ferdigstillelse av den intensive fasen av tuberkulose, versus sequential ART i innstillingen av TUBERKULOSE og HIV i Sør-Afrika. Integrert KUNST redusert dødelighet sammenlignet med sekvensiell behandling. Den andre publikasjonen rapportert tilsvarende dødelighet hos pasienter randomisert til enten av den integrerte armer, men redusert dødelighet med tidlig integrert behandling i undergruppe av pasienter med CD4 T-celler <50 celler/uL.)

Boulware, DR, Meya, D, Muzoora, C., «KUNST innvielse i løpet av de første 2 ukene av cryptococcal meningitt er assosiert med høyere dødelighet: en multisite randomisert studie». (Randomisert studie sammenliknet tidlig KUNSTEN å forsinket ART . Rettssaken ble avsluttet for tidlig på grunn av overflødig dødelighet i tidlige KUNST arm . Denne forskjellen skjedd til tross for en tilsynelatende lik forekomst av CM-IRIS i de to gruppene ).

Havlir, DV, Kendall, MA, Ive, S. «Timing av antiretroviral behandling for HIV-1-infeksjon og tuberkulose». New Engl J Med. vol. 365. 2011. s. 1482-1491., (Randomisert studie av 806 pasienter med TUBERKULOSE og HIV og CD4 T-celle teller <250 celler/uL sammenligne tidlig versus forsinket ART . Ingen forskjell i dødelighet hos pasienter som er tilordnet de forskjellige armene, men i undergruppe av pasienter med CD4 T-celle teller <50 celler/uL, tidlig ART redusert dødelighet sammenlignet med forsinket ART .)

Makadzange, PÅ, Ndhlovu, CE, Takarinda, K. «Tidlig versus forsinket oppstart av antiretroviral behandling for samtidig HIV-infeksjon og cryptococcal meningitt i sub-Sahara Afrika». Clin Infisere Dis. vol. 50. 2010. pp., 1532-1538. (54 pasienter med HIV og cryptococcal meningitt på fluconazole ble randomisert til umiddelbar ART eller utsatt ART . Døden var mer hyppig med umiddelbar ART sammenlignet med forsinket ART .)

Török, MEG, Yen, N, Chau, T. «Timing av oppstart av antiretroviral behandling i humant immunsviktvirus (HIV)–forbundet tuberkuløse meningitt». Clin Infisere Dis. vol. 52. 2011. s. 1374-1383. (Randomisert studie av umiddelbar versus forsinket KUNST i 253 pasienter med HIV og tuberkuløse meningitt i Vietnam., Dødelighet ikke skiller mellom de som er utpekt til umiddelbar versus utsatt armer .)

Zolopa, AR, Andersen, J, Komarow, L. «Tidlig antiretroviral terapi reduserer AIDS progresjon/død hos personer med akutt opportunistiske infeksjoner: En multisenter randomisert strategi trial». PLoS ONE. vol. 4. 2009. pp. e5575(Randomisert 282 pasienter med akutt opportunistiske infeksjoner tidlig ART eller utsatt ART . Tidlig ART redusert kombinert endepunkt for død eller nye opportunistisk infeksjon sammenlignet med utsatt ART .)

Bicanic, T, Meintjes, G, Rebe, K., «Immune rekonstituering inflammatorisk syndrom i HIV-assosiert cryptococcal meningitt: en prospektiv studie». J Acquir Immun Defic Syndr. vol. 51. 2009. s. 130-134. (Prospektiv observasjonsstudie av 65 pasienter med CM og HIV i Sør-Afrika. 17% av pasientene utviklet IRIS, men tidligere KUNST var ikke knyttet til dens utvikling.)

Grant, S, Komarow, L, Andersen, J. «risikofaktor analyser for immune rekonstituering inflammatorisk syndrom (IRIS) i en randomisert studie av tidlig vs utsatt ART under et akutt opportunistisk infeksjon (ACTG A5164)». PLoS One. vol. 5. 2010. pp., e11416(Sekundær analyse av ACTG A5164 som viser at tidlig ART ikke føre til økt forekomst av IRIS i en randomisert studie av tidspunktet for KUNST.)

Laureillard, D, Marcy, O, Madec, Y. «Paradoksalt tuberkulose-forbundet immun rekonstituering inflammatorisk syndrom etter tidlig oppstart av antiretroviral terapi i en randomisert klinisk studie». AIDS (London, England). vol. 27. 2013. s. 2577-2586. (Sekundær analyse av CAMELIA viste økt forekomst av IRIS med tidlig ART i HIV/TB.)

Luetkemeyer, AF, Kendall, MA, Nyirenda, M., «Tuberkulose immun rekonstituering inflammatorisk syndrom i A5221 STEG: timing, alvorlighetsgrad og konsekvenser for HIV-TB-programmer». J Acquir Immun Defic Syndr. vol. 65. 2014. s. 423-428. (Sekundær analyse av STEG studie som viser økt forekomst av IRIS med tidlig ART i HIV-TB.)

Naidoo, K, Yende-Zuma, N, Padayatchi, N. «immun rekonstituering inflammatorisk syndrom etter antiretroviral terapi innvielse i pasienter med tuberkulose: funn fra SAPiT trial». Ann Intern Med. vol. 157. 2012. s. 313-324., (Sekundær analyse av SAPiT studie som viser økt forekomst av IRIS med tidlig ART i HIV/TB.)

Sungkanuparph, S, Filler, SG, Chetchotisakd, S. «Cryptococcal immun rekonstituering inflammatorisk syndrom etter antiretroviral terapi hos AIDS-pasienter med cryptococcal meningitt: en prospektiv multisenter-studie». Clin Infisere Dis. vol. 49. 2009. s. 931-934.

– DRG-KODER og forventede lengden på oppholdet

Forventede lengden på oppholdet er variabel avhengig av å presentere symptomer.