– Åtte-ball hyphema etter laser iridotomy i en pasient med udiagnostisert hypocellular myelodysplastic syndrome

Innledning

Hyphema etter laser iridotomy oppstår i opp til 40% av pasientene, men brutto hyphema er svært sjeldne,1-6 uavhengig av platehemmende eller antikoagulasjonsbehandling bruk.7 Til vår kunnskap, er dette den første rapporten av en åtte-ball hyphema som følge av en laser iridotomy i en akutt primær åpenvinklet pasient med udiagnostisert hypocellular myelodysplastic syndrome (MDS).,

Det finnes ulike kirurgiske metoder for hyphema ledelse som limbal parasentese nål drenering, fremre kammer utvasking ved hjelp av en irrigating Simcoe kanyle, fremre kammer utvasking ved hjelp av en automatisert fremre vitrectomy, konvensjonelle limbal blodpropp leveringsmåte og trabeculectomy med fremre kammer utvasking og perifere iridectomy.,8 For en åtte-ball hyphema hvor kirurgisk management er angitt, andre prosedyrer enn de som er beskrevet ovenfor inkluderer injeksjon av store mengder injeksjon av sodium hyaluronate, cryoextraction, iridectomy og evakuering av vitrectomy instrumentering.9-13 Imidlertid kirurgisk behandling av en åtte-ball hyphema er mer utfordrende enn en ikke-åtte-ball hyphema, som den fremre delen er helt skjult. Iatrogenic traumer til linsen, iris eller hornhinnen endothelium kan lett oppstå med ab interno tilnærming., For å unngå disse komplikasjonene og effektivt avløp en åtte-ball hyphema, viste vi en alternativ ab externo kirurgisk behandling ved hjelp av en limbal-basert, dårligere full tykkelse trabeculectomy med daglig intracameral air injeksjon.

Saken rapport

En 81 år gammel Thailandsk kvinne ble henvist til vår sykehus på grunn av brutto hyphema klasse II i høyre øye (OD) og åtte-ball hyphema med blod-farget hornhinnen i venstre øye (OS) (Figur 1A–C)., Hun gjennomgikk laser iridotomy i begge øynene (OU) i 7 dager før for prophylaxis og behandling av akutt primær åpenvinklet OD og OS, henholdsvis. Den hyphema oppstod umiddelbart etter at laseren iridotomy og pasienten ble behandlet konservativt. Ved våre sykehus, beste korrigert visual acuity (BCVA) ble hånd bevegelse OU og intraokulært trykk (IOP) var 52 mmHg OU. Følgelig, kirurgiske inngrep for hyphema OU ble indikert. Den preoperativ blodprøve viste bicytopenia (hematokrit 22% og blodplater enn 15 000/mm3)., En hematologist ble konsultert å workup årsaker og preoperativ evaluering. Pasienten ble gitt leukocyte-utarmet platederivert konsentrere seg, som hevet blodplater til 140.000/mm3 før operasjonen.

Figur 1 Slit-lampe bilder av den fremre delen OU før og etter operasjonen. Merk: Preoperation: (A) brutto hyphema grade II-OD, (B, C) åtte-ball hyphema med blod-farget hornhinnen OS., Tre-dagers postoperation: (D–F) helt løst hyphema U, (E, F) dårlig blod-som inneholder bleb med air-fylt fremre kammer OS. To-måneders postoperation: (G) fjerne fremre kammer med patent iridotomy OD, (H, I) utdypes fremre kammer med løst blod-farget hornhinnen OS. Seks-måneders postoperation: (J) fremre segment OD etter kombinert phacoemulsification og 180-graders goniosynechialysis (GSL), (K) kjernefysiske sklerose klasse 3 og inflammatorisk membran skjule pupillary akse; (L) manglende funksjonsdyktighet dårligere bleb., Ingen tilbakevendende hyphema ble funnet under 6 måneders oppfølging.

Vi har utført fremre kammer utvasking ved hjelp av en irrigating Simcoe kanylen OD. Blodpropp var venstre uforstyrret på iridotomy området for å hindre iatrogenic skade i bakre struktur av iris. Den hyphema helt løst på følgende dag (Figur 1D)., Ved 2-måneders oppfølging (Figur 1), BCVA var 20/100 OD med kjernefysiske sklerose klasse 2, IOP var 10 mmHg OD med tre anti-glaukom medisiner og gonioscopy viste 180° perifer fremre synechiae (PAS) på nese og overlegen vinkler. Derfor, phacoemulsification med en 180° goniosynechialysis (GSL) var planlagt.

