Alkoholholdige hepatitt–saken for intensiv ledelse | Videreutdanning Medisinske Journal

Diskusjon

Denne behandling av denne pasienten fremhever noen av de dilemmaer som kan oppstå hos pasienter med alkoholholdige hepatitt. I dette tilfellet, vil den første bruk hvis diuretika kan ha bidratt til utviklingen av hepatorenal syndrom. Som ofte er tilfelle, var dette pasientens første presentasjon med alkoholholdige hepatitt.

Leger som ikke vanligvis ser denne tilstanden kan ikke være klar over graven betydningen av gulsott i alkohol misuser., I nærvær av aktive drikker dette representerer vanligvis klinisk alkoholholdige hepatitt. Den andre innstillingen som utvikler gulsott er alvorlig sluttfasen cirrhose. Begge disse tilstandene er livstruende. De viktigste intervensjon i alkoholholdige hepatitt er komplett og ubegrenset avstår fra alkohol. Hos pasienter med cirrhose, leverfunksjon kan forbedre med avstår. Absolutt, dødelighet er mye høyere hos pasienter som fortsetter å misbruke alkohol. Progresjon for å cirrhose kan forebygges i ikke-cirrhotiske gruppe av avstår.,

Første management trinnene er vist i boks 1.

INNLEDENDE VURDERING

diagnostisering av alkoholholdige hepatitt er foreslått i jaundiced pasienter som har følgende funksjoner.

• De har vanligvis drukket alkohol før opptak.

• Stigmata av kronisk alkoholmisbruk kan være til stede, for eksempel, spider naevi.

• Nedsatt bruit kan bli hørt.

• De nøytrofile teller kan betydelig hevet, ofte >20 × 106.

• Pasientene kan være i febrile.,

• Transaminaser er hevet (men kan være normal), som viser en mer markert økning av AST i sammenligning med ALT. (AST er ofte bare 2-3 ganger normal, øker med mer enn 10 ganger normal er ikke i overensstemmelse med alkoholholdige hepatitt.)

• Det er ofte en relativ reduksjon i matinntaket i måneder/uker før opptak.

PROGNOSTISKE VURDERING

DF fungerer som en prognostisk indeks, de med en DF >32 har mye større risiko for dødelighet og kan dra nytte av steroider., DF er lett å beregne og bør være en del av den innledende vurderingen i alle pasienter der alkoholholdige hepatitt er mistenkt. Andre faktorer slik som C-reaktivt protein,3 cytokiner,4 og markører av lipid peroxidation5 kan også ha en rolle som første prognostiske faktorer, men foreløpig er bare nyttig som forskning verktøy.

VÆSKE MANAGEMENT

Alle pasienter innlagt med en klinisk diagnose av alkoholholdige hepatitt bør ha en intern jugularis linje er satt inn for å sikre at de er volum fylt., Tilstedeværelsen av en koagulopati eller trombocytopeni er ikke en kontraindikasjon for innsetting av en intern jugularis linje, men subclavia tilnærming bør unngås. Vanlig salt bør unngås, da disse pasienter er ikke i stand til å håndtere salt belastning. Humant albumin løsning, 4,5 prosent, er vår plasma expander av valg, eventuelt med ekstra bruk av salt dårlig (20%) albumin.

LEDELSE AV ALKOHOL TILBAKETREKNING

En historie av alkohol misbruk, avhengighet, og en historie med uttak relaterte symptomer, bør søkes nøye fra pasienten og de pårørende., Det bør legges til grunn at de pasientene som er aktivt drikke til opptak vil kreve behandling for uttak. Det er ingen ideell beroligende hos pasienter med alkohol tilbaketrekning. Diazepam og chlormethiazole er agenter som det er mest erfaring. Chlormethiazole har kortere halveringstid enn diazepam og er vår stoffet av valget. Benzodiazepams har den fordelen at oversedation kan reverseres.

