I. Problem/Tilstand.
electrocardiographic T-bølge representerer ventrikulære repolarization. Misdannelser av T-bølgen er forbundet med et bredt differensial diagnose og kan være forbundet med livstruende sykdom eller gi ledetråder til en ellers obskure sykdom.
Når misdannelser av T-bølgen er notert på en 12-føre elektrokardiogram, det er viktig å bringe anamnese av pasient til å bære for å bistå i å gi riktig diagnose., For eksempel, høye, spisse T-bølger i en pasient som tapte tre går i dialyse er sannsynlig å representere hyperkalemi, mens høye «hyperacute» T-bølger i en pasient klager av akutt innsettende knusing, sub-sternal brystsmerter kunne representere en akutt debut av transmural myokardiskemi. Dermed sykehistorie og innstilling som EKG er innhentet påvirker pre-test sannsynlighet for bestemte diagnoser i vurderingen av tolkningen av T-bølgen misdannelser.
til Slutt, når det er mulig, er det viktig å sammenligne de avvik som er registrert på en 12-føre til en EKG-før tracing., Denne sammenligningen kan være uvurderlig i å vurdere chronicity av misdannelser samt å identifisere subtile morphologic endringer som kanskje ikke har vært annen måte tydelig.
A. Hva er differensialdiagnose for dette problemet?
differensial diagnose av T-bølgen misdannelser kan grovt kategoriseres i sykdom foretak som er forbundet med høye T bølger og de som er forbundet med omvendt T-bølger.,
Høye T bølger
Hyperacute T bølger av tidlig ST-elevation myocardial infarction:
Høy T-bølger med en karakteristisk bredt basert morfologi vises innenfor 0 til 30 minutter etter at du har fullført koronar okklusjon og kan være den tidligste EKG-signatur av ST-elevation myocardial infarction.
i Motsetning til sykdommen enheter som er omtalt nedenfor, T-bølger er ikke smale, ikke spiss, og er symmetriske. Den unormalt bør være lokalisert til EKG territorium tilsvarende til coronary arterien som blokkeres., Hyperacute T bølger uten ST-segment elevasjon er vanligvis forbigående unormalt, til stede i løpet av de første 30 minutter etter utbruddet av brystsmerter. Deretter ST-segmentet vil begynne å stige, noe som gir mer typisk sett morfologi av ST-segmentet MI.
Hyperkalemi:
Hyperkalemi er en vanlig årsak til høy eller toppet T bølger. Husker at generasjon av myocyte handling potensialet er avhengig av etableringen av et av verdens elektrisk gradient med natrium som den dominerende ekstracellulære kation og kalium som den dominerende intracellulære kasjon., Hyperkalemi påvirker denne overgangen, øker virkningen av myocardial kalium-tv, påvirker repolarization og depolarization.
Blant de første EKG manifestasjoner av hyperkalemi er effekten på T-bølger. T-bølger blir smal-basert, spisse og høye. Tenk deg gripende T-bølge med fingrene og trekke det oppover. Dermed, både i morfologi og høyden av T-bølgen er unormale. Den unormale T-bølger er diffuse, sett til en viss grad i alle EKG-fører, selv om de kan være mer fremtredende i noen distrikter., Forbundet EKG-funn inkluderer redusert P-bølge amplitude, utvidet QRS varighet, progressive PR forlengelse av det, og i en terminal fase, en sinusformet EKG mønster. Disse er forbundet har, når de er til stede, kan belyse diagnose hvis det er uklart bare på grunnlag av T-bølgen misdannelser.
Normal variant og overbelastning syndromer:
T-bølger kan synes høy i innstillingen av et ellers normalt EKG., Dette oppstår vanligvis i ung pasienter og idrettsutøvere og manifesterer seg som en høy T-bølge i fremre prekordiale fører (V2-V4) med en asymmetrisk base bestående av en gradvis upslope og brå downslope. Høye T-bølger i innstillingen av venstre ventrikkel hypertrofi (samt tilknyttede forhold som gir opphav til LVH som hypertrofisk kardiomyopati og aortastenose) kan ha lik morfologi med høy, stående T bølger er tilstede i fører med dominerende negativ spenning.
