Bicuspid aortaklaffen

befolkningen frekvens av en bicuspid aortaklaffen er ≈0.9% til 1.36%,1-3 med en 2:1 mann:kvinne forhold. Det er sannsynlig at tilstedeværelsen av en bicuspid aortaklaffen har en genetisk basis, med mønster av overføring i noen familier som tyder på en autosomal dominant mønster av arv.,4,5 Epidemiologiske data fra Baltimore-Washington Spedbarn Studie viste familiær gruppering av venstre hjertet obstruktiv lesjoner (inkludert coarctation av aorta, aorta-ventilen stenose, og hypoplastic venstre hjerte-syndrom).6 Mer nylig, har økt risiko for å identifisere en bicuspid aortaklaffen i den forelder eller søsken av proband med noen form for venstre hjertet obstruktiv lesjon ble beskrevet.7 Av inferens, dette antyder også potensialet identifikasjon av en congenitally misformet aortaklaffen i nærvær av et familiemedlem med en mer komplekse medfødte hjerte lesjonen., I tillegg, en bicuspid aortaklaffen er til stede i >50% av pasienter med aortastenose coarctation8 og i 10% til 12% av kvinner med Turner syndrom.9 Den spesifikke genetiske loci og protein abnormitet i pasienter med en bicuspid aortaklaffen ennå ikke er identifisert, men.

vevet abnormitet i pasienter med en bicuspid aortaklaffen er ikke begrenset til ventilen brosjyrer; disse pasientene har økt risiko for aorta aneurisme og disseksjon., På vev nivå, aorta viser cystisk mediale nekrose, tap av elastiske fibre, økt apoptosis, og endret glatt muskel celle justering.10 Når sammenlignet med pasienter med en trileaflet ventil, pasienter med en bicuspid valve har større aorta rot dimensjoner og en økt grad av aorta dilatasjon over tid, med den grad av aorta dilatasjon uavhengig av ventil hemodynamics.,11,12 risikoen for aortadisseksjon i pasienter med en bicuspid ventilen er 5 til 9 ganger høyere enn i befolkningen generelt, selv om noen etterforskere oppfatte hva andre tenker at denne økte risikoen er begrenset til et delsett av bicuspid ventil pasienter.13,14 Selv etter ventil erstatning kirurgi for en bicuspid ventil er en sterk risikofaktor for senere aortadisseksjon. Foreningen av bicuspid aortaklaffen med aorta-aneurisme og disseksjon antyder muligheten for at en bicuspid ventil, i det minste i noen pasienter, er bare den mest identifiserbare manifestasjon av en systemisk bindevev lidelse.,

de Fleste pasienter med en bicuspid aortaklaffen er uvitende om diagnosen til sent i livet fordi symptomer og fysiske funn ofte er fraværende i mange år. Med mindre ekkokardiografi er bedt om for andre indikasjoner, diagnosen ofte er laget kun på tidspunktet for uheldige kardiovaskulære utfall. På ekkokardiografi, aortaklaffen anatomi kan være pålitelig fast bestemt på kort-aksen vis, selv om omsorg er nødvendig for å visualisere åpning av alle 3 hefter i systolen., Diastolisk-bilder kan være misvisende fordi raphe i større pakningsvedlegget av en bicuspid ventil kan simulere en trileaflet ventil i lukket posisjon (Figur). Hvis bildene er suboptimal, så transesophageal bildebehandling kan være nyttig for nøyaktig vurdering av ventil anatomi.

Nesten alle pasienter med en bicuspid aortaklaffen vil kreve ventil operasjon i løpet av sin levetid., Den kliniske utfall hos pasienter med en bicuspid ventilen er betydelige ventil oppstøt, endokarditt, aorta-aneurisme og disseksjon, og i de fleste av disse pasientene, alvorlig stenose som følge av lagt forkalket endringer. En liten undergruppe av pasienter med unicuspid eller sterkt deformert bicuspid ventiler krever intervensjon i barndommen eller ungdomsårene. Det store flertallet av «hemodynamically betydelig» aortaklaffen sykdom hos spedbarn og små barn resultatene fra aorta stenose av bicuspid ventil., I den nåværende tidsalder, disse barna får intervensjon via aorta ballong valvuloplasty heller enn via kirurgi. Senere i barndommen og i ungdomsårene, identifisering av aortaregurgitasjon er mer hyppig, ofte sakte utvikler seg i pasient som tidligere har mottatt intervensjon i hjertekateterisering laboratorium. Disse barna kan eventuelt kreve ventil reparasjon eller utskiftning, vil den sistnevnte gruppen delt mellom allograft, den autograft (Ross prosedyre), og den mekaniske ventilen.,

