Forskere har sammenlignet disse kirurgiske tilnærminger, så vel. I en prospektiv, randomisert, multisenter-studie, Skleral Knekking versus Primære Vitrectomy i Rhegmatogenous netthinneavløsning Studie, 45 kirurger på 25 sentre i Europa rekruttert 416 phakic og 265 pseudophakic netthinneavløsning pasienter over en fem-års periode. Det var ett års oppfølging i studien, og den primære utfallet (endring i beste-korrigert synsskarphet) ble vurdert på ett år.,
Sekundære endepunktene var primær og siste anatomiske suksess, forekomst av proliferativ vitreoretinopathy, katarakt progresjon og antall reoperations.
I phakic trial, mener BCVA endre var betydelig større i knekking gruppen (p=0.0005) (SB: -0.71 ±0.68 logMAR ; PPV: -0.56 ±0.76 logMAR ). I pseudophakic rettssaken, endringer i BCVA viste en nonsignificant forskjell i 0.09 logMAR. I phakic pasienter, katarakt progresjon var større i PPV-gruppen (p<0.00005).,
I phakic trial, redetachment pris i SB konsernet var 26,3 prosent (55/209 pasienter) og i vitrectomy gruppe det var 25,1 prosent (52/207 pasienter). Den redetachment pris var på 39,8 prosent for skleral knekking (53/133) og 20 prosent for vitrectomy (27/132) i pseudophakic rettssaken. Studien kirurger skrev at knekking viser en fordel i phakic øyne med hensyn til BCVA forbedring. De har lagt til, men at det var ingen forskjell i BCVA i pseudophakes og, basert på en bedre anatomisk resultat, anbefales vitrectomy i disse pasientene.,1
årsaken til De fleste retinal avdelinger er akutt posterior glasserte løsrivelse med retinal slitasje eller tårer, slik at riktig svar er å fjerne den glasserte og eventuelle tilknyttede trekkraft på netthinnen, og til å behandle slitasje eller tårer. Noen pasienter, men utvikle netthinneavløsning fordi de har medfødte defekter i netthinnen, de er ofte svært begrenset, med sine retinas strukket ut. Lommer av syneretic, væske glasserte lekkasje gjennom disse retinal hull og mangler, noe som fører til at netthinnen separat., Disse typer pasienter som ikke har en glasserte løsrivelse eller glasserte-separasjon-relaterte løsrivelse. Faktisk, noen av disse pasientene har unormalt tilhenger vitreoretinal grensesnitt. For dem, føler jeg spenne er bedre prosedyre, fordi det unngår behovet for å fjerne klart glasserte og den påfølgende økt risiko for grå stær. Jeg har sett tilfeller der vitrectomy operasjonen mislyktes på grunn av manglende evne til å ta den glasserte fra netthinnen., I slike tilfeller, pasienten noen ganger vind opp under flere operasjoner, har omfattende avslappende retinectomies, og å utvikle en rekke andre komplikasjoner, som for eksempel hornhinnen ødem, sekundært glaukom, subconjunctival olje, og til slutt, veldig dårlig siste syn selv om retina-er slutt «vellykket re-festet.»
Min Kirurgisk Tilnærming
Tilhørende vitrectomy er bølge i popularitet har kommet en ny forståelse for øvelser nødvendig for suksess. Her er noen retningslinjer jeg følger og teknikker jeg benytter:
• Overordnede mål., Det viktigste er tilstrekkelig til å fjerne den glasserte, og kontroller at du har tilstrekkelig posterior glasserte separasjon, spesielt rundt retinal pauser. Jeg prøver å skille hyaloid hele veien til den glasserte base. Spesielt i en yngre pasient, som ikke nødvendigvis har en glasserte løsrivelse, må du sørge for at du fjerner den glasserte fra netthinnen for å ha en høy suksess rate. Også, når du utfører vitrectomy, er det nyttig å barbere glasserte ned så grundig som mulig i den glasserte base., Jeg tror at dette kan redusere omkrets trekkraft og redusere behovet for skleral knekking.
• Laser tips. Etter at jeg har fjernet alle glasserte, og tømmes væsken gjennom bakre retinotomy å flate netthinnen, jeg vil utføre perifer laser til å behandle alle retina tårer. Jeg ikke nødvendigvis alltid utføre en 360-graders laser, selv om noen kirurger gjør. Jeg pleier å behandle perifere retina-for hele omfanget av netthinneavløsning, og eventuelle andre områder av åpenbare retinal patologi som gitter degenerasjon eller atrofisk hull., I tillegg har jeg en godbit til ora serrata i et område som jeg gjør behandle. Jeg foretrekker lettere laser brenner, nok til å lage en chorioretinal arr, men ikke for intens til å føre retinal krymping, som jeg føler, kan senere føre til brudd på kanten av laser-behandlede områder og tilbakevendende løsrivelse.
