Endoscopic plantar fasciotomy vs. open release: Which is better? (Norsk)

Ronald W. Smith,MD
Moderator

Moderator

Ronald W. Smith,MD
Director, Balance Orthopaedic Foot and Ankle Center, Long Beach,California; member of the Foot & Ankle Section of the OrthopedicsToday Editorial Advisory Board

Participants

Richard G., Alvarez,MD
Direktør, Sør-Ortopedisk Foten & Ankelen Center,Chattanooga, Tennessee

Glenn B. Pfeffer,MD
Past President, American Orthopaedic Foten & AnkleSociety; Styret, American Academy of Orthopaedic Surgeons;Ortopedisk kirurg, California Pacific Medical Center, San Francisco,California

Ronald W. Smith, MD: Dr., Pfeffer, selv om youhave forelest på operativ behandling av plantar fasciitis, du har hatt aparticular interesse i å studere nonoperative metoder for behandling og haveaddressed workers’ kompensasjon problemer. Jeg vil gjerne spørre deg questionsthat tilbyr i en del med de perspektivene.

Det har blitt sagt at plantar fasciitis er den vanligste footproblem blant voksne generelt og også for arbeidstakere’ compensationinjuries. I hvilken grad er dette sant i din erfaring, og er det data toput omfanget av dette problemet i perspektiv?

Glenn B., Pfeffer, MD: Det nøyaktige antallet casesof proksimale plantar fasciitis (PPF) er vanskelig å fastslå. Det areestimates at mellom 4 og 8 millioner Amerikanere er påvirket av PPF hvert år.Den nasjonale databanks klump i disse tilfeller til mindre spesifikke ICD-9 koder og donot holde bestemt spor av diagnose av PPF. Ca 4% av allrunning skader knyttet til PPF.

Det er ingen tvil om at PPF er en av de mest commonnontraumatic skader behandlet blant arbeidstakere som har foten og ankelen klager.,Vi vet at ca 10% av arbeidet skader er knyttet til fots andankle, men det er ingen data som jeg vet om som er spesielt stater antall ofcases av PPF.

har det Imidlertid vært en klar økning i antall ofworkers’ kompensasjon saker knyttet til PPF i California i siste fiveyears. Årsaken er mest sannsynlig en økt bevissthet blant arbeidstakere som PPFmay anses som en yrkesskade. Dersom flere tilfeller er skrevet aswork-relaterte skader, vil det helt klart være et økende antall patientswho gå til lege kontor, og til slutt erfaring funksjonshemming.,

Smith: I din erfaring og data youhave anmeldt, hva er indikatorer i en pasients historie som suggestthat plantar fasciitis er et arbeid som er til skade?

Pfeffer: Den eksakte årsaken til PPF er fortsatt ukjent, men alt tyder på at det er en kumulativ traumer type lidelse,lik lateral epicondylitis av albuen. Faktisk, i det siste, PPF-hasbeen referert til som «tennis hæl,» å understreke likheten betweenthose to forhold.,

Det har blitt flere de siste utmerket studier ved Gåte, whichdemonstrate at overvektige pasienter og pasienter som er på beina for themajority av arbeidsdagen er i faresonen for å utvikle PPF.

For FDA hæl painsyndrome studie ble pasienter behandlet med sjokkbølger på en outpatientbasis.,

HØFLIGHET AV HEALTHTRONICS

Når jeg tar et pasientens historie for å finne ut om notthis tilstand bør vurderes jobb-relatert, jeg spesielt vurdere thepatient vekt, hvor mye vekt som pasienten har til å carryduring av arbeidsdagen, og hvor lenge pasienten er på hans eller herfeet. Den type arbeid som sko og overflaten er også avgjørende faktorer.

