Noen aspekter av den AMERIKANSKE helsevesenet kan virke enkelt nok. Når en pasient er syk, pasienten går for å se en leverandør. Leverandøren fastsetter pasienten et reseptbelagt legemiddel, og pasienten plukker opp resept på apotek. Synes enkelt, ikke sant?
i Morgen på 1 p.m. OG: Apotek Fordel Ledere 101
Men det er mye mer som skjer bak kulissene mellom narkotika-produsenter, forsikringsselskaper, apotek, og, spesielt, apotek fordel ledere (PBMs). Du har sikkert hørt om PBMs før., PBMs steg til prominence som nasjonens oppmerksomhet vendt mot stigende reseptbelagte stoffet priser og skandaler brøt ut over kostnaden av Mylan er EpiPen og Turing Pharmaceuticals’ Daraprim (tror Martin Shkreli).
Midt i striden, PBMs ofte dukket opp som «syndebukk» for reseptbelagte stoffet prisen øker. Særlig ledere av stoffet selskapene hevdet reseptbelagte stoffet prisene har økt på grunn av en feil farmasøytisk supply chain, som oppfordrer drugmakers å heve listen prisene på legemidler for å oppveie kostnadene ved å betale rabatter PBMs.,
for Å få en bedre forståelse av hvordan rabatter påvirker stoffet priser, Huset nylig vedtatt to regninger— Offentliggjøring av Stoffet Rabatter Act (HR-2115) og Betaling Kommisjonen Data Act av 2019 (HR-1781)—som ville øke åpenheten rundt rabatter drugmakers tilbyr PBMs.
Men det er mer å PBMs enn rabatter. Les dette innlegget for å få en oversikt over den rollen PBMs spille i farmasøytisk verdikjeden, og deretter registrere deg for en 30-minutters webconference å lære mer mye mer om hvordan PBMs operere.,
Registrer deg til Webinar
Hvor skal PBMs passer i farmasøytisk verdikjeden?
PBMs kom på markedet i 1960-årene for å møte behovene til arbeidsgiver-basert helse nytte markedet, og i dag fungerer de på midten av farmasøytisk supply chain, som opptrer som mellommenn mellom forsikringsselskapene, bedøve produsenter, og apotek.
Samlet de tre største PBMs har 76% markedsandel., De tre øverste PBMs av markedsandeler er:
- CVS Caremark, som forvalter 30% av markedet;
- Express Scripts, som forvalter 23% av markedet, og
- Optum Rx*, som forvalter 23% av markedet.
(Daglig Briefing er publisert av Advisory Board, et datterselskap av Optum).
Men hva gjør disse PBMs gjøre? Det enkle svaret er mye.
PBMs er ansvarlig for å behandle omtrent to tredjedeler av 6 milliarder kroner resepter skrevet av AMERIKANSKE tilbydere årlig., Det er fordi private og offentlige forsikringsselskapene leie PBMs å håndtere stoffet fordeler for helsen deres planer. Som en del av det, PBMs utvikle lister—eller formularies—av legemidler som omfattes av en syketrygd og forhandle frem rabatter og rabatter for reseptbelagte legemidler på vegne av dem. Dette betyr PBMs er med på å avgjøre hvor mye forsikringsselskapene betaler produsenter for et stoff, og hvor mye forbrukerne betaler på apoteket teller.,
PBMs’ sentrale rolle i stoffet supply chain også gjør dem i stand til å etablere apotek nettverk, spille en rolle i forhandlinger om tilbakebetaling priser, og gjennomføre kliniske omsorg management-programmer.
Hvordan gjøre PBMs generere inntekter?
PBMs brukt til å i stor grad generere inntekter gjennom lading administrative eller avgifter i sine kontrakter med private helse-planer. Men i de siste årene, de har søkt en rekke måter å fordele sine inntekter.
En måte er gjennom offentlige kontrakter, spesielt Medicare Part D plan sponsorer og Medicaid klarte sfo., I 2016, PBMs var ansvarlig for 74% av stoffet fordel management services for Medicare Del D. I 2017, PBMs klarte apotek fordeler for 38 millioner Medicaid managed care enrollee.
