Når en pasient presenterer med mistanke granulom annulare, å lage en nøyaktig diagnose kan legge til rette for en effektiv behandling diett. Denne forfatteren gir en innføring i ulike former for granulom annulare og hvordan håndtere dette dermatologic tilstand ved hjelp av et illustrerende case-studie.
Granulom annulare presenterer vanligvis som ikke-skalering erythematous ringformet plaketter som er ofte lokalisert til hender og føtter.,1 Vanligvis, det er en selvbegrensende lidelse som forsvinner gradvis over tid, men sikkert ikke fort nok for legen eller pasienten.2
Selv om den klassiske form av granulom annulare er preget av ringsel erythematous plaketter, det er flere forskjellige kliniske former eller undergrupper. De ulike kliniske opptredener kan se forskjellige, men deler et felles patologi av dermal lymphohistiocytic infiltrasjon med kollagen degenerasjon peker til en traumatisk utløsing av en immun respons-mekanisme.,1
Den lokaliserte formen av granulom annulare har en tendens til å påvirke den laterale eller dorsal overflater av fingre, albuer, rygg føtter og ankler.1 presenterer Det som et godt definert sirkulær plakett med en papular grensen. I denne lokaliserte form av granulom annulare, det er ingen erythema eller skalering. Lokalisert granulom annulare står for 75 prosent av rapporterte granulom annulare tilfeller, og har en tendens til å betale innen to år.1
generalisert form av granulom annulare er mer slående med sine erythematous ringer, også favorisere ben og føtter., Med subkutan form, det er smertefri knuter på armer av barn. Subkutant form av granulom annulare favoriserer fremre lavere ben, rumpe og hodebunn. Oppdateringen form har en tendens til å utvikle seg på den proksimale låret, og er vanligvis ikke-skalering. Både ringformet granulom annulare og generalisert granulom annulare vanligvis påvirker kvinner mellom 30 og 70 år mer enn menn.,2
Et interessant subkutan utvalg av granulom annulare presenterer som en smertefri, firma nodule som er kjent som en pseudorheumatoid nodule, skjer utelukkende på underekstremitetene av barn.1 I tillegg, en sjelden acral utvalg som påvirker palmer og/eller såler er karakteristisk smertefullt.3
Det er en perforating form av granulom annulare med klar eller hvit steril væske drenering fra pruritisk eller smertefull pustler. Dette skjemaet kan oppstå hos unge voksne eller barn fra Hawaii.4 Disse drenering lesjoner kan utstråler skadet hud kollagen., Disse perforating granulom annulare lesjoner som vanligvis bryter ut på leggene og er mer sannsynlig å etterlate arr.4 Granulom annulare kan også vise en isomorphic eller Koebner fenomen, noe som er synlig i psoriasis utbrudd i traumatisert områder. Soleksponering kan også utløse lesjoner.2
Som en kan se, morfologiske lesjon beskrivelser alene ikke klart utelukke alle mulige differensialer, slik at den beste tilnærmingen i tvetydige saker som er til å planlegge en diagnostisk kutan biopsi. Merkelig, det har vært rapporter om at biopsi av lesjon utløst healing.,2
Granulom annulare histologically vises først og fremst som palisaded mønstre av lymphohistiocytic infiltrere med kollagen degenerasjon og mucin deponering.5 Ofte, det er granulomatous betennelse i en palisading mønster med sentrale sonen av nekrotisk kollagen omgitt av histiocytes og lymfocytter.1
generelt, de fleste granulom annulare tilfeller helbrede uten arrdannelse, men i noen tilfeller tap av elastiske fibre kan legge igjen et litt deprimert atrofisk plakk som ligner midten av dermal elastolysis eller anetoderma.,2
Case-Studie: å Anerkjenne De Typiske Presentasjon Av Granulom Annulare
bør du Vurdere følgende pasienten. En hyggelig 70-år gammel dame presenterer med flere lyse rødt sirkulær lesjoner på hennes venstre lavere kalv like over henne sokk linje. Fortiden hennes historie omfatter to koronar bypass grafts for to år siden, kontrollert Barretts øsofagus og type 2 diabetes. Hennes medikamentene er metformin og hydroklortiazid med en lisinopril kombinasjon samt omeprazole.,
Hun beskriver opplever flere tilbakevendende anfall av rød hud utslett, som begynte med en subtil, mygg bite-lignende følelse i huden hennes. Pasienten rapporterer utslett utvidet til henne i bagasjerommet og armer hver sommer i løpet av de siste fem til seks årene. Dagens utbrudd har ennå ikke spres utover hennes leggen. Hun innrømmer regelmessig arbeider i hagen hennes og spesielt nekter for å oppleve noen bug bites. Hun bemerker at hun alltid bærer verneutstyr som en forholdsregel mot solen og bug bites., Hver episode begynner som erythematous papler at forstørre inn plaketter som gradvis klar sentralt. Pasienten klager lesjoner som vanligvis ta måneder å løse og lesjoner diktere henne iført klær som dekker hennes utslett. Hun er for tiden styrer utbrudd ved umiddelbart å bruke en aktuell kortikosteroid krem ved første tegn på prikkende følelse å kontrollere utbrudd.