Hvis fedme predisposes en pasient til PPF, så absolutt anormal-vekt person som er nødvendig for å bære ekstra vekt i løpet av workdaywill også være disponert for denne tilstanden., Antall pasienter med PPFthat har et akutt innsettende smerter i arbeid, i tråd med ruptur av theplantar fascia, er svært liten. I en undersøkelse jeg utførte av 695 orthopedicsurgeons over hele landet, 77% av dem vurdere PPF å være et verk skade i aperson som er på bena for seks eller flere timer i en åtte-timers arbeidsdag.

selvfølgelig, det er faktorer som begrenset dorsiflexion andobesity som disponerer en person til å plantar fasciitis, men er ikke i slekt tospecific arbeidsvilkår., Gåten og kolleger viste at folk med ankledorsiflexion begrenset til mindre enn 0ē var betydelig større odds ofhaving plantar fasciitis enn personer med mer enn 10º ofdorsiflexion. De viste også signifikant høyere odds for å ha plantarfasciitis når du har en kroppsmasseindeks over 30 kg/m2 vs. en normalbody mass index. Et eksempel på en 30 kg/m2 body mass index er aperson som er 5’5″ og en vekt på 180 kilo.

Smith: Hva slags arbeidstakere er mest påvirket byplantar fasciitis? Er langvarig stående mer av en faktor enn prolongedwalking?, Og gjør den type gulvet spille en rolle?

Pfeffer: Det synes ikke å være en cleardifference mellom langvarig stående vs vandre, selv om pasienter som standfor en lengre periode kan være til noen nytte, fordi de er i stand tostand på en polstret matte. Detaljhandel brikker er et godt eksempel på pasienter whostand som er i stand til å bruke en matte.

vekt bæres av personer på grunn av deres økte kroppen massindex eller verktøy som kreves for handel, sammen med shoewear og walkingsurfaces, er nøkkelen. I nye militære rekrutter, 9% av foten og ankelen injuriesare PPF., Vi vet fra litteraturen at komfortable polstrede sko decreasefoot og ankel problemer i det militære. Det samme gjelder i en occupationalsetting.

Smith: Hvor nyttig er bein skanner, MR,ultralyd og/eller electrodiagnostic tester som bekrefter en diagnose av plantarfasciitis? Også, hva er det beste kriteriet for å gå utover nonoperative careand de bestemmer seg for kirurgisk behandling (dvs. mer enn ett år av symptomer,lokalisert ømhet, positive bein-eller MR-skanning)?

Pfeffer: PPF er en klinisk diagnose., En lateralradiograph av hælen er ofte viktig å inkludere andre problemer, som for eksempel therare stress brudd på calcaneus eller svulst. En MR-undersøkelse kan ha en veryimportant rolle i et omstridt arbeidernes sak comp. Hos pasienter som har hadmore enn seks måneder av PPF, MR vil alltid vise betydelig fortykkelse ofthe mediale band av plantarfascien. Normal tykkelse av dette bandet isapproximately 2 mm til 3 mm, mens hos pasienter med PPF det er vanligvis doublethat., Hvis en person klager over betydelige PPF som påvirker hans eller hennes arbeid,og likevel har en normal MR-undersøkelse, diagnostisering bør bli alvorlig spørsmål.

Nitti prosent av pasientene med PPF løse med en conservativeprogram av strekk -, natt-splinter, hælen kopper og/eller såler, bruk ofcortisone injeksjoner, sko endringer og/eller midlertidig arbeid endring. Hvis,etter seks måneder, pasientens aktivitet er påvirket av hans symptomer, Isuggest operativ behandling., Litteraturen tyder på at pasienter som har hadsymptoms for mer enn ett år ikke gjør så godt med kirurgiske inngrep asthose som er operert i seks måneder til ett år vinduet ofsymptoms.

Smith: Hva er din preferanse for behandling whenrecommending mer enn nonoperative omsorg: sjokkterapi, endoskopisk utgivelsen oropen utgivelse?

Pfeffer: For en skadet arbeideren som har hatt PPFfor mer enn seks måneder, og finner at det påvirker hans verk, jeg recommendendoscopic utgivelsen av plantarfascien., Den sykelighet fra en delvis releaseof fascia (endoskopisk) er svært lav i erfarne hender. Jeg har en 85% suksessrate i pasienter som hadde PPF i en fot.