Omvendt T bølger
Iskemi:
myokardiskemi er en vanlig årsak til invertert T bølger., Omvendt T-bølger er mindre spesifikke enn ST-segmentet depresjon for iskemi, og ikke i og for seg formidle en dårlig prognose (i forhold til pasienter med akutt koronar syndrom og ST-segmentet depresjon). Til tross for dette faktum, omvendt T-bølger i innstillingen av en passende sykehistorie er svært tankevekkende av iskemi.
Iskemi kan være på grunn av en akutt koronar syndrom forårsaket av ruptur av et aterosklerotisk plakk eller på grunn av faktorer som øker oksygen etterspørsel eller redusere oksygentilførselen slik som alvorlig anemi eller sepsis., Akutt koronar syndromer assosiert med omvendt T bølger inkluderer ustabil angina og ikke-ST-elevation myocardial infarction, prime skillet mellom de to syndromer som fravær eller tilstedeværelse av serum biomarkører for myocyte nekrose som troponin, CK og CK-MB.
En spesielt viktig iskemisk syndrom forbundet med omvendt T-bølger er Wellens Syndrom. Pasienter med Wellens syndrom manifest dyp, symmetrisk omvendt T-bølger i fremre prekordiale fører., Disse T-bølger er som tyder på en alvorlig stenose av den proksimale venstre fremre synkende coronary arterien og, venstre ubehandlet, kan utvikle seg til en stor fremre ST høyde infarction. Dermed anerkjennelse av dette syndromet på EKG er kritisk viktig.
Cerebral T bølger:
Alvorlig fornærmelse mot det sentrale nervesystemet som kan forårsake dype, symmetriske T-bølge inversjoner på EKG, vanligvis diffuse heller enn begrenset til en EKG-territoriet. Forlengelse av QT-intervallet er også sett. Disse avvikene er tenkt å være på grunn av sympatiske utslipp fra det sentrale nervesystemet., Bestemt sykdom foretak som er forbundet med cerebral T bølger inkluderer subarachnoid blødning, massive hjerneinfarkt, subdural hematom, og traumatisk hjerneskade.
Medication effekt-og elektrolyttforstyrrelser misdannelser:
Medisiner som digoxin, klasse i og klasse III anti-arrhythmics, og psykoaktive medisiner kan føre til T-bølge inversjon som kan alvorlig hypokalemi, hypomagnesemia, og hypocalemia. Abnormiteter er diffuse snarere enn lokalisert til et coronary territorium.,
Venstre ventrikkel hypertrofi:
Som nevnt ovenfor i avsnittet om høy T bølger, til venstre eller høyre ventrikkel hypertrofi kan føre til misdannelser av T-bølgen. Fører som evince t-bølge inversjon er vanligvis fører med stor positiv spenning, og T-bølge vil avlede motsatte av QRS-komplekset. Som med ST-segment depresjon i innstillingen av ventrikkel hypertrofi, disse T-bølge abnormiteter er noen ganger referert til som en «belastning» mønster.,
Conduction forsinkelse:
Venstre eller høyre bunt gren blokkere resulterer i unormal repolarization av myocardium og kan være assosiert med T-bølge vending. I innstillingen av høyre bunt gren blokk, T-bølge inversjoner er forventet i fører V1-V3. I innstillingen til venstre bunt gren blokk, T-bølger skal avlede overfor store utslag av QRS (for eksempel en forventer T bølger til å være omvendt i fører V6 og 1 hvis venstre bunt gren blokkering er til stede). Disse T-bølge inversjon kalles «sekundær» T-bølge endringer, som i sekundær til gjennomføring forsinkelse.,
Perikarditt:
Senere stadier av perikarditt kan manfest med diffuse T-bølge inversjoner på 12-avlednings-EKG. Sekvensen av EKG-endringer i akutt perikarditt utvikler seg over 2-3 uker. De første endringene inkluderer ST-segment elevasjon som er konkav oppover. Senere, T-bølge bli invertert. ST-segmentet neste tilbake til baseline, forlater diffuse T-bølge inversjoner som isolert abnormitet som normalisere etterpå.,
lungeemboli:
Akutt lungeemboli stor nok til å forårsake høyre ventrikkel press overbelastning kan føre til flere avvik på 12-avlednings-EKG. Den klassiske «S1Q3T3» mønsteret består av en dyp S-bølge i bly jeg og Q-bølge med T-bølge inversjon i føre III. Dette mønsteret er sett i et mindretall av lungeemboli tilfeller. Septal og fremre T-bølge inversjoner kan også være forbundet med stor lungeemboli, og representerer en akutt høyre ventrikkel belastning mønster, noen ganger med tilhørende rett bunt gren blokk., Den mest vanlige EKG-avvik sett i lungeemboli, imidlertid, er bare sinus takykardi.