kalven lesjoner er bred, ring-formet flekker med central clearing. Hun benekter alle andre hud lesjoner, leddsmerter, tretthet, hoste, brystsmerter eller visuelle feltet forstyrrelser., Det er interessant at det ringformede flekker ikke viser skalering. Hun bringer med hennes bilder som viser hvordan utslettet har gradvis forbedret over tid.
Hva Er Differensial Diagnoser for Å Vurdere?
– tasten for klinisk funksjon for å hjelpe gjenkjenne granulom annulare er tilstedeværelsen av ikke-skalering plaketter på ekstremitetene. Men, man kan lett forvirre denne pasientens lesjoner med ganske en liste av differensial diagnoser. Tinea corporis, lichen planus, sarkoidose, lymfom, Lyme sykdom, så vel som granulom annulare alle, i hvert fall i noen undergrupper, dele lignende lesion-presentasjoner.,5 La oss gå gjennom hver av disse differensialer.
periferien av tinea corporis lesjoner som vanligvis har vekter mens lesjoner av granulom annulare vanligvis ikke. En enkel hud skraping og KOH wet mount prep analyse kan bekrefte at det er en dermatophyte infeksjon, men på grunn av den lave følsomheten til KOH, testen ikke helt utelukke tinea.
Pasienter med ringformet lichen planus har en tendens til å ha pruritisk mangekantet papler og plaketter, mens ikke-pruritisk papler er som regel til stede med ringformet granulom annulare., Fordelingen av ringformede lichen planus inkluderer pungen og penis mens fordelingen av ringformede granulom annulare inkluderer ikke disse områdene.2
Ringformet sarkoidose kan også tilstede som erythematous, indurated, ring-som plakk. Sarkoidose kan innebære negler, noe som fører et bredt utvalg av spiker dystrophies inkludert onychoschizia og pterygium, så vel som clubbing, som bidrar til å skille sarkoidose fra granulom annulare. Luftveissymptomer av sarkoidose har en kronisk hoste, dyspné og brystsmerter, som bør føre en kiste X-ray til å se for pulmonal granulomer., En kutan biopsi ville finne ikke-caseating granulom innskudd karakteristikk av sarkoidose.6
T-celle lymfom kan finnes i huden som ikke-lesional pruritus, samt erythematous flekker av mycosis fungoides. Dette er kløe uten noen endringer i huden, noe som kan være ganske forvirrende. Mycosis fungoides kan presentere på lårene og i en badende trunk distribusjon. Dette kutan form av T-celle lymfom presenterer ofte som erythematous, ringformet hevet plaketter som sikkert kan ligne visse former av granulom annulare., Den flate patch type mycosis fungoides generelt mangler gradvis central clearing som er synlig i våre pasientens journal.2,7
De nevnte pasientens erythematous ringer også ligne på sentralt fjerne mønster av erythema migrans funnet i disseminert Lyme sykdom. Den erythema multiforme lesjoner av Lyme sykdom ville be en til for serum-immunglobulin tester og anti-Borrelia burgdorferi antistoffer., En tradisjonell to-trinns testing algoritmen bruker en sensitiv enzym immunoassay, for eksempel en hel celle-basert enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) etterfulgt av mer spesifikke Western blot tester for immunglobulin M (IgM) og immunglobulin G (IgG).8
Hva er årsaken til Granulom Annulare?
