Abstrakt
Abdominal svangerskapet er en meget sjelden form for ektopisk graviditet, forbundet med høy sykelighet og dødelighet for både foster og mor. Det er, og ofte, sett ressurs i fattige land, der tidlig diagnose er ofte en stor utfordring på grunn av dårlig svangerskapsomsorg og mangel på medisinske ressurser. En avansert abdominal graviditet med en god fosterets og mors utfallet er derfor en mer ekstraordinær hendelse i moderne industrialiserte verden. Vi presenterer et tilfelle av en abdominal graviditet på 33.,4 uker i en person med ingen dokumentert svangerskapsomsorg, som kom på et sykehus i Bronx, i 25 juni 2014, med symptomer på generalisert, alvorlig lavere magesmerter. Ved undersøkelse ble det funnet at på grunn av kategori III fosterets spore en gryende keisersnitt ble utført. På den tiden av laparotomi fosteret lå i bekkenet dekket av livmor serosa, med forvrengning av hele høyre adnexa og invasjonen til høyre parametrium. Morkaken invadert pose av Douglas og nedre del av sigmoid kolon., En massiv blødning følges, etterfulgt av en supracervical hysterektomi. En levedyktig spedbarn ble levert og mor utladet på postoperative dag 4.
1. Innledning
Symptomene på en abdominal graviditet er svært uspesifikke og ofte inkluderer magesmerter, kvalme, oppkast, håndgripelig fosterets deler, fetal mal presentasjon, smerte på fosterets bevegelser, og vekt av livmorhalsen.
Med bemerkelsesverdig fremskritt i røntgenologisk teknologi på et tidlig oppdagelse av en extrauterine graviditet skal være et praktisk anliggende., Dette er spesielt viktig i et samfunn der det er et økt antall innvandrere fra lav ressurs nasjoner .
utbredelsen av ektopisk graviditet er 1-2% med 95% forekommende i egglederen. Forekomsten av abdominal svangerskapet varierer fra 1 : 1000 1 : 30,000 avhengig av samfunnet, men er vanligvis sett i utviklingsland i verden , som representerer ca 1-1.4% av alle ektopisk svangerskap alene ., Det første dokumenterte tilfellet av abdominal graviditet ble rapportert i året 1708, etterfulgt av en rekke kasuistikker spesielt fra midlere og lave inntekter regioner av verden . Ofte diagnosen ble gjort basert på komplikasjoner som blødning og magesmerter på den tiden av laparotomi. Oftest, graviditet ikke overleve og ofte resultert i utvinning av dødt foster med økt mødredødelighet.
I den utviklede verden, abdominal graviditet er ekstremt sjeldne og svært få slike saker har blitt publisert de siste 10 årene., Det er uklart om abdominal svangerskapet er et resultat av sekundær implantasjon fra et avbrutt tubal graviditet eller som et resultat av primære implantasjon fra intra-abdominal befruktning. Tilhørende risiko for å utvikle mage graviditet er endometriose, bekkeninfeksjon, assistert reproduktive teknikker, tubal okklusjon, og multiparity .,
I lys av sjeldenhet og mangel på retningslinjer for forvaltningen av avanserte abdominal graviditet, vi utsette dette tilfellet av abdominal svangerskapet for å presentere symptomer assosiert som kan føre til en tidlig anerkjennelse og vellykket ledelse som resulterte i en god mors og fosterets utfallet.
2. Kasuistikk
En 27-år gamle G2P0010 på 33 uker og 4 dager etter siste menstruasjon var brakt inn av Emergency System til sykehuset på 25 juni 2014, med klager over sterke magesmerter av 1 times varighet., Pasienten var uten medisinsk eller kirurgisk historie, og hadde en terminering av svangerskapet før. Magesmerter ble generalisert, 10 ut av 10 i alvorlighetsgrad, og i forbindelse med brekninger. Hun nektet noen diaré, vaginal blødning, eller lekkasje av fostervann. Hun hadde nylig flyttet fra den Dominikanske Republikk i Mai 2014, med ingen registrering av svangerskapsomsorg.
På eksamen, pasienten var i synlig smerte med forhøyet blodtrykk, mors takykardi og galle emesis. En abdominal undersøkelse avslørte generalisert ømhet med vokter og rebound og en fundal høyde 34 cm., Fosterets hjertefrekvens var kategori III med fraværende variasjon og repeterende sent decelerations. En vaginal undersøkelse avdekket en svulmende pose av Douglas med å presentere en del dypt i bekkenet: en kort, fast, og lukket cervix fordrevne anteriorly bak skam symphysis.
På vei til operasjonsstuen begrenset seng side sonogram avslørt fosteret i cephalica og en tvilsom placental beliggenhet. En tentativ diagnose av livmor ruptur versus skjult placental abruption ble laget fortsetter med umiddelbar abdominal levering.,
På tidspunktet for laparotomi, meconium farget fostervann ble sett på adgang til peritoneal cavity. Et foster var plassert utenfor endometrisk hulrom kun dekket av livmor serosa på høyre side med en morkaken vedlegg til serosa av livmoren. Venstre eggstokk var unremarkable i utseende og en anatomisk form av rett adnexa ble verdsatt. En stor åpning, ble det bemerket på bakre aspekt av serosa hvor fostervannet var lekker.,
Et snitt ble gjort på den utstikkende serosa og en levedyktig kvinnelige spedbarn ble levert via cephalica presentasjon med Apgar score av 9/9 på 1 og 5 minutter med vekt på 2362 g. Livmoren og morkaken var exteriorized etter levering på grunn av massiv blødning og forvrengning av anatomi (Figur 1). Ved nærmere ettersyn av morkaken, det var kjent for å invadere pose av Douglas og nedre del av sigmoid colon og høyre livmor serosa.,
– >
En massiv blødning protokoll ble igangsatt, og en nødsituasjon back-up-teamet ble kalt. En generell kirurgisk consult ble forespurt på grunn av involvering av tarm. Det ble besluttet å fortsette på hysterektomi og fjerning av morkaken vev på grunn av kontinuerlig blødning., Pasienten gjennomgikk supracervical hysterektomi og eksisjon av morkaken vev opptar høyre side av bekkenbunnen. Adhesiolysis fra sigmoid colon ble utført av kirurgi med minimal skade på serosa.
Intraoperatively, pasienten fikk 6 enheter av pakket røde blod celler, 4 enheter av frisk frosset plasma, og en enhet av blodplater. Estimert blodtap ble 3000 mL. Pasienten ble deretter overført til INTENSIVAVDELING for videre observasjon og extubated følgende morgen.
Hun ble utskrevet hjem med babyen på 4. dag etter operasjonen., Det var ingen bevis for anomali dokumentert i babyen. Mor og barn har det bra og tiden blir fulgt opp tett.
En patologi rapport viser at morkaken med et segment av trivessel navlestreng merket gammelt infarkt på fosterets og mors overflater. Knyttet til mors overflater er fibrøst vev med glatt muskulatur og utvidede fartøy. Focal endovasculopathy med luminal okklusjon, focal amnion med plateepitelkreft metaplasia med et vedlagt strukket eggstokk og fragment av det meste chorionic tarmtotter.
livmoren ble beskrevet som intakt og veide 300 g måler 9.,5 cm i lengde, 11 cm fra cornua å cornua og 6 cm fremre posterior diameter med tykk livmorkreft, decidual endringer og fokale autolysis, ingen chorionic villi eller trophoblast er sett i endometriet.
3. Diskusjon
Primære abdominal graviditet refererer til en extrauterine graviditet hvor implantasjon av befruktede egget skjer direkte i bukhulen mens den sekundære abdominal graviditet er en tubal graviditet som brudd med reimplantation i bukhulen vanligvis resulterer i tubal eller eggstokkreft skade .,
I denne rapporten, funn av tilbakevendende smerte gjennom graviditet, spesielt i løpet av fosterets bevegelser, tegn på peritonitt på dagen for presentasjon med fri væske i buken, og funn av intraoperative forvrengning av den høyre eggstokk og fallopian rør er mer en indikasjon på en sprukket tubal graviditet med en sekundær implantasjon på serosa og høyre bred ligament. Nunyaluendo og Einterz , i en nylig gjennomgang av 163 tilfeller av abdominal graviditet, avslørte at identifisering av denne tilstanden er ofte savnet med bare 45% tilfeller diagnostisert i løpet av prenatal periode., I dette tilfellet, og pasienten ikke har noen svangerskapsomsorg og hadde en historie av intermitterende smerte gjennom hele svangerskapet. En annen faktor å vurdere er faktisk at hun hadde en tidligere avslutning av graviditet i første trimester via sug utskrapning tidligere denne graviditet i 2012, som kan forårsake en feil i livmoren.
det er Interessant, de vanligste symptomer i mage-graviditet er magesmerter 100%, kvalme og oppkast 70%, og generell sykdomsfølelse 40% . Vår pasient hadde plutselig alvorlig abdominal smerte med å kaste opp en time før presentasjonen til sykehuset., En høy indeks for mistanke for mulig brudd i livmoren versus abdominal graviditet bør alltid vurderes når fosterets deler er lett palpated på abdominal undersøkelse og tegn og symptomer på en akutt abdomen. Men en vaginal undersøkelse avslørte fosterets hode svulmende gjennom posen av Douglas til fortrengsel for livmorhalsen inn i retropubic plass, som beskrevet tidligere er en om å finne.,
En abdominal graviditet er ofte forbundet med føtale misdannelser , som for eksempel ansikts-og kraniale asymmetri, felles misdannelser og lemmer misdannelse, og central nervous deformiteter i ca 21% av tilfellene. I vårt tilfelle, var det ingen bevis for misdannelse eller misdannelser som per team av barneleger.
Blødning fra placental implantasjonsstedet kan være massive og livstruende og er ofte den vanligste årsak til mødredødelighet som kan nå så høyt som 20-30%., Beslutningen om å fjerne eller forlate placenta bør avhenge av omfanget av placentation spesielt med tarm og omental engasjement, så vel som på kompetanse av kirurgen. På grunn av økt postoperative sykelighet og dødelighet, er det ikke tilrådelig å la morkaken in situ ., I dette tilfellet, på grunn av involvering av de brede ligament på høyre side med forvrengning av eggstokk og rør på samme side og utvidelse av en del av morkaken til liten del av den sigmoid kolon posteriorly vedtaket ble gjort intraoperatively for en supracervical hysterektomi å få adekvat hemostase. I vårt tilfelle massiv transfusjon protokollen ble brukt som per sykehus-protokollen .
4. Konklusjon
En høy indeks av mistenksomhet og anerkjennelse av tegn og symptomer er derfor skadelig for diagnose og guide til en rask kirurgisk beredskap., Hos pasienter med akutte symptomer og mangel på svangerskapsomsorg, abdominal graviditet bør alltid være en differensial.
rask levering av fosteret, etterfulgt av og kontroll av blødning og vedtak av morkaken fjerning er de største utfordringene. Tilstrekkelig personell, inkludert anestesi, barneleger, og generelle kirurger kan være nødvendig for en vellykket forvaltning.
interessekonflikter
forfatterne erklærer at det er ingen interessekonflikter vedrørende publikasjonen av denne typen.