Pasienter med bilateral PPF ikke gjøre så godt, men. En openrelease av plantarfascien har en lang utvinning og jeg foretrekker å se anendoscopic utgivelsen. Det er mindre enn 1% sjanse for å få en person worsewith endoskopisk utgivelsen. I det minste, hans sak kan bringes til aclose innen to måneder etter operasjonen.

jeg foretrekker å ikke bruke sjokkbølge terapi hos arbeidere’compensation tilfeller., Den variable resultater med behandling i skadet workershas førte meg til endoskopisk utgivelse som behandling av valg.

Smith: ved Hjelp av the American Medical Association(AMA) retningslinjer, hva vil du si er den «ideelle» verdifall på alower ekstremitet hvor det er objektive bevis på plantar fasciitis, som en positiv bein skanning og lokalisert ømhet, men ingen kalv atrofi eller lossof utvalg av bevegelse?

Pfeffer: En av begrensningene til AMAguides er at smerte er vanligvis ikke en viktig faktor i den verdifall rangeringer.,Plantar fasciitis kan være svært invalidiserende og ennå har få objektive funn.Det er sjelden kalv atrofi eller tap av omfanget av bevegelse, faktorer som aredirectly ratable. Imidlertid, AMA guider er hva de er tittelen —guider.

legen kan gi et verdifall rangering basert på thephysician vurdering av smerte. For eksempel, en sak involvingrefractory plantar fasciitis kan ha en uttalt nedskrivning av 5% av lowerextremity basert på estimat av behandling eller evaluering av lege. Thiswould være sammenlignbare med ankelen ustabilitet med mild røntgenologisk slapphet onstress røntgenbildene.,

Smith: Fra studiet, hvilke faktorer ofgreatest nytte i nonoperative omsorg for plantar fasciitis?

Pfeffer: Vi studerte 256 pasienter. De wereprospectively randomisert til fire ulike grupper av konservativ behandling. Thegroup med den største fordelen utført plantar fascia som strekker seg exercisesand brukes en bestemt viskoelastisk hæl sett.

Hva vi fant interessant fra denne studien var at pasienter whoperformed Achilles og plantar fascia som strekker seg alene gjorde det bedre enn patientswho strukket og brukt en stive såler., Det er fornuftig at bruk av en rigidplastic såler er ikke den beste behandlingen for en betent hæl.

Vår studie kun jobbet med den innledende behandling av PPF for thefirst åtte uker, og gjorde ingen konklusjoner utover de første åtte uker.

Smith: Dr. Alvarez, i tillegg til yourextensive erfaring med nonoperative stell av plantar fasciitis, du havebeen en av de tidlige forskerne i sjokkbølge behandling for plantarfascciitis. Vi ønsker å få mer innsikt i denne moderne metoden oftreatment.,

Det er minst to metoder for sjokkterapi tilgjengelig forplantar fasciitis. Vil du forklare forskjellen og hvorfor du foretrekker onemethod over den andre?

Richard G. Alvarez, MD Det finnes to typer ofshock bølge-produserende enheter: høy energi og lav energi. Lav-energi devicesdeliver mindre fokus volumer med grunt penetrasjon til vev.Høy-energi enheter levere et større fokus volum og trenge tissuedeeper; dermed mer energi kan utveksles. Forresten, høy-energi enheten brukes for osteogenesis., Flere behandlinger er nødvendig av lav-energydevices, mens én behandlinger fra høy-energi enheter vanligvis være tilstrekkelig.

Ingen lav-energi-enheter er i dag godkjent av FDA for thetreatment av plantar fasciitis.

Et eksempel på høy-energi-enheten er OssaTron, godkjent for både proksimale plantarfasciitis og tennisalbue. Det er også den eneste enheten som er kjent for å produceosteogenesis.

jeg foretrekker OssaTron fordi det er FDA-godkjent for både tenniselbow og proksimale plantar fasciitis og kan produsere osteogenesis., En addedplus er at det krever vanligvis en behandling. Til slutt, siden sin godkjenning bythe FDA, OssaTron behandling protokoller har ikke endret for hver sykdom.De to andre lav-energi-enheter har endret sin behandling protokoller severaltimes.