Vi utført en limbal-basert, dårligere full tykkelse trabeculectomy med intracameral air injeksjon OS som et alternativ kirurgisk prosedyre., Postoperativt, pasienten ble plassert i en oppreist posisjon, og gitt en daglig intracameral air injeksjon til luft okkupert 60-80% av fremre kammer plass for å hindre shallowing av fremre kammer og for å fremskynde blod drenering inferiorly i bleb. Den hyphema helt løst i løpet av 3 dager (Figur 1E–F). Dårligere bleb ikke høyne med digital trykk, og til slutt ble formålsløse i 7 dager og IOP var 10 mmHg OS uten anti-glaukom medication., To måneder senere, slit-lampe biomicroscopy vist en dyp fremre kammer og løst hornhinnen blod flekker (Figur 1H–I). IOP var 16 mmHg OS uten anti-glaukom medisiner, BCVA var 10/400 OS på grunn av kjernefysiske sklerose klasse 3 og inflammatorisk membran skjule pupillary aksen. Gonioscopy viste en 90° PAS OS. Derfor, phacoemulsification med intraoperative direkte gonioscopy var planlagt.

Etter bein marg aspirasjon og biopsi, pasienten til slutt ble diagnostisert med hypocellular MDS., Ved 4-måneders oppfølging, kombinert phacoemulsification med 180° GSL ble utført OD. Ved 6-måneders oppfølging (Figur 1J–L), BCVA var 20/50 OD og 10/400 OS. IOP var 13 mmHg OD og 15 mmHg OS uten anti-glaukom medication OU. Gonioscopy viste en 360° åpne fremre kammer vinkel etter GSL OD (som vist i Figur 2) og en 270° åpne fremre kammer vinkel OS. Imidlertid, den ustabile medisinske tilstanden til pasienten forårsaket phacoemulsification OS for å bli utsatt.,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3 Til det beste av vår kunnskap, og vi har levert det første tilfellet av en åtte-ball hyphema som følge av en laser iridotomy i en akutt primær åpenvinklet pasient med udiagnostisert hypocellular MDS. Blødning i MDS er ofte knyttet til trombocytopeni. Imidlertid, blodplate dysfunksjon kan spille en rolle som godt, til tross for en blodplater som er større enn 80 000/mm3.14-16, Fra vårt perspektiv, kirurger bør være forsiktig før du utfører en laser iridotomy i pasienter med kjent hematological lidelse og preoperativ hematological vurdering er berettiget til å redusere risikoen for hyphema.,

målet av hyphema ledelse er å øke opptaket av blod og for å hindre komplikasjoner. De fleste tilfeller kan behandles konservativt med medisinsk behandling. Ca 5-7.2% av alle pasienter med en hyphema krever kirurgisk ledelse.8 Kirurgisk management er bare nødvendig hvis medisinsk behandling ikke virker, eller som regel, når sant åtte-ball hyphema oppstår.8 På presentasjonen, vår pasient var angitt til kirurgisk intervensjon OU basert på empiriske kriterier foreslått av Lese-og Goldberg.,8,17

Vi besluttet å utføre den fremre kammer utvasking ved hjelp av en irrigating Simcoe kanylen OD fordi blodpropp hadde allerede lysert. Den hyphema helt løst på følgende dag etter operasjonen. BCVA var 20/100 OD med kjernefysiske sklerose klasse 2, IOP var 10 mmHg OD med tre anti-glaukom medisiner og gonioscopy viste 180° PAS på nese og overlegen vinkler. IOP er vanligvis forhøyet når >180° vinkel er stengt av en PAS.,18 Progressive irreversible Schlemm-kanalen i endotelceller skade og påfølgende okklusjon av Schlemm-kanalen og trabekulært meshwork vil til slutt oppstå hvis PAS forblir ubehandlet.19 Videre, kombinert phacoemulsification og GSL har vist seg å være sikker og svært effektiv i å kontrollere IOP (<21 mmHg) og synkende PAS i øynene som utviklet akutt primær åpenvinklet og hadde vedvarende IOP høyde følgende laser behandling.20 Som sådan, har vi utført kombinert phacoemulsification og 180° GSL OD på 4. måned etter presentasjonen., Ved 6-måneders oppfølging, BCVA var 20/50 OD, IOP var 13 mmHg OD uten anti-glaukom medisiner og gonioscopy viste en 360° åpne fremre kammer vinkel etter GSL OD.

