Frontiers i Medisin

Innledning

Nevropatisk pruritus (NP) er knyttet til neuronal eller glial skader (1) på noe punkt langs afferente sensorisk vei av nervesystemet (2). Det er ofte underdiagnostisert, selv om det påvirker ~8% av personer med kronisk kløe, noe som er ganske høy for den generelle befolkningen (3). Både sentrale nervesystemet (CNS) og det perifere nervesystemet (PNS) lidelser kan indusere NP., I dag, patogenesen av NP krever ytterligere avklaring (4).

diagnostisering av NP kan være vanskelig. Dermatologiske og nevrologisk undersøkelse forbundet med paraclinical undersøkelser (CT, MR, eller hud biopsi) kan være nødvendig for å bekrefte diagnosen (5). For eksempel MR eller CT-scan er anbefalt i brachioradial pruritus eller notalgia paresthetica å identifisere root-komprimering (3, 6).

Noen opplevelser er rapportert å være til assosiert med NP: brennende, våte opplevelser, elektrisk støt, pins og nåler, og smerte (3, 7)., Klinisk undersøkelse kan også bestemme alloknesis (dvs., en itchy eller pruriceptive følelse fremkalt av en stimulus som er normalt ikke-pruriceptive) eller hyperkinesis (dvs., unormal pruriceptive tilstand der en normalt pruritisk stimulus utløser en høyere enn normal varighet og/eller omfanget av kløe) (2, 5). Alloknesis er ganske lik allodynia, som er et vanlig fenomen i nevropatisk smerte der hvor en ikke-skadelig stimulus kan forårsake smerte. Behandlingen er også utfordrende som vanlig antipruritic narkotika er ofte ineffektiv for NP (antihistaminergic, topikale steroider).,

Vårt mål var å utvikle en screening questionnaire for NP, som tidligere har gjort for nevropatisk smerte. Ja, utviklingen av et enkelt spørreskjema basert på verbal selv-rapportering av kvalitative aspekter av smerte (som brennende smerte eller elektrisk støt) har dramatisk forbedret diagnostikk og behandling av nevropatiske smerter i det siste tiåret (8).

Til vår kunnskap, det er ingen studie som sammenlignet symptomer på nevropatiske og ikke-nevropatisk pruritus (NNP). Målet med denne studien var å sammenligne egenskapene til både NP og NNP for å utvikle en ny NP diagnostiske spørreskjemaet., Vi var inspirert av metodikken i Bouhassira et al. da de utviklet Douleur Neuropathique 4 (DN4) spørreskjema for diagnostisering av nevropatisk smerte (8).

Pasienter og Metoder

– Pasienter

Etisk vurdering og godkjenning ikke var nødvendig for denne studien er i samsvar med nasjonal lovgivning og institusjonelle krav.

Voksne med pruritus av minst moderat alvorlighetsgrad (mean eller faktiske ≥3 av 10 på en numerisk skala) ble inkludert i studien., Inklusjonskriterier i NP gruppen var en diagnose av NP blant lite fiber nevropati (SFN), polyneuropathies, notalgia paresthetica, post-strålebehandling, brachioradial pruritus, eller posterior cervical myelopati. Diagnosen var basert på klinisk undersøkelse, og bekreftet av paraclinical undersøkelser når det er nødvendig: hud biopsi viser en redusert intraepidermal nerve fiber tetthet målinger i distale etappe for SFN, CT eller MR for å se etter etiologi av notalgia paresthetica eller brachioradial pruritus, electroneuromyography for polyneuropathies., I NNP gruppe, inklusjonskriterier var en diagnose av kløende eksem (som psoriasis, eksem) eller en psykogen pruritus. Eksklusjonskriterier var som følger: pasienter under 18 år gamle, manglende evne til å fylle ut spørreskjemaet på grunn av kognitive eller fysisk svekkelse, og pruritus av ukjent eller blandet opprinnelse.

En pasient med NNP ble rekruttert for hver inkludert pasient med NP. Pasientene ble rekruttert under innleggelse eller konsultasjon i Dermatologi institutt for fire sentre: Brest, Rennes, Nantes, og Quimper Sykehus, med spørreskjemaer direkte gitt til dem.,

Denne studien ble gjennomført med skriftlig samtykke fra alle pasienter.

Utvikling av Spørreskjema

På grunnlag av klinisk erfaring og analyse av litteratur, rapporterte vi en liste over tegn og symptomer som kan være forbundet med NP til å lage denne undersøkelsen (2-4, 7, 9). Spørreskjemaet som er avledet fra denne listen, inkludert spørsmål for å finne ut historien om symptomer, kjennetegn av pruritus, frekvens, lokalisering, intensitet, og modulerende faktorer av pruritus.,

Om egenskaper av pruritus, tilstedeværelse av følgende sanselige beskrivelsene ble evaluert: smerte, prikking og stikking, prikking, twinges, knipe, brenne, elektrisk sjokk, nummenhet, og smertefull kaldt.

Spørsmål ble også bedt om ulike forverring og lindre faktorer. Dette spørreskjemaet var ikke ment å være uttømmende, og var bevisst begrenset til et minimum av enkle spørsmål. Undersøkelsen var basert på pasient-intervju, og var 2 sider lang. Estimert tid til å fylle ut spørreskjemaet var rundt 5 min.,

Statistiske Analyser

Alle data ble analysert ved hjelp av RStudio Versjon 1.0.136 (RStudio, Inc, Boston, MA, USA). Vår studie ble analysert i beskrivende og analytiske metoder. Den kvantitative variabler ble beskrevet ved hjelp av middelverdi og standardavvik. Betyr ble sammenlignet med Student ‘ s T-test. De kvalitative variablene ble beskrevet ved hjelp av frekvens og prosent. For hvert element, er andelen positive svar ble sammenlignet mellom de to populasjoner: NP og NNP bruker en Chi2 test eller Fisher ‘ s Eksakte test i tilfelle av forskningsobjekter., For alle statistiske analyser type 1 feil er satt til 5%. Sanselige beskrivelsene og pruritus å endre faktorer som er korrelert med nevropatisk pruritus (NP) ble evaluert ved hjelp av en univariate logistisk regresjonsanalyse første. For å eliminere potensielle confounders, hvert element ble testet for uavhengighet av den multivariate frem trinnvis regresjonsanalyse., For å evaluere logisk effektiviteten av et spørreskjema for diagnostisering av NP basert på kliniske uavhengig prediktive faktorer, receiver operating characteristic (ROC) kurven ble tegnet og sensitivitet/spesifisitet ble beregnet.

Resultater

Pasienter ble inkludert, mellom Mars 2016 og November 2017. I NP gruppe, 99 spørreskjemaer ble sendt, og 59 pasienter svarte (svarprosent 59.6%). Fire pasienter ble ekskludert på grunn av lave pruritus intensitet, og to nektet å delta., I NNP gruppe, 35 spørreskjemaer ble gitt under konsultasjon eller innleggelse (15 i Brest, 8 i Rennes, 5 i Nantes, og 7 i Quimper). Førti-fire spørreskjemaer ble sendt til pasienter møte inklusjonskriterier som var innlagt på sykehus for dermatologiske pruritus i samme periode i avdeling for dermatologi i Brest universitetssykehus. Tjue-en-pasienter svarte (svarprosent 47.7%), og to pasienter ble ekskludert på grunn av lave pruritus intensitet. Av en total av 107 pasienter ble inkludert: 53 i NP gruppe og 54 i NNP gruppe., Demografiske kjennetegn og etiologies av pruritus er presentert i Supplerende Tabell 1. Egenskaper av pruritus i NP og NNP er presentert i Tabell 1.

Univariate Analyser

Om sanselige beskrivelsene, twinges (p = til 0,030) og elektrisk støt (p = 0.024) var signifikant forbundet med NP (Supplerende Figur 1)., Om pruritus å endre faktorer, en liste over faktorer som potensielt påvirker pruritus ble foreslått (forverres, ikke påvirker, eller lindre kløe). Sammenligning av de to gruppene er rapportert i Tabell 2. Aktiviteten betydelig forverret NP mens stress betydelig forverret NNP. Om å lette faktorer, en sammenligning av de to gruppene er rapportert Tabell 3: kalde temperaturen betydelig lettet NP.

Multivariate Analysis

Fem Kliniske Uavhengig Prediktive Faktorer

Fem kriterier ble betydelig mer til stede i NP enn i NNP: tilstedeværelsen av twinges, fravær av brennende, forverring av aktivitet, ingen forverring med stress, hjelp med kald temperatur.

Spesifisitet og Sensitivitet

Et resultat av to kriterier ut av fem var optimalt å diskriminere NP fra NNP med en sensitivitet på 76% og en spesifisitet på 77%. Ingen hadde fem kriterier. Den multivariate modellen oppnådde et areal under kurven av 0.80., ROC-kurve kan sees i Supplerende Figur 2.

Diskusjon

Vår studie er den første til å sammenligne den kliniske karakteristikker av NP og NNP. Målet med denne studien var å skape en diagnostisk spørreskjemaet lik DN4 (8), som ble innhentet ved å sammenligne symptomer hos pasienter som lider av smerte av nevropatisk eller ikke-nevropatisk opprinnelse. Dette 10-element spørreskjemaet er basert på pasienten intervju og klinisk undersøkelse. En score på 1 er gitt til hver positivt element. En poengsum lik eller mer enn 4 er nødvendig for diagnostisering av nevropatisk smerte., En forenklet versjon (kalt DN4-i) kan brukes basert på pasienten intervju alene. Cut-off-verdi for diagnosen av nevropatisk smerte er 3 i denne forenklede versjonen. DN4-jeg er et nyttig verktøy for å identifisere neuropathic smerte i klinisk forskning og daglig praksis. Ved hjelp av en lignende metode, foreslår vi et nytt verktøy for diagnostisering av NP, som vi kalte Nevropatisk Pruritus 5 (NP5), basert på signifikante forskjeller (p < 0.05) mellom NP og NNP., 5 spørsmål (1 poeng hvis positiv respons) vil være:

– er din pruritus forbundet med twinges,

– er din pruritus assosiert med brenning,

– er din pruritus verre med aktivitet,

– er din pruritus verre med stress

– er din pruritus bedre av kald temperatur.,

I litteraturen, NP ble vist å være sammen med smerte, allodynia, parestesi, hypo – eller hyper-esthesia, elektrisk støt og twinges (3, 4, 10), som er sammenfallende med våre resultater. Twinges var spesielt rapportert i herpes-zoster-relaterte kløe og smerter (10). Pruritus er mediert av lav-gjennomføre unmyelinated C-fibre (mechano – og varme-ufølsomme), som er funksjonelt atskilt fra C-fibre som er involvert i smerte megling (5, 11)., Primære afferente Aδ fiber er også involvert i pruritus mekling, spesielt i alloknesis og hyperkinesis fenomen på grunn av tilgang til pruritoceptive dorsal horn nevroner. Komplekse interaksjoner eksisterer mellom smerte og kløe ledningsforstyrrelser i spinal-nivå (11). NP er angivelig ledsaget av nevropatisk smerte (4, 12), som refererer til alle smertene startet eller er forårsaket av en primær lesjon eller dysfunksjon i nervesystemet, i henhold til definisjonen av International Association for Study of Pain (IASP).,

Overraskende at vi ikke finner at smertene ble betydelig hyppigere i NP gruppe. Dette er sannsynligvis fordi smerte er også ofte rapportert i NNP, som for eksempel eksem, atopisk eksem, psoriasis, skabb, og urticarial (13). En annen fersk studie understreket at huden smerte er en vanlig og belastende symptom i atopisk dermatitt (14). Derfor, smerte ikke kan brukes til å behandle kløe assosiert med nerve skade av NNP. På samme måte, pins og nåler og hjelp med kaldt vann, var også lik i de to gruppene., I litteratur, disse symptomene og endring av faktorene ble beskrevet med NP (3, 7, 15). På den andre siden, en fransk studie understreket også at stingings (dvs., pins og nåler), samt avhjelpe med kaldt vann, var hyppige symptomer i dermatologiske pruritus (7). Følgelig, de er ikke spesifikke for NP.

Videre, nummenhet kan være et bestemt kriterium, og har en tendens til å være effektive i NP i vår studie, men ingen signifikant forskjell ble funnet, noe som kan skyldes lave statistisk kraft., Vi bør også merke seg at andre utløsende faktorer var lik mellom de to gruppene: svetting, friksjon, på seg noen klær, varmt vann og varme temperaturen er vanlig i pruritus av forskjellig opprinnelse (7, 13, 15, 16). Videre, pruritus intensitet og frekvens var lik i de to gruppene. Gleden fra å skrape var lik i NP og NNP som godt.

Vi fant også at tre modulerende faktorer var signifikant forskjellig i de to gruppene: NP ble løst med kald temperatur, økt aktivitet, men ikke verre med stress. Hoitsma et al., rapporterte også at aktivitet var en forverring faktor i SFN (17). Dette formålet ble ikke spesifikke for kløen, men alle symptomene på SFN. Bernhard et al. fremhevet at brachioradial pruritus kan lindres med kaldt program som i pathognomonic «ice-pakking tegn,» selv om den kalde temperaturen ikke var rapportert (6).

Stress er en vanlig forverring faktor i dermatologiske pruritus i litteraturen (18). Overraskende, er dette modulerende faktor var signifikant forskjellig mellom de to gruppene som stress betydelig forverret NNP., Det kan være relatert til et høyt antall pasienter med psykogen pruritus i vårt eksempel (20% av NNP). I litteratur, Dalgard et al. merket at det var en sterk sammenheng mellom kløe og psykososiale faktorer (18). I denne norske studien, enkeltpersoner rapportering kløe ble mer stresset, opplevd mer negative hendelser i livet og hadde dårligere sosial støtte. En annen norsk studie viste samme resultater med ungdom (19).

Noen studie begrensninger bør vurderes., Vi valgte ikke å evaluere alloknesis, hyperknesis, eller ice cube test fordi klinisk evaluering ville ha vært nødvendig, selv om studien var bevisst basert på et intervju uten klinisk undersøkelse. Videre studier kan legge til klinisk undersøkelse til pasienten intervju for å øke informasjonen som er samlet på fem intervju-spesifikke symptomer for å føre til en diagnose score for NP i rutinemessig praksis.,

Vanligvis, diagnostisering av nevropatisk kløe er basert på tilstedeværelse av kliniske tegn, unormale sanseinntrykk og nevrologiske symptomer og/eller lokalisering langs dermatomes, og kan ofte være grei. I en tidligere papir (4), har vi foreslått at «etter nøye dermatologiske og nevrologisk undersøkelse, paraclinical undersøkelser bør gjennomføres for å bekrefte diagnosen og etiologien av tilstanden. Den foreslåtte tester inkluderer hud biopsi for å måle IENF tetthet, samt elektromyografi, sural nerve conduction studier, QST, og MRI.,»Vi brukt denne metodikken for å få diagnosen. På vår nåværende kunnskap, finnes det ingen enhetlig diagnostiske kriterier for NP. Vi velger å omfatte en uensartet gruppe av ikke-nevropatisk pasienter for å tillate sammenligninger med nevropatisk pasienter, som tidligere har gjort for studier på diabetisk nevropati (8).

til Tross for statistiske forskjeller mellom de to gruppene (NP og NNP), er den kliniske relevansen av noen av de vist forskjeller bør tolkes med forsiktighet., Spesielt om fravær av brann, som til tross for statistisk signifikant forskjell mellom NP og NNP, andel av berørte pasientene synes nesten lik i begge grupper. For å konkludere, fem spørsmål av våre verktøy Nevropatisk Pruritus 5 (NP5) kan bli bedt om å hjelpe med å diagnostisere NP. To eller flere positive kriterier er i favør av NP med en sensitivitet på 76% og spesifisitet på 77%. Ytterligere validering studier er nødvendig for ekstern validering av spørreskjemaet, som Bouhassira et al. gjorde for utvikling av diabetisk nevropati questionnaire (20)., Valg av 5 spørsmål for diagnostisering av NP ville bli bekreftet (eller ikke). Videre, andre studier å sammenligne pasienter med nevropatisk pruritus og pasienter med kløe relatert til andre forhold (nyre -, lever-hematological, eller andre) ville være svært interessante.

Etikk Uttalelse

Etisk vurdering og godkjenning ikke var nødvendig for denne studien er i samsvar med nasjonal lovgivning og institusjonelle krav.

Forfatter Bidrag

JH, EB, og LM skrev manus. EB og LM designet for arbeidet., Alle forfattere utført innsamling, analyse og tolkning av data til data, revidert manuskriptet og gitt godkjenning for publisering av innhold.

interessekonflikt Uttalelse

forfatterne erklærer at forskningen ble utført i fravær av kommersielle eller finansielle forhold som kan oppfattes som en potensiell interessekonflikt.

Supplerende Materiale