Den spesifikke årsaken til granulom annulare er fortsatt et mysterium. Forskere har innblandet og undersøkte forskjellige potensielle etiologies blant annet traumer, insektstikk, vaksiner, vaksiner, medisiner, soleksponering, immunterapi, hepatitt, HIV og Epstein-Barr virus., Imidlertid, disse undersøkelsene inn i mulige årsaker til ulike grad ikke har avgjørende funn.5
smittestoffer som bakterier og sopp har vært tilsynelatende utelukkes som årsak. I en studie av Avitan og kolleger, de fikk kulturer for Borrelia fra fem vevsprøver og serologiske tester i sju pasienter med granulom annulare.9 Alle kulturer var negative.
Flere rapporter om familiær tilknytning tyder på en genetisk mottakelighet for granulom annulare., Et interessant tilfelle rapportere bekymringer identiske tvillinger som utviklet granulom annulare og felles HLA-AH8.1 genotype.10 HLA-AH8.1 genet er ansvarlig for produksjonen av tumor nekrose faktor alfa ved perifer mononukleære celler. Tvillingene både svarte til adalimumab (Humira, AbbVie) 40 mg ukentlig i tre måneder. Selv om den eksakte etiologien av granulom annulare er fortsatt usikkert, en autoimmun celle-mediert reaksjon er den favoriserte mekanisme.,5
Når Andre Forhold Er Forbundet Med Granulom Annulare
Både type 1 og type 2 diabetes har vært forbundet med lokaliserte og generaliserte typer av granulom annulare.11 Friedman-Birnbaum og kolleger studerte 78 pasienter med generalisert granulom annulare og funnet sin histocompatibility HLA-A31 og B35 antigener ble økt betydelig. Dette var ikke tilfelle hos pasienter med lokaliserte formen.12
Thyroid sykdommen har vært forbundet med granulom annulare. Vazquez og kolleger utforsket en bestemt forening med tyroiditt.,13 De fant at frekvensen av voksen tyroiditt i 24 kvinner med biopsi-bekreftet granulom annulare var 12 prosent, mens forekomsten var bare 1 i 100 matchede kontroller. Denne foreningen absolutt støtter teorien om at granulom annulare er innenfor spekteret av autoimmune sykdommer. Det viser seg at begge lidelser dele histocompatibility HLA-Bw35 antigen hos noen pasienter.
Wu og medarbeidere har vist en sammenheng mellom granulom annulare og dyslipidemi gjennom en case-kontrollert studie på 140 voksne med idiopatisk granulom annulare.,14 Alle 23 pasienter med generalisert granulom annulare hadde dyslipidemi og 86 prosent av pasienter med ringformet granulom annulare hadde dyslipidemi. Kanskje det er en sammenheng mellom microvascular betennelse og lipid abnormiteter som setter pasienter med granulom annulare økt risiko for hjerte-og karsykdommer, akkurat som vi nå kjenner som oppstår hos pasienter med psoriasis.5
Om granulom annulare er assosiert med en økt risiko for malignitet er en advarende historie., Retrospektive studier har ikke klart å finne en definitiv koblingen mellom granulom annulare og malignitet, men en studie rapporterte malignitet 18 til 42 måneder etter at en diagnose av granulom annulare.15 Halvparten av disse er forbundet tilfeller ble lymfom og oppstod i pasienter med atypisk granulom annulare så en evaluering for underliggende malignitet kan være forsvarlig. Den andre halvparten av malignances var solide svulster.
– Tasten Perler På Administrasjon av Granulom Annulare
I mange milde tilfeller av granulom annulare, ingen behandling er nødvendig., Pasienter rapporterer regelmessig oppløsning av lesjoner etter en diagnostisk biopsi.2 Leger har prøvd en rekke behandlinger for mer alvorlige tilfeller, men det er fortsatt ingen behandling av valg.
