Hydrering og ernæring er de tiltak som har størst innvirkning på i løpet av akutt diaré. Bruk av kliniske dehydrering skalaer/score for vurdering av alvorlighetsgraden av dehydrering og tidlig igangsetting av rehydrering kan positivt påvirke utfall.
Medisiner som loperamide, opiater, antikolinergika, vismut subsalicylate, og adsorbents er ikke anbefalt i dehydrering på grunn av tvilsom effekt og mulige bivirkninger.,
Alvorlig dehydrering garanterer sykehusinnleggelse for rehydrering med isotonisk saltvann, som gjøre hypernatremic eller hyponatremic stater.
Manglende evne til å tolerere oral rehydrering terapi (ORT) kan medføre behov for sykehusinnleggelse for nasogastrisk eller intravenøs væske terapi.
Oral rehydrering løsninger
i Løpet av gastroenteritt, intestinal mucosa beholder absorptive capacity. Natrium og glukose i riktige proporsjoner kan være passivt cotransported med væske fra tarmen lumen i sirkulasjonen., Rask oral rehydrering med riktig løsning har vist seg å være så effektiv som intravenøs væske terapi i å gjenopprette intravaskulært volum og utbedring av acidose.
Tabell 3. Sammensetningen av Aktuelle Oral Rehydrering Løsninger (Åpne Tabellen i et nytt vindu)
World Health Organization (WHO) og fns International Children ‘ s Emergency Fund (UNICEF) har en standard og redusert osmolaritet formulering av deres oral rehydrering løsning.
Tabell 4., SOM UNICEF Oral Rehydrering Løsninger (Åpne Tabellen i et nytt vindu)
Alle av de kommersielt tilgjengelige rehydrering væsker som er akseptable for oral rehydrering terapi (ORT). De inneholder 2-3 g/dL glukose, 45-90 mEq/L natrium, 30 mEq/L av base, og 20-25 mEq/L av kalium. Osmolality er 200-310 mOsm/L.,
hos barn med alvorlig akutt underernæring og diaré, lav osmolaritet oral rehydrering løsning (OR) (osmolaritet: 245, natrium: 75 mEq/L) med ekstra kalium (20 mmol/L) synes å være like effektive for vellykket rehydrering som endret Verdens helseorganisasjon–anbefalt rehydrering løsning (ReSoMal) (osmolaritet: 300, natrium: 45 mEq/L), men oppnår rehydrering mer raskt. Begge løsninger også korrigere for hypokalemi, men hyponatremi kan påvirke færre barn med lav osmolaritet OR formulering., Disse funnene tyder på at lav osmolaritet OR kan være et alternativ i regioner der ReSoMal er ikke tilgjengelig (f.eks, India).
Tabell 5. Sammensetningen av Upassende Oral Rehydrering Løsninger (Åpne Tabellen i et nytt vindu)
Tradisjonell klare væsker er ikke egnet for ORT. Mange inneholder overdreven konsentrasjoner av CHO og lave konsentrasjoner av natrium. Det upassende glukose-til-natrium forholdet svekker vannopptak, og den store osmotisk legg skaper en osmotisk diaré, ytterligere forverring graden av dehydrering.,
ORT for mild eller moderat dehydrering
Mild eller moderat dehydrering kan vanligvis behandles meget effektivt med ORT.
Oppkast er vanligvis ikke en kontraindikasjon mot ORT. Hvis bevis på tarmobstruksjon, ileus, eller akutt abdomen er nevnt, så intravenøs rehydrering er angitt.
Beregne væske underskudd. Fysiske funn forenlig med mild dehydrering foreslå en væske underskudd på 5% av kroppsvekten hos spedbarn og 3% i barn., Moderat dehydrering oppstår med en væske underskudd på 5-10% hos spedbarn og 3-6% hos barn (se Tabell 1 og Tabell 2). Væsken underskudd bør skiftes ut over 4 timer. Dokumentert siste endringen i vekt fortsatt standard for beregning væske underskudd hvis verdiene er tilgjengelige. (Dette er spesielt nyttig med spedbarn, siden de har relativt hyppige godt barneomsorg besøk som inkluderer vekt sjekker.)
oral rehydrering løsning bør gis i små volumer veldig ofte for å redusere mage oppblåsthet og refleks oppkast., Generelt, 5 mL av oral rehydrering løsning hvert minutt er godt tolerert. Hver time inntak og utgang bør tas opp med de pårørende. Som barnet blir rehydrated, oppkast ofte reduseres og større væske volumer kan brukes.
