Av: Meghan Huff PA-C og Douglas Drossman MD
The art of medicine har vært å miste bakken som den beveger seg videre inn i verden av teknologiske fremskritt. Med økt bruk av bildebehandling diagnostiske undersøkelser, og fremveksten av telemedisin, antall pasienter som får medisinsk behandling uten egentlig å bli sett er økende., Dessverre, selv innenfor person-besøk, medisinsk leverandører er ofte presset for tid som de sliter med å møte pasienten kvoter. Disse to elementene sammen har ført til at flere og flere pasienter som har mindre fysisk kontakt med sine leverandører. Mens fysisk eksamen er fortsatt undervises i på skoler, ett element av fysisk eksamen blir woefully neglisjert, spesielt digital rektal eksamen (DRE). I de siste månedene har jeg hatt mer enn en sporadisk pasienten henvist til meg si at jeg var den første gastroenterologist å gjøre en rektal eksamen for sine forstoppelse eller bekkenbunnen problemer.,
Viktigheten av Rektal Eksamen
I en studie vi har publisert i 2012 i American Journal of Gastroenterology, Dr. Drossman sammen med ekspert gastroenterologists, Ruben Wong, Arnold Wald, Adil Bharucha og Satish Rao gjorde en undersøkelse av over 650 klinikere til å vurdere utnyttelse av rektal eksamen, som på den tiden var allerede diminishing1., Mens mange tilbydere kan ikke se hvorfor de bør gjøre en rektal eksamen, og absolutt ikke alle tilbydere skal være, fordelene med digital rektal eksamen langt større enn kortvarig fysisk ubehag med pasienten eller muligens forbigående emosjonelle klønete følte av pasienten eller legen. Fordelene av DRE, som blant annet vurdere overt eller okkult blod i avføring, bekkenbunnen dyssynergia, anal sprekker, rektal prolaps, prostatahyperplasi i menn, og bekkenbunnen prolaps og rectocele i women2., Rektal eksamen er en viktig komponent av fysisk eksamen og er viktig for pasienter som presenterer med forstoppelse eller noen type av anorektal problemer.
Forstoppelse er en ganske vanlig klage i løpet av Gastroenterology og primærhelsetjenesten kontorer. Kronisk forstoppelse kan føre til betydelig ubehag og har en negativ innvirkning på helse relatert livskvalitet. Behandlinger for kronisk forstoppelse vil variere basert på pathophysiology av tilstanden, som kan variere., En del av kronisk forstoppelse er bekkenbunnen dyssynergia (PFD), som forekommer i mer enn 1/3 av pasienter presenterer for gastroenterologists og noen pasienter med PFD ikke selv har forstoppelse. Det er viktig for at dette skal bli identifisert som det kan bli effektivt behandlet med biofeedback som diskutert below3.
bekkenbunnen Dyssynergia
Så, hva er bekkenbunnen dyssynergia? Bekkenbunnen består av skjelettmuskulatur som omgir bekken bein og støtte indre organer, for eksempel blæren, fra nedenfor., Den viktigste muskel, kalt Løfte Ani, består av tre deler: iliococcygeus muskel, blæren muskler, og puborectalis muskel. Disse musklene skaper spenning til å trekke endetarmen fra å være rett naturlig inn i en rett vinkel, og dermed skape en fysisk barriere som tillater mennesker å være kontinentet med kontroll over når vi defecate. Under defecation det løfte muskel gruppe slapper av, endetarmen retter og avføring kan lett bli evakuert., Hos pasienter med bekkenbunnen dyssynergia, det løfte muskel gruppe rundt endetarmen er trukket stramt og de vil ikke slappe av, eller kanskje til og med stram selv når pasienten er aktivt prøver å defecate. Dette fører til anstrengende mot vinklet endetarm og ved mer alvorlige kan føre til smerte, bekkenbunnen prolaps eller utvikling av en rectocele. Diagnosen kan være lett gjort i løpet av rektal eksamen eller bekreftet med en anorektal motilitet studien (Se figur). Når de er identifisert, PFD kan behandles gjennom biofeedback, samt opplæring i løpet av rektal eksamen.,