Hyperventilering:
til Slutt, hyperventilering kan forårsake dype, reversibel ST-segmentet misdannelser. T-bølge inversjon og T-bølge sammenslåing er ofte til stede for ingen klare kliniske grunn, derfor er referert til som «ikke-spesifikke T-bølge misdannelser.»
B. Beskrive en diagnostisk tilnærming/metode til pasienten med dette problemet.,
diagnostisk tilnærming til T-bølge avvik som er identifisert i 12-avlednings EKG omfatter først vurderer det indikasjon for å utføre EKG-i første omgang. Var sporing utført for å bistå i diagnostisering av en brystsmerter syndrom? I respons til elektrolyttforstyrrelser avvik noteres på kjemi panelet? Som en rutinemessig screening å spore før igangsettelse av nye medisiner? Hver av disse indikasjoner påvirker pre-test sannsynlighet av de sykdommer som er nevnt ovenfor i differensial diagnose og vil påvirke tolkningen tilsvarende., Andre, sammenligning av tracing til en tidligere sporing vil gi verdifull informasjon som til chronicity av misdannelser.
Historisk informasjon som er viktig i diagnostisering av dette problemet.
Hvis høye T-bølger er identifisert, tilstedeværelse eller fravær av brystsmerter, dyspné, kvalme, diaforese, eller andre symptomer tyder på en akutt hjerteinfarkt kan foreslå hyperacute T bølger forbundet med myocardial infarction., Forekomsten av kjent eller mistanke om nyresvikt, dialyse avhengighet, og gjennomgang av medisiner kan listen service som viktige ledetråder til diagnose av hyperkalemi. Tilsvarende, hvis T-bølge inversjoner er identifisert, symptomer av kardial iskemi bør være aktivt avgrenset hvis det finnes.
Karakteristiske historie pleuritic brystsmerter, eller dyspné, hoste, og hemoptyse kunne foreslå perikarditt eller lungeemboli henholdsvis. Hodepine eller rapport av nye nevrologiske underskudd ville implisert cerebral T bølger som årsak av T-bølgen inversjoner., En gjennomgang av medisiner listen, og før serum kjemi, hvis tilgjengelig, er et verdifullt diagnostisk hjelpemiddel.
Fysisk Undersøkelse manøvrer som trolig vil være nyttig for å diagnostisere problemet.
fysisk eksamen kan være unrevealing eller kan gi ytterligere holdepunkter for diagnosen. Akutt iskemi kan manifestere seg med symptomer på hjertesvikt slik som en S3, forhøyet jugularis venetrykk, eller pulmonal rales., Akutt iskemi kan også føre til forbigående suset av mitral oppgulp hvis en papillar muskelen er iskemisk, eller en forbigående S4 (hvis sinus rytme er til stede) på grunn av nedsatt ventrikulære avslapning. Ikke uvanlig, eksamen er normalt, er innstillingen av iskemi.
Cerebral T bølger kan være forbundet med nevrologiske underskudd eller lysskyhet og nedsatt bevissthet på grunn av den underliggende patologi., En friksjon gni foreslår perikarditt og et høyt pulmonic komponent av andre hjerte lyd og bilyd av tricuspid oppstøt og pulmonic insuffisiens kan være forbundet med lungeemboli.
Laboratorium, røntgenologisk og andre tester som er egnet til å være nyttig i diagnostisering av årsaken til dette problemet.
Serum kjemi og biomarkører for myocyte nekrose er nyttig hvis elektrolytt dyscrasia eller en akutt koronar syndrom er mistenkt. Cranial imaging er obligatorisk hvis cerebral T-bølger er mistenkt., Ventilasjon-perfusjon skanne eller computertomografi (CT) pulmonal angiografi kan aide i diagnostisering av lungeemboli. Hvis diagnosen av kardial iskemi er uklart, ekkokardiografi kan demonstrere vegg-motion misdannelser og gi et supplement del av data favorisere iskemi.
C. Kriterier for Diagnostisering Hver Diagnose i Metoden Ovenfor.,
Gjør de riktige diagnose på en lidelse underliggende T-bølge avvik identifisert på elektrokardiogram krever integrering av klinisk, demografiske, electrocardiographic, og laboratorie data samt vurderer pretest sannsynlighet for sykdom. Hvis det ikke er mulig på dette grunnlaget å skille mellom T-bølge endringer sekundært til en livstruende lidelse og T-bølge endringer sekundært til en ikke-livstruende lidelse, diagnostiske og terapeutiske hensyn rettet mot mistanke om livstruende lidelse bør ordnes.
D., Over-utnyttet eller «bortkastet» diagnostiske tester som er forbundet med evaluering av dette problemet.
N/A
III. Ledelse mens den Diagnostiske Prosessen pågår.
Hvis høye T-bølger er identifisert, to emergent hensyn som må vurderes: det første er om T bølger representerer hyperacute T bølger av tidlig ST-elevation myocardial infarction. Denne diagnosen er foreslått av de siste (innen 30 minutter) utbruddet av iskemisk symptomer., Hvis du er i tvil om diagnosen, kan det noen ganger være bekreftet ved gjentatte EKG i 30 minutter, gjenta sporing vil ofte vise ST høyder. Hvis hyperacute T bølger av tidlig ST-elevation myocardial infarction er diagnostisert, ledelse bør bestå av presserende reperfusion og supplement pharmacotherapies som skissert i STEMI-delen.
Den andre emergent hensyn til å være laget i innstillingen av høy T-bølger er om hyperkalemi er til stede. Hvis mistenkte, intravenøs kalsiumglukonat bør administreres som stabiliserer hjerte-membran., Ytterligere terapi rettet mot hyperkalemi er skissert i Hyperkalemi delen.
Hvis omvendt T-bølger er identifisert og myokardiskemi er mistenkt, riktig ledelse omfatter anti-iskemisk terapi, anti-trombotisk terapi, og platehemmende behandling som er skissert i Ustabil Angina og Ikke-ST Høyde MI seksjoner. Hvis Wellens Syndrom er mistenkt eller hvis pasienten har høy risiko funksjoner slik som hjertesvikt, ustabil arytmier, cardiogenic sjokk, eller en høy TIMI eller NÅDE risiko score, det bør vurderes å tidlig angiografi med PCI som hensiktsmessig.,
Cerebral T bølger på grunn av intracerebral blødning eller hjerneinfarkt mandat korrekt behandling som er omtalt i de respektive kapitler. Likeledes, behandling av lungeemboli og perikarditt er gjennomgått i de respektive kapitlene.
B. Vanligste Fallgruvene og Bivirkninger av behandling av denne Kliniske Problem.
Den vanligste fallgruven forbundet med tolkning av misdannelser av T-bølger er ikke å integrere EKG-funn med funn av historie, fysisk undersøkelse, og valgte laboratorium og imaging studier for å identifisere eksisterende forhold., For eksempel, en høy-risiko for akutt koronar syndrom kan være til stede i møte med et normal EKG og en flagrantly unormal EKG med T-bølge inversjoner kan være til stede uten iskemi, som kan henføres til flere andre diagnoser som ovenfor.
IV. Hva er bevis?
Morris, F, Brady, WJ.. «ABC for klinisk electrocardiography Akutte myocardial infarction». Del I. BMJ. vol. 324. 2002. s. 831-34.
Channer, K, Morris, S. «ABC for klinisk electrocardiography myokardiskemi.». BMJ. vol. 324. 2002.. s. 1023-26.
Tandy, TK, Bottomy, DP, Lewis, JG.. «Wellens Syndrom»., Ann Em Med. vol. 33. 1999. s. 347-51.