Dr. Alderson er forsker i Avdeling for Radiologi; Dr. Hilton er en Klinisk Professor i Radiologi, Co-Chief, CT Seksjon, Avdeling for Radiologi; og Dr. Papanicolaou er Professor i Radiologi og Co-Chief, CT-Seksjonen, på Sykehus, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.,
Avbildning av øvre urinveier har tradisjonelt vært oppgavene til intravenøs (IV) urography, men i løpet av det siste tiåret, computertomografi urography (CTU) har blitt modalitet av valget i bildebehandling urinveiene. Med noen få unntak, først og fremst som hos ikke-forbedret CT utført for akutte flankesmerter og stein sykdom, mange urologisk symptomer og tilstander er nå undersøkt med CTU., Stadig forbedringer i romlig oppløsning og hastighet av nyere CT-skannere, kombinert med avansert multiplanar og volum-rendret bilde gjenoppbygging, har gjort CTU en omfattende undersøkelse der nyrer og øvre samle system, urinlederne, og urin blæren kan være evaluert i en innstilling.
Indikasjoner for CTU fortsette å utvikle seg. Forholdene ofte referert til CTU inkluderer urin analyse sykdom, hematuria, flanke og abdominal smerte, mistenkt nedsatt eller urothelial neoplasm, et utvalg av inflammatoriske tilstander, og medfødte misdannelser i nyrer og urinlederne., Erfaring med pasienter som har gjennomgått cystectomy med urin-avledning, som oftest for behandling av blære carcinoma,fortsetter å øke, og CTU er ofte brukt for overvåking av urothelium i i-risiko pasienter. I dag, CT urographic evaluering av urin blæren generelt anses ikke nøyaktige nok til å utelate små overfladiske urothelial svulster, og cystoskopi er indikert for full blære evaluering. Evnen til å biopsi og resect lesjoner er lagt fordelene ved cystoskopi.,
Den Amerikanske Urologiske Association Beste Praksis retningslinjer anbefaler IV eller CT urography som den første avbildning test for pasienter med asymptomatiske mikroskopiske hematuria.1 på samme måte, American College of Radiology vurdert CTU som den mest passende imaging prosedyre for evaluering av hematuria.1 Videre, extraurinary funn, noen av dem klinisk viktig, kan bli funnet i en prosentandel av pasienter som gjennomgår CTU.,1 Kontraindikasjoner til CTU er i hovedsak begrenset til de pasienter som ikke kan motta jodholdige kontrast på grunn av nedsatt nyrefunksjon, før alvorlig reaksjon, eller graviditet.
Teknikk
de Fleste CTU-protokoller er triphasic undersøkelser som inkluderer noncontrast, forbedret, og forsinket bilder.1-3 Noncontrast bilder som strekker seg fra toppen av nyrene gjennom blæren er innhentet for å vurdere for calculi, fett-inneholder lesjoner og parenkymatøs forkalkninger, og for å gi baseline demping for vurdering av lesjon ekstrautstyr., Intravenøs kontrast er administrert, og etter en 90 – 100-sek forsinkelse, skanning av magen og bekkenet er utført i løpet av nephrographic fase. Homogen styrking av nyrene i løpet av nephrographic fase optimaliserer små nedsatt mass detection. Det siste oppkjøpet er under excretory fase etter en 12 – til 15 min forsinkelse, når det er opacification og oppblåsthet av å samle systemer, urinlederne, og blære. Excretory bilder tillate for evaluering av urothelium., Mens diagnostiske hos ikke-forbedret og nephrographic oppkjøp er relativt lett å få tak i, optimal opacification og oppblåsthet av urinlederne under excretory fase kan være mer problematisk. Suboptimal oppblåsthet av urinlederne og uregelmessige peristaltic bølger kan resultere i begrenset visualisering av ett eller flere segmenter. Et utvalg av teknikker har blitt foreslått for å bedre visualisering, inkludert oral og INTRAVENØS hydrering, vanndrivende administrasjon, bruk av eit belte, utsatt posisjon, og en log-rullende før excretory oppkjøp.,1,3-7
Som et alternativ til triphasic enkelt bolus CTU teknikk, split kontrast bolus teknikken har blitt utviklet der kontrasten er gitt som 2 boluses før en forbedret-scan er ervervet.1 rettet kumulative effekten er at den tidligere mindre bolus gir excretory informasjon, mens den andre, større bolus gir informasjon om vaskulær anatomi og nedsatt parenchyma. Fordelen med denne protokollen er eliminering av en ytterligere oppkjøp, noe som resulterer i en redusert stråledose, ulempen er mindre pålitelig opacification av urinlederne., Mens den ideelle protokollen ikke er avtalt, mange sentre hydrat pasienter før kontrast administrasjonen (muntlig og/eller IV rute) og injisere furosemide IV i kontrast injeksjon.