PFD kan anses å være først med de medisinske historie. Pasienten kan bli spurt om de belastningen med normal eller myk avføring (straining i friske personer oppstår når avføringen er hard eller i stykker). I tillegg er pasienter med PFD klem bekkenbunns-mens de uten PFD klem akkurat deres del av magen og slappe av i bunnen når avføring. Rektal eksamen teknikk knyttet til utøveren til å ha pasienten slappe av bunnen og deretter bære ned som om å ha en tarmen bevegelse., Hos pasienter med bekkenbunnen dyssynergia, når bjørn downing, disse musklene kan ikke slappe av eller ufrivillig stram igjen. Leverandører som er dyktige i å utføre digital rektal eksamen kan ikke bare oppdage dette dyssynergic avføring, men de kan også bruke den eksamen for å be pasienter om hvordan du slappe av bekkenbunnen å tillate for enkel defekasjon. Av merk hvis leverandøren aldri undersøker pasienter og ikke stiller de riktige spørsmålene, denne diagnosen kan være helt savnet.,
Løfte Ani Syndrom
en Annen beslektet tilstand som kalles Løfte Ani-Syndrom som oppstår når musklene i bekkenbunnen er spent nok til å forårsake rektal smerte. Hvis smertene er relativt kort (mindre enn 20 minutter) er det som kalles Proctalgia Fugax. Imidlertid, når smerten varer i lengre perioder av gangen heter Løfte Ani Syndrom. Som med bekkenbunnen dyssynergia, dette kan diagnostiseres ved rektal eksamen; utøveren vurderer gjelder press for å løfte den på både høyre og venstre side av endetarmen., Pasienter med løfte ani syndrom vil rapportere smerte med dette økt trykk, som vanligvis er mer alvorlig på venstre side. Heldigvis er det en digital rektal eksamen kan også være nyttig i behandling løfte ani syndrom gjennom milde rektal massasje. Pasienter med Løfte Ani Syndrom og/eller bekkenbunnen Dyssynergia kan også dra nytte av bekkenbunnen fysioterapi og endret Kegel øvelser. Spesielt, ber pasienten om å finne bekkenbunnen, kontrakt dem, slappe av, og deretter opprettholde velvære, og trykk ned., Disse øvelsene kan bli undervist på besøk med DRE og deretter praktiseres hjemme, med en re-evaluering av DRE ved neste besøk.
Utfordringer til Rektal Eksamen
Pasienter kan føles ubehagelig eller flau av å ha en rektal eksamen, men de fleste gjør det ikke, og hvis det er godt forberedt vil lett akseptere dette viktig prosedyre. Leverandører trenger til riktig lære disse teknikkene og når de er komfortable og kompetent med eksamen; pasienten er mer aksepterende og riktige diagnoser kan være laget. Pasienter skal være trygg på at eksamen vil bare vare et par minutter., Pasienter er mer villige til å bli undersøkt om de føler at deres leverandør er erfarne i eksamen. Medisinske skoler, residenser og stipend må fortsette å undervise og motivere andre til å praktisere disse vitale hands-on ferdigheter, til fordel for pasienter med diagnosen kan ellers bli savnet.
Figur 1a. Som vist ovenfor, i posisjon 1 finger settes inn i endetarmen for å føle styrke eller tone av eksterne sphincter ved å be pasienten om å presse.,
Figur 1b. Neste finger settes inn dypere og dypere til like over puborectalis muskel som føles posteriorly i endetarmen som en åskam. Denne muskelen vil stramme og presse mot fingeren når pasienten blir bedt om å presse.
Figur 1c. Deretter utvisning testes ved å be pasienten til å slappe av bekkenbunnen mens du trykker ned fra magen til å simulere defekasjon. Når gjort riktig anorektal vinkel ut som puborectalis slapper av., Med dyssynergic avføring vinkelen ikke utvides eller blir mer akutt, som løfte kontrakter. Dette er diagnostisk for dyssynergic avføring og kan bli behandlet av bekkenbunnen trening i løpet av klinikken besøk eller med biofeedback ved hjelp av en rektal probe-enheten.
Referanse Liste
- Wong RK, Drossman DA, Bharucha AE, Rao SS, Wald En Morris CB, Oxentenko SOM Van Handel DM, Edwards H, Hu Y, Bangdiwala S. digital rektal eksamen: En multisenter undersøkelse av lege og elevenes oppfatninger og praksis mønstre. Am J Gastroenterol 2012;107:1157-1163.
- Talley NJ., Hvordan å gjøre, og tolke en rektal undersøkelse i gastroenterology. Am J Gastroenterol 2008;103:820-822.
- Rao SS, Valestin J, Brun CK, Zimmerman B, Schulze K. langsiktige effekten av biofeedback behandling for dyssynergic avføring: Randomisert, kontrollert studie. Am J Gastroenterol 2010;105:890-896.