Pasienter med alvorlig uttak syndromer kan kreve intravenøs chlormethiazole, ideelt sett i en intensiv terapi enhet/høy avhengighet enhet-innstillingen.,

OVERVÅKING AV blodprøver

Disse pasienter som er kritisk syke, så nyrefunksjon og elektrolytter bør sjekkes minst en gang daglig, og resultatene diskutert med et ledende medlem av det medisinske teamet. Overvåking av denne frekvensen bør hindre utvikling av udiagnostisert nyresvikt som skjedde i den pasienten vi har presentert. Den protrombintid er den viktigste indikatoren på leveren funksjon i denne innstillingen. Transaminaser er ofte bare mildt hevet (2-3 ganger normal) (AST større enn ALT) og er ikke av verdi i å bestemme prognose., Mange pasienter med alkoholholdige hepatitt vil ha en markert neutrophilia sekundært til nøytrofile chemokine utgivelse i leveren, som er en ekstra hjelp for å diagnose, men bør alltid høyne muligheten for sepsis.

ANTIBIOTIKA

Pasienter med alkoholholdige hepatitt er i høy risiko for sepsis. De også ofte har feber, kan dette relateres til den inflammatoriske prosessen i leveren, og ikke infeksjon. Imidlertid, i nærvær av feber og/eller en neutrophilia anbefaler vi ber om bruk av bredspektret antibiotika, ideelt cefotaksim 1 g tre ganger om dagen etter passende kulturer., Kulturer og celletall av alle ascitic væske bør alltid utføres for å utelukke spontan bakteriell peritonitt, som har en svært høy sykelighet og dødelighet.6 Sopp-profylakse kan også bli gitt. Kontroll av sepsis er helt klart en avgjørende problemet som dette er en viktig precipitant av nyresvikt.7

ERNÆRING

Tidlig enteral ernæring er en viktig del av forvaltningen av alkoholholdige hepatitt for en rekke årsaker. For det første, disse pasientene har hatt en svært høy kalori inntak av alkohol før opptak., Den brå uttak av disse kalorier er forbundet med en detoriation i leverfunksjonen. Vi anbefaler at enteral ernæring via en fin bar nesesonde fra starten i pasienter som er i stand til å opprettholde en kalori inntak av mer enn 2000 kalorier/dag. Våre enteral fôr av valget er Nepro (Abbott) med 16.6 g protein/237 ml.

for det Andre, bruk av enteral ernæring kan forenkling av væske ledelse. Etter den første metoden som kan være nødvendig, enteral ernæring kan levere all væske og elektrolytter som er nødvendig., Dette er viktig for å hindre iatrogenic elektrolyttforstyrrelser. Opprettholdelsen av væskebalansen via enteral rute som unngår behovet for intravenøse katetre, som er en vanlig kilde til infeksjon i disse relativt immunsupprimerte pasienter. Viktigheten av tilstrekkelig ernæring bør ikke undervurderes; stor-serien har vist at protein energi underernæring er til stede i alle pasienter med en klinisk diagnose av alkoholholdige hepatitt og at dette er en selvstendig risikofaktor for tidlig dødelighet.,8

Mange leger ville argumentere for en lav-protein diett for å unngå eller bøte hepatisk encefalopati. Det har imidlertid vist at lav protein dietter hos pasienter med alkoholholdige hepatitt forverres encefalopati, og at pasienter som kan benytte standard antiencephalopathy medication en høy protein diett er godt tolerert og forbedrer encefalopati.9

Alle pasienter bør gis muntlig og der det er nødvendig intravenøs tiamin kosttilskudd.,

DIURETIKA OG FORVALTNING AV VÆSKERETENSJON

Disse pasientene er neppe til å oppleve noen kliniske problemer av akkumulering av ascitic væske i løpet av den første sykdom. Vår kliniske praksis er ikke å bruke noen form for vanndrivende eller væske begrensning i pasienter som er akutt syke med alkoholholdige hepatitt. Risikoen for å framskynde nyresvikt er høy og vedlikehold av intravaskulært volum, selv på bekostning av væskeretensjon, er en prioritet. Hvis ascites blir anspent, smertefulle, eller kompromisser åndedrett så stort volum parasentese kan utføres., For å bøte på risikoen for væske uttømming 100 ml 20% albumin skal være fylt til å erstatte ethvert to liter av ascites drenert.10 Vi vil anbefale at ingen diuretika være gitt før henvisning.

BRUK AV STEROIDER I ALKOHOLHOLDIGE HEPATITT

Flere små studier har antydet at det er en fordel for overlevelse pasienter behandlet med prednisolon, selv om det er en nyere meta-analyse har ikke bekreftet dette, og foreslår en publikasjonsskjevhet har overvurdert den sannsynlig nytte av steroider.,11 Men denne studien ikke ser på undergrupper som steroid terapi har blitt foreslått å være gunstig. Vi anbefaler steroider hos pasienter som oppfyller følgende egenskaper.

• Pasienter er gratis sepsis eller har mottatt 48 timer av bredspektret antibiotika hvis sepsis er til stede.

• Blødning burde ha blitt kontrollert for mer enn 48 timer.

• Pasientene skal ikke ha andre kontraindikasjoner å steroid behandling.

• Diskriminerende funksjonen indeks >32.,

Vi vil anbefale at steroider er ikke i gang før henvisning til leveren enhet, spesielt da dette kan øke forekomsten av sepsis.

ROLLE BIOPSI AV LEVEREN

Leveren biopsi er nyttig i behandling av alkoholholdige hepatitt, og bekrefter diagnosen hos pasienter som behandles med steroider. Histology kan bekrefte tilstedeværelse av alkoholholdige hepatitt og tilstedeværelse av skrumplever. Biopsi vil også utelukke andre aetiologies av leversykdom som haemochromatosis og α1-antitrypsinmangel., På grunn av koagulopati og ascites, biopsi av transjugular rute kan være angitt. Bruk av nye nåler har betydelig forbedret denne teknikken.

ORTHOTOPIC levertransplantasjon

i Dag finnes det ingen rolle for levertransplantasjon i akutt alkoholholdige hepatitt. Levertransplantasjon kan vurderes hos pasienter med alkoholholdige hepatitt og cirrhose som har mislyktes i å forbedre etter en lengre periode med avholdenhet.,

FREMTIDEN TERAPEUTISKE VALG

til Tross for fremskritt i forståelsen av patogenesen av alkoholholdige hepatitt, terapeutiske valg forbli skuffende begrenset. Kalsium kanal blockers, som har vist seg å være effektiv i dyr modell av alkoholholdige hepatitt,12have vist seg å være ineffektiv i kontrollerte studier.13Other strategier slik som anabole steroider, antifibrotics, og «hepatoprotective» agenter har likeledes vist seg ineffektiv.,

Vasopressin analoger (for eksempel terlipressin) kan være effektive i å forbedre nedsatt funksjon i hepatorenal syndrom,1415 imidlertid disse stoffene kan ha uheldige bivirkning profiler og de aller fleste synes å tilbakefall når stoffet er avviklet. Bruk av N-acetylcysteine har blitt vanlig i en rekke sykdommer i leveren. Det er i stor grad godt tolerert, safe, og har teoretiske fordeler i form av sin handling som en antioksidant, og det kan forbedre organ funksjon ved å øke oksygen utvinning.,16 I en pilotstudie, vi har nylig vist at N-acetylcysteine kan være nyttig i å forbedre nedsatt funksjon i hepatorenal syndrom forårsaket hovedsakelig av alkoholholdige leversykdom.17 Siden hepatorenal syndrom er assosiert med en dødelighet i overkant av 95%,18these terapeutiske valg fortjener mer etterforskning.

I sammendraget, hvis leger er klar over graven betydningen av gulsott i aktivt å drikke alkohol misuser, mange av komplikasjoner av alkoholholdige hepatitt kan forebygges., Pasienter bør vurderes av det henvisende sykehuset for å være så ustabil som pasienter med fulminant leversvikt. Tidlig diskusjon med, og, henvisning til en regional leveren enhet, hvis det er aktuelt, anbefales for disse pasientene. Den viktigste terapeutiske intervensjon er fullstendig avholdenhet fra alkohol. Dette kan bli etterfulgt av orthotopic levertransplantasjon, hvis leverfunksjon ikke gjenopprette og pasienten er ellers passer.

ovennevnte sak illustrerer suksess som kan oppnås med den aggressive forvaltning av alkoholholdige hepatitt., I dag er det umulig å forutsi hvilke pasienter som ikke vil avstå fra alkohol, derfor anbefaler vi alle pasienter bør tilbys intensivkurs i ledelsen i første omgang, etterfulgt av rådgivning og støtte for å hindre tilbakefall. Om dette bør gjentas i scenariet fortsatt drikking er fortsatt en pågående debatt.