En 50-år gammel pasient med plutselig tap av synet er hans eneste øye. Synlig er den posteriore glasserte løsrivelse, glasserte blødning og en stor, posteriorly utvide retinal tåre.,
jeg laser bakre retinotomy siste etter å ha fjernet noen ekstra glasserte og subretinal væske som kan ha samlet posteriorly mens jeg gjorde det perifere laser. Jeg føler jeg kan få bedre drenering av subretinal og intravitreal væske, og bedre gass fylle i den glasserte hulrom hvis jeg gjør det siste.
Det bør bemerkes at noen kirurger ikke laser drenering retinotomy, og det er rimelig—vi trenger ikke laser macular hull, tross alt., Dette er fordi retinotomy er ganske liten, posteriorly ligger og antagelig er det ikke noen glasserte trekkraft rundt bruddet, slik at noen ikke føler at det er nødvendig å legge en chorioretinal arr i en posterior beliggenhet, ved å behandle retinotomy med laser.
• Lukker saken. Jeg pleier å lukke min sclerostomies med suturer i de fleste tilfeller, spesielt hvis det er et dårligere løsrivelse., Dette gir meg en bedre gass fyll; på grunn av den ekstra manipulasjon involvert med å gjøre en mer grundig vitrectomy, og fordi mange pasienter med retinal avdelinger er myopes og har tynnere scleras, min sclerostomies har en tendens til å lekke i netthinneavløsning tilfeller, i motsetning til macular rynke eller flekker på hull tilfeller. Jeg nesten alltid bruker C3F8 gass. Noen ganger på grunn av luft reise hensyn eller behovet for rask visuell rehabilitering fordi pasienten er monocular i øyet med løsrivelse, jeg vil bruke SF6 eller silikon olje. Jeg bruker klubben 7-0 chromic gut for gass tilfeller, og klubben 7-0 vicryl for olje tilfeller.,
Skleral Knekking Teknikk
jeg misliker å gjøre skleral knekking prosedyrer. Jeg liker det mindre jo mer presbyopic jeg bli. Det er nyttig i noen tilfeller, imidlertid. Her er ting å huske på når du utfører denne prosedyren.
• du Legger til en spenne under vitrectomy. Selv om vitrectomy er en veldig god prosedyre, som nevnt tidligere, det er noen tilfeller som potensielt kan dra nytte av tillegg av skleral knekking., For eksempel, hvis øyet er phakic, du vanligvis er tilbøyelig til å være mindre aggressive i form av å dissekere den glasserte base og få den fremre glasserte av så grundig som mulig ut av frykt for å fremkalle umiddelbar grå stær. En spenne gir deg muligheten til å være litt mindre aggressiv og grundig med din vitrectomy, slik at du kan komme unna med ikke å få alle de glasserte av., Også, hvis jeg ser tegn på tidlig proliferativ vitreoretinopathy og netthinnen er noe stiv, sette en omkringsittende band rundt øyet kan bidra til å hindre tilbakevendende avdelinger, eller i det minste jeg sover bedre om natten vel vitende om at jeg har gjort alt jeg kunne ha for øyet. Igjen, dette er sjeldne som jeg har skleral knekking på bare 10 prosent av min vitrectomy tilfeller. Når jeg gjør, jeg bruker en 41 band og vanligvis plasser knekking element for å støtte den glasserte base eller brede områder av gitter hvor glasserte kan være vanskelig å skille fra netthinnen.
• Skleral knekking alene., Skleral knekking er definitivt riktig prosedyre i pasienter (vanligvis yngre) uten glasserte avløsning som kanskje har retinal dialyse eller retinal hull med eller uten tilhørende gitter degenerasjon. Når du utfører skleral knekking kirurgi, jeg bare ønsker å unngå komplikasjoner, slik utilsiktet skleral perforering, mens passerer madrassen suturer, eller forårsaker subretinal blødning da jeg avløp subretinal væske. Jeg sjelden gjør segmental spenner nå, bortsett fra retinal dialyse., Min tro er at disse pasientene sannsynligvis har unormale områder i netthinnen eller vitreoretinal sammenvoksninger at jeg ikke kan se, og rundt øyet gir meg med sikkerhet at hele perifer retina-er som støttes, og en tilsynelatende normal området ikke vil ta i fremtiden. Jeg pleier å omringe med silikon svamp som dette ser ut til å gi meg bedre skleral innrykk og høyde med mindre indusert nærsynthet enn en silikon band.
netthinnen fra forrige side, en uke postop., Silikon olje ble brukt til å tillate pasienten å se umiddelbart.