en Annen viktig sak i noen diskusjon av bicuspid aortaklaffen er at den relative risikoen for utvikling av endokarditt. Selv om befolkningen risiko for endokarditt i nærvær av en isolert, nonobstructive eller regurgitant aortaklaffen kan være så høyt som 3%,15 den eksakte utbredelsen er fortsatt kontroversielt. Utfall hos barn med en infisert bicuspid aortaklaffen er dårligere enn barn med andre typer av medfødte hjertefeil.,16

Om lag 15% til 20% av bicuspid ventil pasienter har ufullstendig ventil nedleggelse og presentere i en alder av 20 til 40 år, med en asymptomatisk diastolisk bilyd, cardiomegaly, eller symptomer som følge av aortaregurgitasjon. Når betydelige oppstøt er til stede, natural history er bestemt av venstre ventrikkel svar til kronisk volum overbelastning. I disse pasientene, aortaklaffen kirurgi ofte er nødvendig på grunn av utbruddet av symptomene på frekvensen av ≈6% per år eller progressive venstre ventrikkel dilatasjon i 3% til 4% per år.,17,18 Noen av disse pasientene forblir asymptomatiske med normal venstre ventrikkel-funksjon, imidlertid, og de vil senere utvikle ventilen stenose.

flertallet av pasienter med en bicuspid valve har relativt normal ventil funksjon og forbli udiagnostisert til sent i voksen alder, når stenose utvikler seg på grunn av lagt pakningsvedlegget forkalkning. Den cellulære og molekylære mekanismer involvert i forkalkning av en bicuspid aortaklaffen synes å være lik prosessen i en trileaflet ventil.,19 Aorta pakningsvedlegget forkalkning starter som et satsingsområde, og på aorta siden av pakningsvedlegget med subendothelial akkumulering av lipoproteiner og en inflammatorisk celle infiltrere. Det er lipoprotein oksidasjon med infiltrasjon av makrofager og T-lymfocytter og lokal produksjon av proteiner som er forbundet med betennelse og vev forkalkning, inkludert bein matrix proteiner som osteopontin og osteocalcin, tenascin-C, upregulation av matrix metalloproteinases, og aktivt vev kalles angiotensin-konvertering enzym., Mikroskopiske forkalkning i subendothelium og tilstøtende fibrosa er sett tidlig i sykdommen prosessen, med markert forkalkning og selv brusk og bein dannelse som sykdommen utvikler seg. Akkumulering av kalsium og lipid sammen med vev fibrose slutt fører til økt pakningsvedlegget stivhet med en reduksjon i systolisk ventilåpning. Når pasientene med symptomer som følge av ventil obstruksjon, behandlingen er ventil erstatning.,

I dette nummeret av Sirkulasjon, Roberts og Ko20 rapporten at utbredelsen av bicuspid aortaklaffen var 53% i en sammenhengende rekke 933 pasienter som gjennomgår ventil erstatning for isolert aortastenose. I tillegg, 4% hadde unicommissural ventiler. Forfatterne bevisst ekskludert pasienter med en tidligere aorta valvulotomy, og dermed utbredelsen av congenitally misformet aorta-ventiler kan være undervurdert., Selv om vi har lenge anerkjent at de 3 mest vanlige årsaker til aortastenose er en bicuspid ventil, revmatisk sykdom, og forkalkning av en trileaflet ventil, tidligere rapporter om forekomst av en bicuspid ventilen var basert på kirurgisk-serien, som trolig inkludert pasienter med revmatisk sykdom. I tillegg, både echocardiographic og kirurgisk evaluering av ventil anatomi kan være misvisende hvis omsorg er tatt for å skille en medfødt raphe fra inflammatorisk commissural fusion., Studien av Roberts og Ko er den første som var begrenset til nonrheumatic aortastenose med grundig undersøkelse av patologi av explanted ventilen brosjyrer.