Hvis oppkast vedvarer, infusjon av oral rehydrering løsning via en nesesonde kan være midlertidig brukes til å oppnå rehydrering. Intravenøs væske administrasjon (20-30 mL/kg av isotonisk natriumklorid 0.9% løsning i løpet av 1-2 h) kan også brukes til oral rehydrering er tolerert., I henhold til en Cochrane systematisk gjennomgang, for hver 25 barn behandlet med ORT for dehydrering, en mislykkes, og krever intravenøs terapi.
Erstatt pågående tap fra avføring og emesis (anslå volum og erstatt) i tillegg til å skifte ut den beregnede væske underskudd.
En alder riktig kosthold kan være i gang så snart barnet er i stand til å tolerere inntak.
Alvorlig dehydrering
Laboratorium evaluering og intravenøs rehydrering er nødvendig., Den underliggende årsaken til dehydrering må være bestemt og riktig behandlet.
Fase 1 fokuserer på beredskap, restaurering av hemodynamisk integritet. Alvorlig dehydrering er preget av en tilstand av hypovolemic sjokk krever rask behandling. Initial management omfatter plassering av en intravenøs eller intraosseous linje og rask administrasjon av 20 mL/kg av en isotonisk crystalloid (f.eks, lactated Ringer løsning, er 0,9% natriumklorid). Ekstra væske boluses kan være nødvendig, avhengig av alvorlighetsgraden av dehydrering., Barnet bør være hyppig vurdert på nytt for å fastslå respons på behandling. Som intravaskulært volum er oppfylt, takykardi, kapillær refill, urin utgang, og mental status alle bør forbedre. Hvis bedring ikke observert etter 60 mL/kg av væske administrasjon, andre etiologies av sjokk (f.eks, hjertestans , anafylaktisk, septisk) bør vurderes. Hemodynamisk overvåking og inotropic støtte kan være angitt.
Fase 2 fokuserer på uadressert underskudd erstatning etter fase 1, bestemmelse av vedlikehold væsker, og utskifting av løpende tap., Vedlikehold væske krav er lik målt væske tap (urin, avføring), pluss følelsesløst væske tap. Normal følelsesløst væsketap er ca 400-500 mL/m2 kroppen overflate og kan økes ved faktorer som feber og tachypnea.,
Alternativt, daglig vedlikehold (ikke inkludert patologisk pågående tap) væske krav kan være grovt anslått som følger:
-
Mindre enn 10 kg = 100 mL/kg
-
10-20 kg = 1000 + 50 mL/kg for hver kg over 10 kg
-
Større enn 20 kg = 1500 + 20 mL/kg for hver kg over 20 kg
Alvorlig dehydrering ved klinisk undersøkelse antyder en væske underskudd på 10-15% av kroppsvekten hos spedbarn og 6-9% av kroppsvekten hos eldre barn., Daglig vedlikehold væske er lagt til væsken underskudd. Generelt anbefales administrasjon er halvparten av dette volumet administreres over 8 timer og administrasjon av resten over følgende 16 timer. Fortsatte tap (f.eks, emesis, diaré), må straks skiftes ut.
Hvis barnet er isonatremic (130-150 mEq/L), natrium underskudd som er pådratt kan vanligvis korrigeres ved å administrere den gjenværende væsken underskudd etter fase 1 pluss vedlikehold som 5% druesukker i 0.45-0.9% natriumklorid., Kalium (20 mEq/L potassium chloride) kan legges til vedlikehold væske når urin utgang er etablert og serum kalium er i et trygt område.
En alternativ tilnærming til å underskuddet terapi tilnærming er rask erstatning terapi. Med denne tilnærmingen, et barn med alvorlig isonatremic dehydrering er administrert 20-40 mL/kg av isotonisk natriumklorid løsning eller lactated Ringer løsning over 15-60 minutter. Som perfusjon er gjenopprettet, kan barnet forbedrer og er i stand til å tolerere en oral rehydrering løsning for resten av sitt rehydrering., Denne tilnærmingen er ikke egnet for hypernatremic eller hyponatremic dehydrering.
Hyponatremic dehydrering
Fase 1 ledelse av hyponatremic dehydrering er identisk med isonatremic dehydrering. Rask volum utvidelse med 20 mL/kg av isotonisk (0.9%) natriumklorid løsning eller lactated Ringer løsning bør administreres og gjentatt til perfusjon er gjenopprettet.