• Ekstern drenering av subretinal væske. For dette trinnet i prosedyren, jeg bruker vanligvis en kort 25-gauge nål og sett nålen i like forbi vinkel på spissen. Jeg avløp i sengen av spennen, og i et område som har vært behandlet med cryotherapy, og, selvfølgelig, hvor netthinnen er mest enebolig. Dette gjør jeg etter at jeg har satt bøyd og trukket madrassen suturer midlertidig., Dette gir økt trykk i øyet for å tillate subretinal væske til utgang gjennom en svært liten punktering sår og hindrer overdreven hypotony i løpet av drenering som kan øke choroidal blødning. I tillegg, hvis jeg utilsiktet perforerer netthinnen, noe som ikke burde skje, hullet som er laget har allerede blitt behandlet og er støttet av bøylen. Mitt viktigste mål er å utføre drenering er å mykne øyet tilstrekkelig for å få nok heving av skleral knekking element for å lukke hull uten å forårsake sentrale retinal arterieokklusjon., «Komplett» drenering er ikke et mål, og er sjelden oppnås, spesielt når pasienten er vurdert med OKT.
Pneumatiske Retinopexy
Pneumatiske retinopexy er en annen tilnærming til netthinneavløsning reparasjon. Det er en mindre involvert kontor prosedyre i forhold til vitrectomy eller skleral spenne, og gir svært gode resultater i en fersk papir.2 I PR -, gass-boble er injisert i den glasserte hulrom som lukker retinal pause og lar den frittliggende retina å re-feste., Cryotherapy kan utføres i frittliggende retina-for å opprette en chorioretinal vedheft rundt rive før gassen boble injeksjon, eller laser kan utføres for å rive eller tårer, etter at gassen boble har re-festet netthinnen. I den siste studien, 176 løsrivelse pasienter ble randomisert til enten PR eller PPV. Den primære utfallsmål var ett år ETDRS synsskarphet. Viktig sekundære utfall var subjektive visuell funksjon (NEI VFQ-25), metamorphopsia score (M-DIAGRAMMER) og primær anatomiske suksess.
ETDRS synsskarphet følgende pneumatiske retinopexy overskredet vitrectomy av 4.,9 bokstaver på 12 måneder (79.9 ±10.4 versus 75 ±15.2, p=0.024). Mener ETDRS synsskarphet var også overlegen for den pneumatiske retinopexy gruppe i forhold til vitrectomy på tre måneder (78.4±12.3 versus 68.5 ±17.8) og seks måneder (79.2 ±11.1 versus 68.6 ±17.2). Kompositt NEI VFQ-25 score var superior for pneumatisk retinopexy på tre og seks måneder. Også, vertikal metamorphopsia score var superior for PR-gruppe i forhold til vitrectomy ved 12 måneder (0.14 ±0.29 versus 0.28 ±0.42, p=0.026). Primære anatomiske suksess på 12 måneder ble oppnådd ved 80.8 prosent av pasienter som gjennomgår PR versus 93.,2 prosent under vitrectomy (p=0.045), med 98.7 prosent og 98,6 prosent, henholdsvis, å oppnå sekundær anatomiske suksess. Sekstifem prosent av phakic pasienter i vitrectomy arm gjennomgikk katarakt kirurgi i studien øye før 12 måneder, mot 16 prosent for PR (p<0.001).
For min del, at jeg gjør en god del av pneumatiske retinopexies og tilbyr prosedyren til pasienter når det er hensiktsmessig. Superior-avdelinger med et enkelt bryte eller bryter nær samme sted, og minimalt med ekstra patologi er gode kandidater for det., Dessverre er det mange mennesker som utvikler avdelinger har retinas som er mindre enn perfekte, med områder med gitter degenerasjon og hull, og derfor ikke er egnet for inngrepet. Det er bra når det fungerer, men suksessraten er 70 til 80 prosent også i ideelle kandidater.
jeg håper de teknikkene jeg har delt hjelpe deg å forbedre din forståelse av dagens tilnærming til netthinneavløsning, eller til og med forbedre din nåværende teknikk., Vitrectomy har vært et flott alternativ til den brede bruken av skleral knekking, selv om det er viktig for øyeleger å vite at sistnevnte prosedyre fortsatt har en svært viktig plass i vårt arsenal. OMTALE
Dr. Wong er i privat praksis med Retinal Konsulenter i Houston. Han har ingen økonomisk interesse i produktet som er nevnt i artikkelen.
1. Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, et al. Skleral knekking versus primære vitrectomy i rhegmatogenous netthinneavløsning: En prospektiv randomisert multisenter klinisk studie. Oftalmologi 2007;114:12:2142-54.
2., Hillier RJ, Felfeli T, Berger AR, et al. Den Pneumatiske Retinopexy versus Vitrectomy for behandling av Primær Rhegmatogenous netthinneavløsning Utfall Randomisert studie (PIVOT). Oftalmologi 2018 Nov 20.