For det venstre øyet, og vi utførte limbal-basert, dårligere full tykkelse trabeculectomy OS som et alternativ behandling for en åtte-ball hyphema. Siden ab interno kirurgisk tilnærming kan sette underliggende fremre segment strukturer i fare for rebleeding og iatrogenic skade, vi fortsatte med ab externo tilnærming., For å effektivt avløp hyphema, full tykkelse sclerotomy i dårligere kvadrant er nødvendig, som tyngdekraften vil legge til rette for drenering prosessen. Vi foretrukket en limbal-basert konjunktival klaff for å hindre at såret lekkasje. Etter hyphema drenert inn i dårligere bleb, blodet vil til slutt blodpropp og hindre sclerotomy nettstedet. Så, dårligere bleb vil være flat og ble manglende funksjonsdyktighet fordi filtrering bleb var utformet for å til slutt bli formålsløse som følge av blodpropp og den helbredende prosessen følgende vedtak av hyphema., Derfor, antifibrotic agenter var ikke administreres i løpet av prosedyren, og ingen langsiktig bleb-relaterte komplikasjoner var en bekymring. I forhold til endophthalmitis, en studie har vist at det i full tykkelse prosedyrer er en økt risiko for sent infeksjon.21 Imidlertid en større retrospektiv kohortstudie fra 27,886 tilfeller av delvis – og full-tykkelse filtrering operasjoner viste at endophthalmitis pris fra full tykkelse prosedyren er litt mer enn delvis-tykkelse prosedyre (1% vs 0.63%), men denne forskjellen var ikke signifikant.,22 Med bevissthet om denne komplikasjonen, risikoen for endophthalmitis ble redusert med forebygging av sår lekkasje, ingen administrasjon av antifibrotic agenter og ingen langsiktig fungerer bleb. Postoperativt, pasienten ble plassert i en oppreist posisjon, og gitt en daglig intracameral air injeksjon for å hindre shallowing av fremre kammer og for å fremskynde blod drenering inferiorly i bleb. Den hyphema helt løst i løpet av 3 dager. Dårligere bleb ble formålsløse innen 7 dager, som følge av en blodpropp i dårligere bleb og ostomy nettstedet., Ved 2-måneders oppfølging, fremre kammer var dyp og hornhinnen blod flekker ble løst. Pasientens IOP var 16 mmHg uten anti-glaukom medication. Ingen tilbakevendende hyphema ble funnet under 6 måneders oppfølging.

Den visuelle prognosen fra en åtte-ball hyphema fortsatt dårlig, men dette avhenger av dens årsak og comorbidities.8,12 Ca 50% av åtte-ball hyphema pasienter har en BCVA av mindre enn 20/40.23 Som et resultat av en klasse III senil katarakt og inflammatorisk membran skjule pupillary-aksen, den siste oppfølging BCVA OS var 10/400., Vi planla å utføre phacoemulsification med intraoperative direkte gonioscopy OS når pasientens medisinske tilstand var stabil nok til å gå videre med kirurgi.

Sears rapportert et tilfelle serie av 16 pasienter der ab externo tilnærming prosedyren ble foretatt av blodpropp levering fra manuell til uttrykk i limbus, uten instrumentering, i fremre kammer. Dette ble utført 4 dager etter at det har inntruffet en åtte-ball hyphema.23 Den totale endelige BCVA fra denne serien var overlegen til vårt tilfelle, men det er flere mulige forklaringer på dette avviket., Første, vår pasient var eldre enn de fra Sears studium, som kan redegjøre for forskjeller i okulær comorbidities. For det andre, vår pasient hadde media opasiteter beskrevet ovenfor. Til slutt, tidsintervallet før en operasjon, og i vårt tilfelle er lengre enn i Sears studie, så graden av hyphema komplikasjoner er forskjellige.

Konklusjon

Vi har observert brutto hyphema etter laser iridotomy i en pasient med hypocellular MDS. Dårligere full tykkelse trabeculectomy kan betraktes som et alternativ kirurgisk prosedyre for behandling av en åtte-ball hyphema., Denne prosedyren gir rask hyphema oppløsning og minimerer risikoen for skader på intraokulært strukturer av en ab externo tilnærming.

Etikk godkjenning og informert samtykke

studien ble godkjent av etisk komité av Mahidol University, School of Medicine og overholdt prinsippene i Erklæringen av Helsinki (EC_590059). Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne saken rapport og eventuell tilhørende bilder.

Erkjennelsene

Vi takke David Dimasi, PhD, fra Edanz Gruppe (www.edanzediting.,com/ac) for å redigere et utkast av dette manuskriptet. Forfatterne erklærer at ingen midler ble innhentet for denne studien.

Offentliggjøring

forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbeidet.