Dokumentasjon serverer to svært viktige formål. For det første, det som holder deg ut av fengsel. Greit, greit, innesperring er kanskje ikke helt realistisk, men det er massevis av scenarier som er handlingene dine som helsepersonell kan bli kalt inn spørsmål. Og, i den medisinske verden, hvis du ikke skrive det ned, det skjedde ikke. Dokumentere dine funn på en fysisk eksamen, så vel som begrunnelsen for din plan for omsorg fungerer som et forsvar i tilfelle en annen leverandør, pasient etc. ikke enig med dine handlinger.,
Andre, dokumentasjon bidrar med kontinuitet i omsorg. Hvor irriterende er det når du er forventet å plukke opp der en annen leverandør slapp bare til å finne de igjen litt mer enn to linjer av håndskrevne kylling-scratch skriblet over diagrammet som til pasientens situasjon? Ikke være som person. Dokumenterer dine resultater og plan for pasienten gjør det mulig for andre leverandører å fortsette å vise omsorg for den enkelte i ditt fravær. Eller, det gjør det mulig for andre å gi omsorg i forbindelse med din uten å forstyrre din del av den omsorg plan., Hold alle oppdatert ved å dokumentere eksamen funn og din neste trinn med pasienten.
Det er viktig å merke seg at, vel, i det virkelige liv som dokumenterer en fysisk eksamen ikke alltid skje akkurat som du lærte i skolen. Under press for å være effektive, de fleste leverandører forkorte fysisk eksamen dokumentasjon for å bare nødvendigheter. Det er en fin balanse mellom å bruke for mye tid på kartlegging og inkludert for lite i dine dokumentasjon. Det beløpet du er utbetalt for hver pasient encounter er basert på dokumentasjonen din, så ved å kutte hjørner kan direkte påvirke din lommebok., Med tiden vil du lære å finne en balanse når det kommer til hvor mye eller hvor lite å ta med i diagrammet.
I de fleste tilfeller trenger du ikke å examen og gi dokumentasjon for hver og kroppen systemet. For formål av generell oversikt, i denne malen vil vi gi en ned og skitne oversikt over hver kroppen systemet. I praksis, vil du ønsker å dokumentere primært på systemer som er relevant for pasientens historie og presentasjon.
til Slutt (ansvarsfraskrivelse varsel!), dette innlegget er ikke en utfyllende dokumentasjon referanse., Det er ment å være et praktisk verktøy som du kan bruke i klinisk setting. Med visse pasienter, det kan hende du trenger å notere funn som ikke er inkludert i denne prøven skrive opp.
– >
Er Du Klar til å Trives?
Generelt: våken, Våken og orientert. Ingen akutt nød. Godt utviklet, hydrert og næring. Vises oppgitt alder.
Hud: Hud i varm, tørr og intakt uten utslett eller lesjoner. Riktig farge for etnisitet. Nailbeds rosa med ingen cyanose eller clubbing.
Hodet: hodet er normocephalic og atraumatisk uten ømhet, synlig eller merkbar massene, depresjoner, eller arrdannelse., Håret er av normal struktur og jevnt fordelt.
Øyne: synsskarphet er 20/20 uten korrigerende linser. Conjunctivae er klare uten exudates eller blødning. Sclera er ikke-icteric. EOM er intakt, PERRLA. Fundi vises normalt inkludert optiske plater og fartøy. Ingen tegn til nystagmus. Øyelokkene er vanlig i utseende uten hevelse eller lesjoner.
Ører: Det ytre øret og ørekanalen er ikke-anbud og uten hevelse. Kanalen er klar uten utslipp. Den tympanic membranen er vanlig i utseende med normal landemerker og membran av lys., Hørselen er intakt med god skarphet til hvisket stemmen.
Nese: neseslimhinnen er rosa og fuktige. Nasal septum er midtlinjen. Nares er patent bilateralt.
Hals: Oral mucosa er rosa og fuktig med gode tenner. Stramt vanlig i utseende uten lesjoner og med god symmetrisk bevegelse. Ingen buccal knuter eller lesjoner er angitt. Svelget er vanlig i utseende uten tonsillar hevelse eller exudates.