studien viser en markert forskjell i aldersfordelingen på tidspunktet for ventil kirurgi, ifølge valve anatomi. Bare 7% av den totale ventil operasjoner ble utført på pasienter ≤50 år gammel, og av disse pasientene, om lag en tredjedel hadde en unicuspid ventil og to tredjedeler hadde en bicuspid ventil., Om lag 40% av ventil operasjoner ble utført når pasienten var mellom 50 og 70 år, med om lag to tredeler av disse pasientene har en bicuspid ventil og en tredjedel har en trileaflet ventil, og i sjeldne tilfeller ha en unicuspid ventil. Mer enn 50% av ventil operasjoner ble utført på pasienter >70 år gammel, med ≈60% av disse pasientene har en trileaflet ventil og 40% har en bicuspid ventil., Dermed er disse data viser at økende forkalkning resulterer i alvorlig ventil obstruksjon før en person er 50 år for de fleste unicuspid ventiler og før 80 år for de fleste bicuspid ventiler, mens stenose av en trileaflet ventil kan skje så tidlig som 50 år gammel, men presenterer vanligvis i 70 – til 90-år-gamle utvalg. Dette mønsteret av presentasjonen er konsistent med hypotesen om at unormale mekaniske og skjær påkjenninger, som forventet med unicuspid og bicuspid ventiler, er forbundet med tidligere pakningsvedlegget forkalkning.,

Disse dataene har viktige kliniske implikasjoner. Den ≈50% forekomsten av en congenitally misformet aortaklaffen i voksne krever aortaklaffen erstatning antyder et betydelig problem som både publikum og helsepersonell bør være oppmerksom på. Klart, er en effektiv behandling for å hindre forkalket aortaklaffen stenose, med fokus på pasienter med en bicuspid aortaklaffen—ville ha en stor innvirkning på antall eldre voksne som krever ventil erstatning., Studien av Roberts og Ko studien belyser et annet problem, som av den pågående bekymring om risikoen for å utvikle aorta dilatasjon og disseksjon i nærvær av en bicuspid aortaklaffen.

Dr. Roberts virkelig er en student av aortaklaffen, og denne studien bygger på hans utallige bidrag til vår forståelse av aortaklaffen sykdom., Som med Dr. Roberts andre banebrytende artikler, er det å håpe at den foreliggende data vil stimulere andre forskere for å finne svar på mange spørsmål om gjenværende bicuspid aortaklaffen: Hva er det genetiske grunnlaget for en bicuspid aortaklaffen? Er dette en enkelt fenotypen eller har vi inkludert mer enn én tilstand i betegnelsen «bicuspid aortaklaffen»? Bør pårørende til en pasient med en bicuspid ventil gjennomgå en screening for ventil sykdom? Hvorfor noen pasienter utvikler oppstøt og andre stenose?, Hva anbefalinger bør vi gjøre til en ung pasient med en bicuspid aortaklaffen? Kan vi hindre forkalket stenose av en bicuspid ventil? Som pasienter er i fare for å aortadisseksjon?,

Selv om definitive svar på disse spørsmålene kan ta år, en forsvarlig tilnærming til pasienten med en normalt fungerende bicuspid ventil er å opplyse pasienten om forventet langsiktig prognose, understreker dental hygiene og endokarditt profylakse, evaluere og behandle standard kardiovaskulære risikofaktorer på grunnlag av evidensbaserte retningslinjer, og følge valve-funksjonen med periodisk ekkokardiografi. Når oppstøt eller stenose er oppdaget, retningslinjer for vurdering og behandling av disse forholdene bør følges., Gitt den økte risikoen for å identifisere en bicuspid aortaklaffen i første-graders slektninger med samme diagnose, screening av denne utsatte befolkningen bør vurderes. Echocardiographers bør ta særlig hensyn til å identifisere bicuspid aorta-ventiler i unge pasienter på grunn av den viktige langsiktige kliniske konsekvensene av denne tilstanden.

meninger som kommer til uttrykk i denne artikkelen, er ikke nødvendigvis redaktører eller av American Heart Association.

Fotnoter