en Annen inntektskilde for PBMs, og en av de mest kontroversielle, er tilbakebetalinger fra produsenter. Produsenter tilbyr rabatter for å fremme bruk av sine medisiner, og vil tilby dem å oppnå «foretrukne» formulary status eller andre fordeler fra PBM. Produsenter vanligvis tilby større rabatter for merkevarer i terapeutisk klasser med konkurrerende produkter, som for eksempel diabetes medisiner.,
For eksempel, et legemiddel produsent som Eli Lilly ville tilby en PBM en 66% rabatt av sine korttidsvirkende insulin Humalog, bringe ned listen pris av Humalog kassetter fra $29.36 til $10.06. Under en tradisjonell rabatt modell, Humalog ville koste PBMs $10.06. Hvis PBM går på 91% av rabatt, så helseplan sponsorer ville se 60% av besparelser av Humalog liste pris—eller $11.80 per kassett. Og PBMs ville generere et overskudd på $1.74 hver Humalog tonerkassetten kjøpt av selskapet.,
Derfor, PBMs kan ofte forhandle og pass på betydelige besparelser å planlegge sponsorer. Men akkurat hvor mye inntekter PBMs holde fra disse rabatter har blitt en kilde til debatt. Anslag tyder på PBMs pass på 91% av rabatter til kommersielle planer (opp fra 75% i 2012). Og en fersk rapport fra Government Accountability Office funnet PBMs i 2016 gått på 99.6% av $18 milliarder kroner i rabatter forhandlet med drugmakers for Del D legemidler til forsikringsselskapene og bare beholdt 0.4%.,
PBMs har generelt vært passerer på flere av sine rabatter sponsorer i de siste årene og legg merke til at deres tillit til rabatter som en inntekts kilde er synkende. Men kritikere hevder at rabatten modellen kan blåse bedøve priser som helse-planene generelt vurdere PBMs på disse rabatt garanterer snarere enn netto bedøve bruke. Som et resultat, PBMs kan være incentivized for å forhandle om høyere rabatter, i motsetning til lavere kostnader. På samme tid, bedøve produsenter hevder at den økende rabatter de betaler PBMs tvinge dem til å heve listen priser på legemidler.,
Det er også bekymring for at PBMs, selv som sine rabatt pass-through prosenter har vært økende, har fått avgifter fra produsenter som ikke er strengt kalt «rabatter», men som fortsatt fungerer som de-facto rabatter. Disse avgiftene kan tilsløre plan sponsor forståelse av de faktiske rabatter de får.
i Tillegg, i noen tilfeller, en PBM vil belaste forsikringsselskapene mer for et stoff enn PBM betaler et apotek for å dispensere det og PBM vil holde forskjellen i stedet for å gi full betaling til apotek.,
Denne praksisen, som er kalt spre priser er forventet i tradisjonell plan kontrakter, men omfanget av spredningen tatt er sjelden gjennomsiktig og derfor ofte en kilde til uenighet. CMS nylig utgitt regulatoriske veiledning til å slå ned på praksis. For å forstå spredning priser, la oss se på et eksempel. En PBM kunne kåre en helse-system $26.87 for en enkelt fem-dagers generisk resept antibiotika og betale en in-house pharmacy retail bare $5.19, noe som betyr PBM generert en spredning av $21.68 fra en ansatt resept., PBMs det meste ta spre priser på generiske legemidler.
PBMs også generere inntekter fra direkte og indirekte godtgjørelse avgifter (DIR) avgifter apotek lønn, som inkluderer kostnader apotek betale for å delta i en PBM foretrukne nettverk.
Det er også flere nye inntektsstrømmer fremvoksende for PBMs. For eksempel, mer PBMs er eier spesialitet apotek som kan dispensere spesialitet medikamenter, som ofte er mer lønnsomme., PBMs ofte begrenser hvor helseplan medlemmer kan fylle sin spesialitet resepter ved å kreve dem til å fylle resepter på PBM-eide spesialitet apotek. I de siste årene, spesialitet apotek har representert en større andel av inntektene som er generert av PBMs, en trend som forventes å vokse.
I tillegg, vertikal integrasjon i markedet, som syketrygd Cigna oppkjøp av PBM Express Scripts eller CVS Helse oppkjøp av Aetna, er å gi PBMs med flere muligheter til å generere inntekter.
Hvordan gjøre PBMs samhandle med helse-systemer?,
Helse-systemer har ofte en unik mulighet som både helse i plan sponsorer og leverandører til å jobbe med PBMs, og kan ofte benytter deres kompetanse og ressurser i gunstige måter.
For eksempel, apotek ledere kan samarbeide med de fordeler team under forhandlinger med PBMs og spille en avgjørende rolle. På en stor AMC i Sør, apotek ledere har deltatt på nesten alle av organisasjonens møter med helse-systemets PBM., Under et nylig møte, apoteket ledere forklart hvorfor PBM er copay akkumulator-programmet, som har som mål å administrere bruken av unntak copay hjelp fra pasientens egenandel og ut-av-lomme maksimalt, ville ikke nytte helsevesenet som det vil kunne påvirke pasientens etterlevelse.
De kan også forbedre formulary verdi ved å fjerne høye kostnader narkotika og justere formularies over innstillinger. På en stor nonprofit-systemet i Sør -, apotek-teamet var i stand til å skrive en anmeldelse av PBMs’ krav på å identifisere muligheter for kostnadsbesparelser., VP of Pharmacy funnet leverandører hadde skrevet et høyt antall resepter for en merkevare-navnet salve. Når hun fortalte leverandører om den generisk versjon av behandling, de systemet var det en nedgang i antall merkevare-navnet resepter skrevet og lagret hundrevis av dollar per resept.
Men de er bare noen av grunnene til at helse-systemer kan samhandle med PBMs. Ønsker å lære mer om hvordan systemet kan utnytte sin kompetanse til å bidra til lavere kostnader nytte? Registrer deg nå for en 30-minutters webinar i morgen ved 1 pm OG til å lære mye mer.
Registrer deg til Webinar