Nakken: nakken er smidig uten adenopathy. Luftrøret er midtlinjen. Skjoldbruskkjertelen er normalt uten massene. Carotis puls 2+ bilateralt uten bruit. No JVD.,
Hjerte: Den eksterne brystet er vanlig i utseende uten heiser, heaves, eller spenning. PMI er ikke synlig, og er palpated i 5. interkostalrom plass på midclavicular linje. Puls og rytme er normal. Ingen bilyd, rideturer i galopp, eller utskriften er auscultated. S1 og S2 er hørt og er av normal intensitet.
Luftveiene: brystveggen er symmetrisk og uten misdannelse. Ingen tegn til traumer. Brystveggen er ikke-anbud. Ingen tegn til åndenød. Lungelyder er klare i alle kammer bilateralt uten rales, ronchi, eller wheezes., Resonans er det normale ved perkusjon av alle lunge-feltene.
Abdominal: Magen er myk, symmetriske, og ikke-anbud uten oppblåsthet. Det er ingen synlige lesjoner eller arr. Aorta er midtlinjen uten bruit eller synlig pulsering. Umbilicus er midtlinjen uten herniation. Tarmlyder er til stede og normoactive i alle fire kvadranter. Ingen massene, hepatomegaly, eller splenomegaly er angitt.
Genital/Rektal: Normal rektal sphincter tone. Ingen ekstern massene eller lesjoner. Avføringen er normal i utseende. guac negative.,
Ytre genitalia er vanlig i utseende uten lesjoner, hevelse, masser eller ømhet. Vagina er rosa og fuktige uten lesjoner eller utslipp. Livmorhalsen er ikke-anbud uten lesjoner eller erosjoner. Livmoren er anteflexed, ikke-anbud og normal i størrelsen. Eggstokkene er ikke-anbud uten tilstedeværende masser eller utvidelse.
Ryggraden: Nakke og rygg er uten misdannelse, eksterne hudforandringer, eller tegn på traumer. Krumning av livmorhalskreft, thorax, og lumbalcolumna er innenfor normale grenser. Benete funksjoner av skuldre og hofter er av lik høyde bilateralt., Holdning er oppreist, ganglag er glatt, jevn, og innenfor normale grenser.
Ingen ømhet bemerket på palpasjon av spinous prosesser. Spinous prosesser er midtlinjen. Cervical, thorax, og lumbale paraspinal musklene er ikke øm og er uten krampe.
Ingen ubehag er angitt med bøyning, extension, side-til-side rotasjon av cervicalcolumna, hele spekteret av bevegelse er angitt. Hele spekteret av bevegelse, inkludert fleksjon, extension, side-til-side rotasjon av thorax og lumbalcolumna er notert, og uten ubehag.
Straight leg raise test er negativ bilateralt., Følelse til den øvre og nedre ekstremiteter er normalt bilateralt. Ingen clonus er angitt. Grep styrke er normalt bilateralt. Dorsi/plantar fleksjon er normalt bilateralt.
Ekstremiteter: Øvre og nedre ekstremiteter er atraumatisk i utseende uten ømhet eller misdannelse. Ingen hevelse eller erytem. Hele spekteret av bevegelse er kjent for å alle ledd. Muskelstyrke er 5/5 bilateralt. Sene funksjonen er normal. Kapillær refill er mindre enn 3 sekunder i alle ekstremiteter. Pulser håndgripelig. Jevn ganglag er angitt.,
Naurological: pasienten er våken, våken og orientert til person, sted og tid med normal tale. Motorikk er normalt med muskel styrke 5/5 bilateralt til øvre og nedre ekstremiteter. Følelsen er intakt bilateralt. Reflekser 2+ bilateralt. Cranial nervene er intakt. Lillehjernen funksjon er intakt. Minnet er normalt og tenkte prosessen er intakt. Ingen unormalt ganglag er verdsatt.
Psykiatriske: Riktig humør og påvirke. God dømmekraft og innsikt. Ingen visuelle eller auditive hallusinasjoner. Ingen suicidal eller morderisk ideation.