Det store antallet av svært tynne delen av bilder gjør for isotropic presentasjon av aksialt ervervet data angi i hvilken som helst valgt plan. Ofte på en arbeidsstasjon, CT urograms ofte anmeldt utnytte multiplanar blitt restaurert en rekke ganger, maksimal intensitet anslag (MIP), og 3-dimensjonale volum-gjengitte bilder. Buet plan blitt restaurert en rekke ganger langs lengden av urinlederne er også ofte nyttig., Ikke bare gjør disse postprocessing teknikker tillater radiolog til å samhandle med data for å få en mer fullstendig sette pris på patologisk endringer, men de kan også hjelpe i å kommunisere funnene til henvisende leger. Dersom det er ønskelig, IVU-som projectional-bilder kan opprettes for de som er mer kjent med disse bildene.
stråledose
Som 3 CT-skanninger av magen og bekkenet er utført i undersøkelsen, stråledose til pasient er av interesse. En studie rapporterte en gjennomsnittlig effektiv dose estimat av 14.8 mSv +/- 90 for CTU, og 9,7 mSv +/- 3 for IVU.,2 en Annen studie rapporterte at total effektiv dose for en triphasic CTU varierer mellom 20.1 mSv og 66.3 mSv.8 Dermed den samlede dosen kan bli betydelig høyere enn med IVU, og mange rapporterer stråledoser til CTU å være 1,5-2 ganger høyere.1,2 til Å begrense dose, øvre abdomen overlegen til nyrene er utelukket på hos ikke-forbedret og excretory oppkjøp., I tillegg, stråling reduksjon teknikker, som for eksempel automatisert rør gjeldende modulasjon, kan være ansatt, der røret potensial og rør gjeldende tid produktet blir automatisk tilpasset til hver enkelt pasients kropp oversiden på dem for å begrense overeksponering og samtidig opprettholde bildekvaliteten. En nyere studie som vurderer lav-dose noncontrast CT for evaluering av stein sykdom tyder på at en betydelig dose reduksjoner kan bli realisert i en bestemt pasient bestander uten at det går på bekostning av nøyaktighet.,9 Likevel, på denne tiden, de fleste forfattere rapport stråledoser forbundet med CTU å være større enn de med IVU, og fortsatte foredling av pasienten utvalgskriterier og bildebehandling protokoller skal utføres for å unngå unødvendig eksponering.
sykdommer i Nyre og urinveier patologi
Nedsatt parenkymatøs massene
En rekke godartet og ondartet nedsatt massene er godt skildret av CTU, spesielt under nephrographic fase., Noncontrast bilder er viktig for å identifisere forkalkning, makroskopiske fett i en lesjon, og høy demping av hemoragisk eller proteinaceous cystisk lesjoner; de gir baseline demping som er nødvendig for vurdering av ekstrautstyr. I tillegg til enkle og kompliserte/komplekse cyster, andre vanlige massene inkluderer nedsatt cell carcinoma og angiomyolipoma. Mindre vanlig forekommende massene inkluderer nedsatt lymfom (primær eller sekundær), fett-fattig angiomyolipoma, multilocular cystisk nephroma, oncocytoma, og metastatisk sykdom., En detaljert beskrivelse av røntgenologisk funksjoner av hver lesjonen er utenfor omfanget av denne gjennomgangen.
Nedsatt papillar/medullary misdannelser
Papillar nekrose er forbundet med smertestillende overforbruk, sigdcelleanemi, diabetes, pyelonefritt, nedsatt obstruksjon, og nedsatt venetrombose.10(p89,p151),11(pt3,s3,p46) Identifisert på excretory fase, papillar nekrose kan ha flere funn, blant annet kontrastfylt clefts i medulla, kontrast samlinger innen ett eller flere papiller, eller caliceal-fylling feil fra sloughed papiller (Figur 1).,10(p89,p151),11(pt3,s3,p46)
Renal tubulær ectasia er preget av noncalcified cystisk dilatasjon av å samle tubuli.10(p40) Pasienter er ofte asymptomatisk, men kan ha microhematuria. Klassisk beskrevet som å ha en «pensel» utseende, kontrast opacifies den utvidede tubuli, noe som resulterer i tett mørk vegg av skyer som strekker seg fra papillar tips i medulla.3,10(p40) Pasienter med medullary svamp nyresykdom, en del av spekteret av medullary cystisk sykdommer, har forbundet medullary nephrocalcinosis med eller uten urolithiasis (Figur 2).,
å Samle system (calyces, nedsatt pelves, urinlederne)
calyces, nedsatt pelves, og urinlederne kan bli påvirket av et utvalg av inflammatorisk, traumatisk, medfødt, og neoplastiske prosesser.
Caliceal diverticula er tilfeldige funn av liten eller ingen betydning. Imidlertid sjelden, de kan inneholde steiner og/eller bli hindret, forårsaker flankesmerter, hematuria, eller urosepsis. Små outpouchings av calyx er identifisert som kontrast samlinger sammenhengende med en calyx (Figur 3).10(p43,pp105–106) Steiner i diverticula er best identifisert på noncontrast bilder.,
Små subepithelial inflammatorisk cyster i nedsatt bekken og/eller ureter karakterisere pyeloureteritis og ureteritis cystica, henholdsvis.Cyster vises som flere glatt fylling mangler som oftest i den proksimale en tredjedel av ureter og er ofte sees i sammenheng med kronisk urin-skrift infeksjoner eller steiner.6,10(pp191-192),11(pt3,sec4,p10) Funn kan være bilateralt symmetriske eller asymmetriske eller ensidig.Involvering av blæren er betegnet cystitis cystica., Den radiolucent fylling av feil bør være differensiert fra multifokal uroepithelial carcinoma, som de er vanligvis ikke så mange. Ureteral pseudodiverticulosis (Figur 4) er assosiert med kronisk betennelse og urothelial neoplasmer. Flere små kontrast-som inneholder outpouchings er tydelig på excretory bilder. Betydningen av dette funnet er rapportert sammenheng med en økt risiko for urothelial carcinoma., 10(p89,p151)
Ureteral kritikken som kan være resultatet av før kirurgi eller instrumentering, stein passering, primær urothelial neoplasmer, penetrerende skader, før strålebehandling, iskemi, retroperitoneal fibrose, endometriose, metastatisk svulst encasement, eller en smittsom sykdom (f.eks., tuberkulose, schistosomiasis,etc.).10(pp92,96,183-184,201) CT urography kan diagnostisere sentrale veggen fortykkelse på stedet av striktur og demonstrere sin sak. I contradistinction til ondartet kritikken, godartet kritikken bør være jevnt avsmalnende med lite luminal uregelmessighet., Som en regel, proksimale av urin-skrift dilatasjon og obstruksjon eksistere.
Traumatisk skade på ureter er mest iatrogenic, men det kan skyldes stump eller penetrerende traumatiske skader. Hematuria følgende traumatisk skade kan være en innledende kliniske anelse. Egenutført hematomer vises som veggen jevning med stranding av periureteral fett(Figur 5). Det kan være proksimale dilatasjon hvis ureteral lumen som er smalere. Ruptur eller rive av ureter, er angitt på excretory imagesas utskilles kontrast akkumuleres utenfor samle system og ureter (figur 6 og 7)., Det bør bemerkes imidlertid at den mest pålitelige metoden for å diagnostisere en mistanke om ureteral rive er en retrograd pyelogram.
Fibroepithelial polypper er godartet mesodermal svulster av ureter består av en fibrovascular kjerne omgitt av normal urothelium.6 Ofte ensom og i den proksimale ureter, svulsten er vanligvis identifisert som en jevn lang fylling defekter som kan bli sett til å flytte mellom de ulike oppkjøp hvis det er festet med en lang stilk.,6 Likevel, polypper kan ikke være lett å skille fra urothelial malignitet og er derfor avkappede for patologisk diagnostikk.
Påvisning av urothelial carcinoma er uten tvil den primære rolle CT urography, det være seg i pasienter med hematuria, eller de med en historie av urothelial svulster i blæren som krever overvåking av øvre traktater. Urothelial carcinoma, som oftest transitional cell carcinoma,som oftest rammer menn eldre enn 60.,11(pt3,s3,p103) risikofaktorer inkluderer historien til røyking, yrkesmessig eksponering for visse fargestoffer, plast, før cyclophosphamide og andre medisinering bruk, og kroniske infeksjoner, for eksempel schistosomiasis.6,11(pt3,s3,p104) Pasienter kan rapportere hematuria eller flankesmerter, eller er til stede med obstruktiv uropathy. Ulike vekst mønstre har blitt beskrevet, inkludert hovedsakelig pedunculated eller intraluminal vekst og sessile med veggmaleri invasjon.6,11(pt3,s3,p103) Svulster kan være lokalisert, fordelt mye langs urothelium, eller presentere som en multifokal prosessen gjennom urinrøret., Hvis svulsten oppstår i calyces eller nedsatt bekkenet, differensiering fra en sentral nedsatt cell carcinoma kan av og til være vanskelig. Infiltrere urothelial carcinoma har en tendens til å invadere nedsatt sinus fett og nedsatt parenchyma som et mykt vev neoplasm av redusert demping sammenlignet med normal nyre, vanligvis uten en betydelig endring i nedsatt contour (Figur 8). Hvis svulsten hindrer en calyx, den calyx kan vises uregelmessig eller amputert., Lesjoner ofte demonstrere ekstrautstyr i nephrographic fase og vises som fyller feil (Figur 9), eller som en uregelmessig luminal kontur i excretory fase. Urothelial fortykkelse ofte resultater fra svulsten sprer seg.
Medfødte misdannelser i nyrer og urinlederne
Medfødte misdannelser i nyrer, inkludert horseshoe nyre -, nyre-ectopia med eller uten krysset-fusion,hypertrophied kolonne av Bertin, og nedsatt agenesis (noen ganger med en genesis eller cystisk dilatasjon av ipsilateral sædblære), er alle godt skildret av CT urography.,10(pp29-48),11(pt3, s3,pp6-15) Avvikende nyrer kan være komplisert av duplisert urinlederne, stein sykdom, vesicoureteral reflux, traumatisk skade, og ureteropelvic junction obstruksjon (Figur 10). CT urography er godt egnet til å oppdage slike komplikasjoner.
Medfødte misdannelser av urinlederne er komplett og delvis duplisering, ektopisk ureteral innsetting, og orthotopic eller ektopisk ureteroceles (Figur 11). Ofte, ureter drenering den øvre stangen fraksjonen av en duplisert system drenerer ut i en ektopisk ureterocele ligger inferomedial for innsetting av nedre pol ureter., Klassisk, er det ureterocele av den øvre stangen ureter resultater i obstruksjon, mens unormal innsetting av nedre pol ureter resultater i vesicoureteral reflux (Weigert-Meyer-regelen).
Sykdommer i urin blæren
CT urography er nyttig i påvisning og karakterisering av flere blæren misdannelser. Calculi i blæren vises tilsvarende de som finnes i de øvre luftveiene og er lett å se på noncontrast bilder., Ofte, stones er funnet i eller nær ureterovesical junction, og det kan bli nødvendig å skille mellom en stein og satte seg i den distale ureter fra en som har gått inn i blæren lumen og som ligger på den avhengige veggen. I disse situasjonene, og pasienten kan bli plassert i en utsatt posisjon, og deler gjennom bekkenet kan gjentas. Steiner fast på ureterovesical krysset vil ikke endre posisjon, mens de som er gratis i blæren vil skifte til den nye avhengig veggen.,
Når hematuria er indikasjon for bildebehandling, særlig i innstillingen av brutto hematuria, intraluminal blodpropper i blæren vanligvis kan være differensiert fra urothelial svulster. Før kontrast administrasjon, blodpropp vil være av bløtvev demping. Etter intravenøs kontrast injeksjon, blodpropp ikke øke, mens urothelial svulster vanligvis gjør.
Diverticula av blæren er ganske vanlig, og vises som sentrale outpouchings av blæren veggen sammenhengende med den lumen. De kanskje medfødt, som i paraureteral (Hutch) og urachal diverticula, eller kjøpt opp., Calculi kan danne innenfor en divertikkel på grunn av urin stillstand. Diverticula er også disponert for infeksjon og utvikling av urothelial svulster.