Andrews anbefaler å utvikle en terapeutisk stige tilnærming for å hjelpe til med å administrere både lokalisert og generalisert former av granulom annulare.2 Klinikere kan effektivt behandle små lokaliserte lesjoner med intralesional triamcinolone suspensjon. For pasienter som kan tolerere intralesional kortikosteroid injeksjon, Brodell og Stratman bruker vanligvis triamcinolone acetonide i konsentrasjoner av 2.,5 til 10 mg/cc administreres med en 30-gauge nål.5 Injisere et 0.1 kopi av blandingen i grensen av en lesjon. Hvis flere injeksjoner er nødvendig, kan du skille injisert områder med omtrent 5 til 10 mm. Man kan gjenta injeksjonene hver seks til åtte uker etter behov. Det er også viktig å huske potensialet for kutane bivirkninger med kortikosteroidbehandling. Bivirkninger inkluderer kutan atrofi, striae og tap av pigment i huden.,
Utover bruk av potente topikale kortikosteroider, leger har brukt immunomodulators, calcineurin-hemmere og lysbehandling for granulom annulare med variabel suksess.6
Et par tilfeller rapportert av Jain og Stephens vist akselerert forbedring med to ganger daglig anvendelse av takrolimus 0.1% salve for seks uker.16 Denne behandlingen førte til fullstendig klarering i to pasienter og markert forbedring i ytterligere to pasienter. Forfatterne bemerket falming av lesjoner i løpet av de første 10 til 21 dager av denne behandlingen.,
Psoralen ultrafiolett-EN (PUVA) fotodynamisk terapi kan ha noen nytte i behandling av lokaliserte granulom annulare.17 Pasienter får pre-behandling med psoralen, en sterk photosensitizing stoffet, og er senere utsatt for lang bølge UVA-lys. Noen av PUVA terapi pasienter i en studie hadde en 50 prosent positive svar pris.17 Men forfatterne har rapportert tilbakefall følgende PUVA terapi hos pasienter med ikke-lokalisert former av granulom annulare, og overraskende, PUVA faktisk utløses utbruddet av granulom annulare i en pasient.,5
Leger har brukt flere systemiske legemidler i behandling av generalisert granulom annulare inkludert hydroksyklorokin, eller isotretinoin dapsone. Disse stoffene har potensial for alvorlige bivirkninger. Brodell og Stratman foretrekker anti-malarial hydroxychloroquine til tross for den potensielle agranulocytose.5 Høyere doser synes å klare seg bedre, men man bør balansere dette nytte mot risiko for variabel bivirkninger som spenner fra Stevens-Johnson syndrom til diaré eller hår tap.5,18 Hydroxychloroquine er i bred bruk for å forebygge og behandle malaria.,
Generalisert eller spres granulom annulare er terapeutisk utfordrende. Klinikere kan bruke adalimumab, en tumor nekrose faktor (TNF)-alpha-antagonist, til å behandle granulom annulare. Min og Lebwohl rapportert syv pasienter som har opplevd betydelig bedring med adalimumab.19 kan Man vurdere andre TNF-hemmere, inkludert etanercept og infliximab, som har gode resultater i henhold til små studier.5 Men det er også rapporter om flere TNF-hemmere inducing generalisert granulom annulare.,20
En kan benytte månedlig administrasjonen av antibiotika for eksempel doxycycline, rifampicin (Rifadin, Sanofi) og minocycline til behandling generalisert granulom annulare.5 Ciklosporin og andre immunsuppressive har vært effektiv, men den potensielle toxicities begrense sin bruk til pasienter med betydelig tilfeller.
prognosen av granulom annulare er fortsatt svært variabel. Det tar vanligvis mellom tre og sju måneders behandling for å fjerne granulom annulare, og halvparten av lokaliserte granulom annulare tilfeller ta to år å løse.,5 Generalisert granulom annulare kan klare enten spontant eller bli vedvarende i ti år.5 I lesjoner som er løse, de perifere papler fade første. Blanchable erythema ofte varer i flere måneder. Heldigvis, lesjoner som vanligvis leges uten arr.
I Konklusjonen
kort sagt, hvordan kan vår pasientens tilfelle passer med de typiske karakteristikkene av granulom annulare? Tilstedeværelsen av ikke-skalering ringformet lesjoner er nøkkelen å finne., Vår pasient er tilbakevendende episoder, lesjon distribusjon og morfologi sammen med sin historie samtidige kardiovaskulær sykdom og diabetes mellitus, samt varigheten av hennes utslett sammen med et godt svar på topikale kortikosteroider er alt i samsvar med en diagnose av episodisk generalisert granulom annulare.
Dr. Bodman er en pensjonert Førsteamanuensis med Kent State University College of Podiatric Medisin. Han er en bord-sertifisert av American Board of Podiatric Medisin.,
For mer informasjon, se «Hvordan Å Oppdage Og Behandle Granulom Annulare» i desember 2004 utgaven av Podiatry i Dag. For å få tilgang til arkiver, besøk www.podiatrytoday.com.