Feilsøking den Vanskelige Saken
Feil å oppnå junctional rytme med RF ablasjon kan være den mest vanlige problemer møtt med ablasjon av AV-nodal reentry (Tabell 18-7). Som tidligere nevnt, de fleste forekomstene av AVNRT kan være vellykket ablated på de typiske langsom vei regionen på tricuspid ventil annulus på nivå med CS ostium eller bare overlegen til det., Hvis ablasjon på disse nettstedene er mislykket, er det neste skritt bør være å re-evaluere diagnose. Når diagnosen er bekreftet, alternative steder for ablasjon vurderes. Nettsteder lavere på tricuspid annulus utsette pasienten for liten risiko og bør utforskes. Vi har funnet ablasjon innenfor den proksimale CS å være særlig gunstig hvis bruk av RF-strøm i vanlig posisjon mellom tricuspid annulus og CS ostium ikke resulterer i en akselerert junctional rytme., Anvendelsen av RF i regionen av den proksimale CS, strekker seg opp til 2 cm fra ostium, er mest sannsynlig å være nyttig for pasienter med sakte-sakte AVNRT. Spesiell forsiktighet bør brukes for pasienter der alle bevis av retrograd VA ledning er verken på toppen av kochs trekant eller på den proksimale CS. I slike pasienter, i hvem alle retrograd gjennomføring skjer i midten av kochs trekant, en venstre-ensidig tilnærming bør vurderes hvis RF-programmet på vanlig langsom vei posisjon langs tricuspid annulus er ineffektiv i å eliminere langsom vei ledning., Selv om bevisene for venstre atrial utvidelser av noden og deres engasjement i AVNRT er overbevisende, ablasjon i venstre atrium til å behandle AVNRT er bare sjelden nødvendig. Flere rapporter om venstre-sidig ablasjon til å behandle AVNRT er til stede i litteraturen, men disse er begrenset til tilfelle rapporter og små bokstaver serie.57-59 Det har blitt foreslått at pasienter med eksentrisk retrograd atrial aktivering representerer en undergruppe av pasienter som ablasjon på mitralklaffen annulus i venstre atrium er nødvendig for å eliminere AVNRT.,60 Dette har likeledes vært vår erfaring, og vi er ikke tilhengere av ablasjon i venstre atrium til å behandle AVNRT bortsett fra i sjeldne tilfeller. Bare etter å unnlate å eliminere langsom vei ledning på disse områdene må vi vurdere ablasjon nærmere kompakt noden. På disse mer overlegen nettsteder, cryoablation har klare fordeler av kateteret stabilitet, små lesjonsstørrelsen, og, viktigst av alt, reversibilitet av ablasjon effekter.
forekomsten av VA blokk på nettsteder som produserer junctional rytme med RF ablasjon av langsom-hurtig AV-nodal reentry portends indusert hjerte blokk., Hvis retrograd blokker av junctional rytme oppstår, et nytt kateter posisjon, videre fra noden, bør prøves. Cryoablation ikke produserer junctional rytme, men åpner for reversibilitet av ablasjon effekter på disse områdene. For sakte-sakte og fort-sakte varianter av AV-nodal reentry, retrograd blokker av junctional rytme ikke kan ha samme konsekvenser av nært forestående hjerte blokk, og ablasjon kan bli videreført. Bruk av lav-energi ablasjon og atrial pacing for å overvåke antegrade AV ledningsforstyrrelser i løpet av ablasjon kan være nyttig.,
slutten poeng for ablasjon kan være uspesifikke, spesielt hvis takykardi eller dual AV-nodal fysiologi er ikke lett påviselig. En forsiktig baseline studier før ablasjon til beste definere dual AV-nodal fysiologi og langsom vei funksjon er viktig i denne situasjonen. Som beskrevet, eliminering av alle bevis av langsom vei ledning er ikke en nødvendig forutsetning for en vellykket langsom vei ablasjonsprosedyren. Rester AV-nodal «hopper» med ett ekko utgjør et akseptabelt end point hvis takykardi var tidligere inducible., Dette punktet er spesielt viktig for pasienter med flere treg trasé, i hvem total eliminering av alle langsom vei-funksjon kan føre til omfattende og unødvendig ablasjon. Hos pasienter som er uten reproduserbar eller inducible takykardi, men i hvem diagnosen er sikker, empiric endring av langsom vei funksjon kan være det eneste logiske sluttpunkt. Andre potensielle problemer og løsninger, er oppført i Tabell 18-7.