Urin blæren ruptur kan sees i tilfeller av bekken traumer, selv om den anbefalte imaging metode for å oppdage en urin blæren ruptur er en cystogram, ved hjelp av direkte instillation av kontrast i blæren og bildebehandling med enten konvensjonell røntgen eller CT. Det er viktig å identifisere hvilken type blæren skade., Extraperitoneal ruptur, den mest vanlige typen, er behandlet konservativt med Foley eller suprapubic kateteret drenering. Intraperitoneal ruptur krever umiddelbar kirurgisk reparasjon. Blandet type skader må også være riktig identifisert. CTU og/eller CT cystography kan diagnostisere type blæren skade så vel som posterior uretrale utbrudd. Videre, CTU brukes til å diagnostisere fistulae mellom nedre ureter eller blære og tilstøtende tarmen eller skjeden. Pasienter med blære-katetre bør ha sin katetre klemt under eksamen for å oppnå tilstrekkelig blæren oppblåsthet.,
Urothelial svulster i blæren, lik de som involverer innsamling av systemet eller urinlederne, kan ha en rekke opptredener. Overfladiske svulster kan være umulig å oppdage, som er en av grunnene til at cystoskopi fortsatt gullstandarden for evaluering av blæren. Samler data tyder imidlertid på at CTU er pålitelig for påvisning av blærekreft.13,14 Mer avanserte svulster kan være polypoid, sessile, eller presentere som fokal eller diffuse blæren veggen jevning (Figur 12). Invasjonen i perivesical fett kan bli avslørt som infiltrasjon eller uregelmessig fett-blæren veggen grensesnitt.,
Evaluering av den postoperative pasient
Overfladisk eller ikke-invasiv svulster er ofte behandlet lokalt, med cystectomy reservert for mer avansert sykdom (muskel-invasive carcinomasor tilbakevendende, omfattende overfladisk sykdom). Mange kirurgiske teknikker er tilgjengelige for urin avledning følgende cystectomy og er opprettet ved utformingen en del av tarm inn i en kanal eller reservoar som urinlederne kan være anastomosed., Avsporing kan være dannet for å utnytte en isolert løkke av huden for å danne en kanal (Bricker, inkontinent avledning); en del av tykktarmen for å danne en catheterizable reservoar (kontinentet avledning); eller en orthotopic neobladder (Studer posen, kontinent) som urinrøret er anastomosed (Figur 13). Disse avsporing kan avbildes på CTU.15 Komplikasjoner relatert til kirurgi vanligvis oppstår i løpet av de første 30 dagene og inkluderer hematom, abscess, kanal/reservoar anastomotic lekkasje,hydronephrosis, iskemi, og infeksjon., Tarmen anastomosis kan lekke, eller en postoperativ ileus eller tarmobstruksjon kan oppstå. Sen komplikasjoner inkluderer ureteral reflux med hydronephrosis, ureteral striktur, stein formasjonen, veske nekrose, og tumor tilbakefall.
- Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES. Hva er den nåværende rollen CT urography og MR urography i evalueringen av urin-skrift? Radiologi. 2009;250:309-323.
- Nawfel RD, Judy PF, Schleipman AR, et al. Pasienten stråledose på CT urography og konvensjonelle urography. Radiologi. 2004;232: 126-132.,
- Joffe SA, Servaes S, Okon S, et al. Multi-detektor rad CT urography i evaluering av hematuria. Radiographics. 2003;23:1441-1456.
- Noroozian M, Cohan RH, Caoili EM, et al. Multislice CT urography: State of the art. Br J Radiol. 2004;77, Spec Nei 1:S74-S86.
- Nolte-Ernsting CC, Wildberger JE, Borchers H, et al. Multi-slice CT urography etter vanndrivende injeksjon: Første resultater. Rofo. 2001;173:176-180.
- Kawashima En, Vrtiska TJ, LeRoy a-j, et al. CT urography. Radiographics. 2004;24 Suppl 1:S35-S54; diskusjon S55-S58.,
- Kim S, Wang LL, Heiken JP, et al. Opacification av urin blæren og ureter ved CT urography: Effekt av en log-rullende prosedyre og postvoiding rester av urin blæren volum. Radiologi. 2008; 247:747-753.
- Vrtiska TJ, Hartman RP, Kofler JM, et al. Romlig oppløsning og en stråledose på en 64-MDCT scanner sammenlignet med publisert CT urography protokoller. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:941-948.
- Ciaschini MW, Remer EM, Baker MEG, et al. Urin calculi: stråledose reduksjon på 50% og 75% på CT-effekt på følsomhet. Radiologi. 2009;251:105-111.,
- Silverman SG, Cohan RH, red. I: CT Urography: Et Atlas. 1. utgave. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams og Wilkins; 2007.
- Federle MP, Jeffrey RB, Desser TS, et al. I: Diagnostiske Bildebehandling: Magen. Salt Lake City: Amirsys; 2004.
- Wasserman NF, La Pointe S, Posalaky IP. Ureteral pseudodiverticulosis. Radiologi. 1985;155:561-566.
- Sadow CA, Silverman SG, O ‘ leary MP, et al. Blæren kreft påvisning med CT urography i en akademisk medisinske senter. Radiologi. 2008;249:195-202.
- Park SB, Kim JK, Lee HJ, et al., Hematuria: Portal venøs fase multi-detektor rad CT av blære-en prospektiv studie. Radiologi. 2007;245:798-805.
- Sudakoff GS, Guralnick M, Langenstroer P, et al. CT urography av urin muligheter med forbedret CT digital radiografi: Foreløpige erfaringer. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:131-138.
Tilbake Til Toppen