Alvorlig hyponatremi (< 130 mEq/L) indikerer ekstra natrium tap i overkant av vann tap., I fase 2 ledelse, rehydrering er beregnet for isonatremic dehydrering. Den ekstra natrium underskudd må beregnes og legges til rehydrering væsker. Underskuddet kan beregnes til å gjenopprette sodium til 130 mEq/L og administreres over 48 timer, slik:
En forenklet tilnærming er å bruke 5% druesukker i ca 0,9% natriumklorid som erstatning væske. Natrium er nøye overvåket, og mengden av natrium i væsken er justert for å opprettholde en langsom korreksjon (ca < 0.5 mEq/L/h, med en korreksjon mål på 8 mEq/L over 24 timer).,
Ofte revurdering serum natrium nivå under korreksjon er viktig. Rask korrigering av kronisk hyponatremi (>2 mEq/L/h) har vært forbundet med sentral pontine myelinolysis. Rask delvis korreksjon av symptomatisk hyponatremi ikke har vært forbundet med bivirkninger. Derfor, hvis barnet er symptomatisk (anfall), en mer rask delvis korreksjon er angitt. Hyperton (3%) natriumklorid-løsning (0.5 mEq/mL) kan brukes for rask delvis korreksjon av symptomatisk hyponatremi., En bolus dose på 4 mL/kg hever serum natrium av 3-4 mEq/L.
Hypernatremic dehydrering
Fase 1 ledelse av hypernatremic dehydrering er identisk med isonatremic dehydrering. Rask volum utvidelse med 20 mL/kg av isotonisk natriumklorid løsning eller lactated Ringer løsning bør administreres og gjentatt til perfusjon er gjenopprettet.
Variert regimer kan være vellykket som følges for å oppnå retting av alvorlig hypernatremia (>150 mEq/L)., I fase 2 ledelse, det viktigste målet er å gjenopprette intravaskulært volum hvis det ikke gjøres allerede i fase 1 og retur serum natrium nivåer mot referanse utvalg av ikke mer enn 10 mEq/L/24h. Rask korrigering av hypernatremic dehydrering kan få katastrofale neurologiske konsekvenser, herunder cerebral ødem og død.
Den mest forsiktige tilnærming er å planlegge en langsom korreksjon av væske underskudd over 48 timer. Følgende tilstrekkelig intravaskulært volum ekspansjon, rehydrering væsker bør initieres med 5% druesukker i ca 0,9% natriumklorid., Serum natrium nivåer skal vurderes, hver på 2-4 timer. Hvis sodium er redusert med mindre enn 0,5 mEq/L/h, så natrium innhold av rehydrering væsken er redusert. Dette gjør det mulig for en langsom kontrollert korreksjon av hypernatremic staten.
Hyperglykemi og hypocalcemia er noen ganger forbundet med hypernatremic dehydrering. Serum glukose og kalsium-nivåer bør overvåkes nøye.,
Farmakologiske management
Merk følgende:
-
Antidiarrheal agenter er ikke anbefalt på grunn av en høy forekomst av bivirkninger inkluderer døsighet, respirasjonsdepresjon og koma.
-
Rutine empiric antibiotika bør unngås og kan forverre noen bestemt diarrheal sykdom stater (f.eks, hemolytisk-uremisk syndrom, Clostridium difficile).
-
Over-the-counter antiemetika er ikke anbefalt på grunn av bivirkninger, inkludert sløvhet og nedsatt oral rehydrering.,
-
I en studie av 170 barn i alderen 3 måneder til 5 år med akutt diaré med oppkast og noen dehydrering, de som fikk behandling med en enkelt dose av oral ondansetron (n = 85) og standard dehydrering protokoller viste raskere rehydrering, færre oppkast episoder, og bedre omsorgsperson tilfredshet enn de som ble gitt placebo og standard behandling av dehydrering (n = 85).,
-
I en akuttavdeling studie, ondansetron har vist seg å redusere sannsynligheten for å kaste opp, øke inntak, og redusere akuttmottaket lengden på oppholdet, men har ikke vist signifikant effekt på sykehusinnleggelse priser eller langsiktige resultater.,
-
I en nyere studie av 1313 italienske barn med akutt gastroenteritt, etterforskere fant at barn som første oral rehydrering mislyktes, en enkelt oral dose av ondansetron redusert behov for intravenøs hydrering, samt prosentandelen av de som fortsatte å spy. I sammenligningen, domperidone var ineffektive for symptomatisk lindring av oppkast i løpet av akutt gastroenteritt.
-
Dimenhydrinate, selv om det er brukt i Europa og Canada, har ikke funnet å bedre oral rehydrering.