Smith: Hva er de vanligste complicationsfollowing denne behandlingen, og som komplikasjon bør vi være mest concernedabout?,

Alvarez: Under vårt FDA studier med thehigh-energi sjokk bølge enhet (OssaTron), traff vi noen komplikasjoner,de fleste som var forbundet med nummenhet som kan ha blitt forårsaket av theankle og hæl blokker. Alle løst ved 12. uke oppfølging.

lav-energi enheter hadde også noen komplikasjoner og mest wereassociated med smerter under behandling. Ingenting permanent skjedde med eitherdevice. Derfor, shock wave teknologi eller orthotripsy har vist seg å besafe, parallelt sin søster, lithotripter. Enda bedre, få, om anypatients ble gjort verre.,

Smith: Hva er kostnaden forskjell på twomain typer utstyr?

Alvarez: Den OssaTron og EPOS-Ultra (DornierMedTech) er sammenlignbare i enheten koster. Den Sonocur enhet (Sonorex), blir anin-office-enheten, er ca halv pris av OssaTron eller EPOSUltra. Men, det har bare programmet for tennisalbue. Den OssaTron deviceis enheten med godkjenning for to programmer: hæl og albue. Physicianshave tilgang til OssaTron-enheten uten kostnader for dem om HealthTronicsSurgical Tjenester.,

Smith: Hva er den gjennomsnittlige kostnaden per sak for theequipment/anlegget?

Alvarez: Den gjennomsnittlige kostnaden per sak for thedevice, enhet for bemanning og anlegg-kostnader for prosedyren rom, anesthesiasupplies og støttende pleie-tjenester er rundt $2250.

Smith: Hva er de vanlige anlegget og equipmentcharges per sak?

Alvarez: gjennomsnittlig kostnad for anlegget anddevice tjenester er $4500.

Smith: Hva er forventet kostnad trend over thenext fem år? Vil prisen gå ned, som vi så med datamaskiner?,

Alvarez: Som med ethvert produkt, som utilizationgrows og flere programmer er utviklet, vil kostnaden reduseres, asthere er alltid økonomier i skala.

Smith: Hvilke forbedringer vil være ønskelig inthe utstyr, om noen? Hva om forbedringer i teknikk?

Alvarez: Leger er alltid opptatt abouttime. Vi startet med en 2-hertz maskin. En behandling med 2-hertz machinetakes ca 30 minutter å utføre. Nå har vi en 4-hertz maskin, som takeshalf tid til å utføre prosedyren. Jeg kan forestille meg en 8-hertz maskin forthe fremtiden.,

Smith: Når mer enn én behandling isnecessary, hvordan er den behandlinger fordelt?

Alvarez: For OssaTron, vanligvis en treatmentis nødvendig for PPF og tennisalbue. Men, noen ganger et annet treatmentis behov på 12 uker for PPF og på åtte uker for tennisalbue.

For Epos Ultra, tre behandlinger fordelt ukentlig i hæl painis anbefales. For Sonocur, seks til åtte behandlinger for tennis elbowspaced ukentlig anbefales.

Smith: Hva er anestesi krav?,

Alvarez: på Grunn av den høye energi-og largerfocus volum, anestesi (kort generell eller en blokk) er nødvendig for behandling oftennis albue og PPF bruke OssaTron. For Epos Ultra og Sonocur,teknikere har lov til å slå ned på mengden av energi levert til thetissue slik at pasienten kan tåle inngrepet.

Smith: Hvor lang tid tar det postoperative painlast?

Alvarez: Bruke OssaTron, det eneste betydelige smerter thatoccurs er under prosedyren. Pasienter som mottar en resept for DarvocetN100. Sjelden pasienten få resept fylt., Post-behandling painwith lav-energi-enheten Epos Ultra er tilsvarende lav.

Smith: I den postoperative kurset, når doesthe pasienten tilbake til første vektbærende?

Alvarez: Med post-behandling med sjokk wavedevices (OssaTron og Epos Ultra), og pasienter tilbake til full vekt-bearingimmediately i en myk såle sko. Dette er den store fordelen over theprocedures krever et snitt.

Smith: Når kan de forvente å bli fullweight-lageret, slik som de ville trenge for å gå i en butikk?,

Alvarez: Aktivitets-post-høy-energi sjokk wavetreatment kan starte umiddelbart. Gå i en butikk er OK i en runningshoe eller andre støttende, myk såle sko. Mengden av aktivitet bør bereduced med 50% for to til fire uker. Dette betyr at hvis pasienten walksthree miles en dag pre-behandling, walk er redusert behandling for å 1½miles/dag for om lag en måned. Kjører aktiviteter styres på samme måte.

Smith: Er det pasienter som utvikler arecurrence etter en periode på seks måneder eller mer?,

Alvarez: Holdbarhet i høy-energi sjokk wavetreatment av PPF har vært bemerkelsesverdig. Våre FDA studier med ett års oppfølging upsshow at tilbakefall i vellykket behandlet tilfeller er sjeldne. Når det fungerer,forekomsten av tilbakefall er ca 4% på ett år. Dette er sammenlignbart tosurgically behandlede pasienter.

Smith: Hva er sannsynligheten for forbedring inrecurrences?

Alvarez: Tilbakefall for proksimale plantarfasciitis har ikke vært et problem. Dette er tilsvarende den tilbakefall ofsuccessful kirurgi enten det er endoskopisk slipp eller en åpen prosedyre., Outof de to første FDA studier jeg deltok i, jeg kan huske bare ett tilfelle ofrecurrence. Hun var fem år post-behandling. Hennes tilbakefall var successfullytreated i en viscoheel.

Smith: Er det faktorer som er av varighet, thicknessof den plantar fascia på MR eller bein skanning, historie av akutte brudd, orcalcification i den myke vev av den proksimale plantar fascia whichinfluence utvalget av pasienter for støt behandling?

Alvarez: I våre studier, den ene faktoren thatinfluenced utfallet av høy-energi sjokkbølge behandling ble varighet ofsymptoms., De pasientene som hadde hæl smerter for mindre enn ett år gjorde betterthan de som hadde symptomer i mer enn ett år. Våre studier ikke includeMRIs eller bein skanner. Vi valgte å bestille en MR-undersøkelse bare for de pasientene som wefelt kan ha en masse på klinisk undersøkelse. Vi sjelden for en MR-undersøkelse for afascia tåre.

Smith: Nylig har det blitt lagt vekt onstretching ikke bare kalven men plantar fascia som godt. Followingendoscopic plantar fasciotomy, hva er rollen til tøyningsøvelser inpostoperative rehabilitering?,

Alvarez: For vår pre – og post-treatmentorthotripsy, stretching er en svært viktig del av vår protokoll. Som en matterof faktum, vi er veldig aggressiv. Vi ber pasienter til å strekke seg for en liten 12times en dag hver dag, ikke for 12 minutter en gang i døgnet. Vi håper å få pasienter inthe vane som strekker seg slik at de gjør det før de er 98 år gammel.

for Å gjøre dette, ber vi om at de strekke seg når de er på telefonen,går inn i en bygning, er å gå til badet, venter på heisen, gettingout av deres omsorg, osv., En sjelden ser en pasient med proksimale plantarfasciitis som har strukket ut hæl ledninger.

I lys av 2003 artikkel i Journal of Bone andJoint Kirurgi ved Dr. Judy Baumhauer gruppen understreker theimportance av å strekke plantarfascien og kalv, har vi lagt til ourprotocol en massasje av fascia med tærne manuelt trukket intodorsiflexion.

Det runde bord fortsetter neste måned med diskusjoner onendoscopic plantar fasciotomy og åpne slipper behandlinger for plantarfasciitis.,

Del 1: