전면 광고 폐병에 있는 빈약한 예후는 류마치스성 관절염에서 결과에서는 처음부터 동

추상

목표입니다. RA 의 폐 합병증은 잘 설명되어 있습니다. 일부는 양성이지만 간질 성 폐 질환(ILD)은 예후가 좋지 않습니다. 몇몇 RA 개시 코호트는 RA(RA-ILD)와 관련된 ILD 의 자연사를보고했다. 우리는 그 발생률,결과 및 예후 지표를 조사합니다.

방법., Extra-articular features 와 comorbidity 는 20 년의 추적 관찰을 가진 ra 의 잘 확립 된 inception 코호트에서 매년 기록되었습니다. Ra 의 표준 임상,실험실 및 방사선 학적 측정은 기준선 및 매년 기록되었다. 사망에 대한 세부 사항은 국가 중앙 등록부에 의해 제공되었습니다.

결론. RA-ILD 는 ra 의 중요하고 초기 기능입니다. 그것은 질병 활동과 관련이 있으며 예후가 좋지 않습니다. 폐 질환에 대한 스크리닝이 이전 단계에서 이들 환자를 식별 할 것인지를 결정하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.,

소개

폐 조건에 RA 에서는 일반적이고 잘 인식,중성 관절기능,알려진 협회 또는 공존하는 병리할 수 있는 복잡한 관리로 분할되어 있습니다. 간질성 폐질환(ILD)진보적인 fibrotic 질병의 폐 실질을 포함하는 넓은 스펙트럼의 장애는 크게 달라질에서 자신의 임상 프레젠테이션,자연의 역사,병리,pathogenesis,예후 처리하고 있습니다., ILD 는 다수의 결합 조직 장애(CTD-ILD)와 관련이 있으며 SSc 에서 광범위하게 연구되었지만 RA(RA-ILD)에서도 잘 인식됩니다. 유전 적 요인과 환경 적 요인이 모두 일부 역할을 할 수 있지만 mtx 와 같은 일부 DMARDs 가 연루되어 있지만 aetiology 는 거의 알려져 있지 않습니다.

2002 년 미국 흉부회와 유럽의 호흡기학회 재정의 명칭은 지금 사용을 위해 급성 및 만성 diffuse parenchymal 폐 질환입니다. 이 분류는 폐 생검에서 볼 수있는 조직 병리학 적 패턴을 임상 정보와 결합합니다., ILD 는 하위 그룹의 매우 이종 급성 및 만성 조건에있는 일부를 해결할 수 있는 자발적으로(예를 들어 증),하지만 다른 사람의 특징은 진보적 인 섬유증을 포함하여,idiopathic 폐 섬유(IPF),RA-ILD 및 CTD-ILD. IPF 의 인구 발생률 추정치는 스페인 남부의 3.62/100 000 에서 미국의 남성과 여성의 31.5/100 000 및 26.1/100 000 까지 다양합니다.

ra 에서 ILD 의 다른 측면은 사례–대조군 연구,회고 적 연구 및 전향 적 연구에서보고되었지만 inception 코호트에서는 거의 없었다., RA-ILD 와 IPF 를 비교 한 사람은 거의 없습니다. RA-ILD 의보고 된 유병률은 19 에서 44%까지 다양합니다. 불합치의 이러한 예측의 IPF 및 RA-ILD 할 수 있는 부분적으로 차이로 인해 진단 기준,방법의 검출 및 보고할 수 있습을 과소평가 진정한 부각. RA-ILD 는 적어도 처음에는 종종 무증상입니다. 임상 검출은 일반 방사선학을 사용하여<5%이지만 고해상도 CT(HRCT)에서는 20-30%인 것으로보고되었습니다.

치료 옵션은 현재 제한적이며 예측 마커가 부적절합니다., 조직학 특수형은 가장 강한 전조 마커에 대한 ILD 지만 논쟁이 존재하는지 여부에 대해 이에 적용되는 모든 하위 종류를 포함 RA-ILD.

예비 연구에서의 사망률에서의 RA,우리는 보고된 심장 혈관 질병으로 사망의 가장 흔한 원인은 이 증가 비교했을 때 가진 인구의 인물입니다. 예상치 못한 발견은 죽음의 수에서 RA-ILD(6%),이만적인 추가 관절의 표현 RA 는 사망 증명서에 기록으로는 주요거나 기여하는 원인의 죽음입니다., 이 처음 일대,이른 류마치스성 관절염연구(시),도 경도 데이터에 중요한 comorbidities RA 뒤에 23 년입니다. 우리는이 코호트에서 RA-ILD 의 자연적(치료 된)병력에 대해보고하고 가능한 약물 효과와 예측 요인을 탐구합니다.

환자,재료 및 방법

의 총 1460 연속 환자 진단 RA 을 모집하였 사 1986 년과 1998 년에서 나인 센터를 나타내는 모든 사회 계층 영국에 있습니다. 진입 기준에는<2 년간의 증상 및 dmards 로의 사전 치료가 포함되지 않았습니다., 기준고 매년 평가를 포함 표준 임상 실험실,기능성 및 사회 경제적 세부정보,이전으로 설명한다. 이 포함되어 있는 ACR 기준을 붓고 부드러운 합동 개수,하크,통증 점수를 사용하여 측정된 시각적 아날로그 확장,ESR,RF 및 anti-nuclear antibody(ANA)상부 그리고 역가,BMI 및 손/발 방사선 사진. 이후 연구에서 시작 1986 년,원래 세 가지 변수는 질병 활동 점수(DAS)에 사용되는 합성의 붓고 부드러운 합동 개수 및 ESR., 임상의 기록된 추가 관절과 공존하는 의학적 조건이 매년 사망원인 경우 알려진 모든 입니다. 흡연 데이터는 처음에는 수집되지 않았지만 인식 된 중요성에 비추어 1998 년부터 추가 되었기 때문에 불완전합니다. Hla-DRB1 유전자형은 공유 에피토프(SE)상태를 결정하기 위해 이전에 기술 된 바와 같이 954 명의 환자의 하위 그룹에서 수행되었다. 사회 경제적 집단은 인구 조사에 근거한 Carstairs 박탈 quintiles 를 기반으로했다.,

RA-ILD 경우 정의

가득하고 일상적인 검사를 위한 폐병에 대한 모든 환자에 포함되지 않습니다. 환자와 함께 폐 증상 또는 임상 기능 추가 조사의 일환으로 표준 임상 연습을 포함한 일반 방사선과,폐기능 검사 HRCT 경우 RA-ILD 의심되었다. 43 명의 환자에서 ra-ILD 의 진단은 임상,흉부 X 선 및 HRCT 소견에 근거했다. 이 환자들 대부분은 또한 폐 기능 검사(세부 사항은 알려지지 않음)를 받았지만 폐 생검은 없었습니다., 9 명의 환자에서 진단은 말기에만 의심되었고 부검 및/또는 사망 진단서에 기록되었습니다.

사망 진단서

모든 ERAS 환자는 National Health Service Central Register 에 의해 추적됩니다. 사망 증명서는 국제 분류 코드(Icd-10)를 사용하여 국가 통계청(ONS)에서 제공하고 코딩합니다. 영국에서 일반 개업의에 등록되지 않았거나 영구히 영국에서 이사 한 환자 만이이 시스템 하에서 기록되지 않을 것입니다., 사망 한 것으로 알려진 5 명의 환자에게는 사망 진단서를 사용할 수 없었습니다. 인증서 정보들과 상호 참조는 모두 이 시대의 데이터베이스 의료 기록을 위한 pre-병적인 조건 및 병원의 에피소드로 이전에 설명합니다. 사망 장소는 주로 병원(전체의 64%,82%RA-ILD)이었고,나머지는 호스피스,요양원 또는 가정에있었습니다. 부검은 22%(RA-ILD 사망의 18%)에서 수행되었습니다.

치료 프로파일

모든 센터는 RA 관리를위한 영국 지침의 틀을 따랐다., 천 이백 스물세(84%)의 환자는 적어도 하나의 DMARD 를 받았으며,프리젠 테이션에서 2 개월의 중앙값에서 시작되었습니다. 순차적 단독 요법은 표준 관행이었으며,’스텝 업’병용 요법은 더 심각한 질병을 위해 예약되었습니다. Dmard 로 치료받은 환자 중 55%는 하나 이상의 DMARD 를 가지고있었습니다.

가장 일반적으로 사용되는 DMARDs 는 SSZ(70%)와 MTX(42%)였습니다. 나머지 환자(16%)는 Nsaid 및/또는 저용량 스테로이드로 관리되었습니다. RA-ILD 환자는 가변적 인 임상 반응을 보이는 스테로이드,AZA 및 cyclophosphamide 의 다양한 조합을 받았다., 우리 환자 중 누구도이 분석의 추적 관찰 시간 동안 생물학적 제제를받지 못했습니다.

통계 분석

요약 통계는 기준 임상 특징을 보여줍니다. 연간 발생률과 15 년 누적 발생률은 각각 95%의 CIs 로 1000 명의 환자-년 및 1000 명의 인구 당 계산되었습니다. Ra-ILD 의 진단에 따른 누적 발생률과 생존율은 Kaplan-Meier 방법을 사용하여 계산되었습니다. 단 변량 위험 비율(HRs)은 Cox 비례 위험 회귀를 사용하여 계산되었습니다. P<0 의 유의도 값을 갖는 변수.,1 은 RA-ILD 의 발생률과 RA-ILD 의 진단으로부터의 생존에 대한 다변량 Cox 비례 위험 회귀 모델에 포함되었다. 초기 임상 기능을 사용되었으로 예측에서 발생한 모델는 반면,임상적 특징에 방문 앞 RA-ILD 진단에서 사용되었 생존 모델입니다. 또한,질병의 초기 과정 동안 HAQ,VAS 통증,ESR 및 DAS 의 예측 값도 처음 3 년 동안 곡선(AUC)아래의 면적을 계산하여 평가되었습니다., AUC 분할되었으로 숫자를 사용할 수 있는 데이터 값을 확인 비교가능성과 함께 개인<3 년이다.

결과

인구 통계

표 1 은 전체 코호트의 기준선 특성을 요약 한 것입니다(n=1460). 총 시간에서 위험 12 586 사람 년;중간 후속 10 년 최대 23 년의 기간 동안 RA-ILD 임상적으로 진단을 받았고 HRCT43 환자(2.9%),과에서 추가로 9(0.6%)말기거나 부검의 시작입니다., DMARDs 는 ra-ILD 에서 86%(>1 에서 65%),나머지 84%(>1 에서 51%)에서 사용되었습니다. DMARD 의 유형과 첫 번째 DMARD 까지의 중간 시간은 두 그룹 모두 동일했습니다(SSZ74%,2 개월). 500 명과 80 명(41.5%)과 24 명(50%)은 각각 기준선에서 49 개월과 35 개월의 중앙값에서 MTX 를 받았다. 13 명의 환자에서 RA-ILD 의 진단 전에 MTX 가 시작되었지만 1 명의 환자에서만 mtx 가 아마도 관련이있는 것으로 생각되었다.

발병률

ra-ILD 는 52 명의 환자에서 진단되었다., 그 중 12 개에서 기준 평가에 이미 존재했으며 추적 관찰 후 3 년 이내에 추가로 12 개로 개발되어이 코호트의 초기 특징을 나타냅니다. 연간 발생률은 4.1/1000(95%CI3.0,5.4)이었다. 그림 1 은 15 년에 62.9/1000(95%CI43.0,91.7)인 RA-ILD 의 누적 발생률을 표시합니다.

기준선에서 예측인 요소

원유 시간 표시된 나이(P<0.001),증가한 기준 ESR(P=0.001)그리고 증가된 기준 HAQ(P=0.045)으로 크게 증가와 관련한 위험의 개발 RA-ILD(표 2). 성별,사회경제적 상태,흡연,HLA-DRB1SE,기준 RF 및 ANA 상부 그리고 역가,DAS,VAS 통,결절하고 엑스레이 아픕니다 연관되지 않았으로 발생률이 증가(P>0.05). 어느 쪽도 mtx 의 이전 사용이었다., 연령,기준 ESR 및 HAQ 는 다 변수 Cox 비례 위험 회귀 모델에 입력되었습니다.

Ra-ILD 의 결과

(i)생존:52 명의 환자 중 ra-ILD 가 사망 한 39 명은 코호트 내의 모든 사망자의 7%와 관련이있다. 죽음의 원인에 기인했다 RA-ILD28(주 21,보조에서 7),및 나머지 부분에서 죽음에 인증서의 기록 기관지폐렴(4),허혈성 심질환(3),심장 마비(2),폐동맥색전(2),뇌혈관계 질병(2)기타(5)., 만성 폐쇄성 폐 질환(COPD)은 5 명의 환자에서 기여 원인이었고 1 명의 환자는 RA 와 경피증 모두의 특징을 가지고있었습니다. 호 지킨 림프종으로 성공적으로 치료받은 한 명의 환자를 제외하고는 폐암이나 다른 악성 종양으로 발전하거나 사망 한 사람은 없습니다. 삶의 공동 존재 폐 상태는 만성 폐쇄성 폐 질환(6 명의 환자)과 기관지 확장증(1 명의 환자)을 포함했다. RA-ILD 되지 않았 사망 증명서에 기록에서 11 했다는 진단을 기반으로 명확하게 문서화 된 임상 및 HRCT 연구 결과에서는 의료 기록합니다., 에서 구,환자의 진단 RA-ILD 단 말기거나 부검,및에서 다섯,이들의 생존에서의 진단 RA 었<12 개월입니다.

그림 2 는 모든 원인 사망률은 생존을 위한 기능 43 환자의 진단 RA-ILD 지 말기거나 부검의 시작입니다. 평균 생존 시간은 3 년이었고 5 년 생존율은 38.8%(95%CI23.3,54.1)였다.

(ii)원유 HRs 는 RA-ILD 진단 전 방문시 VAS 통증 만이 생존과 유의 한 관련이 있음을 밝혀냈다(P=0.048). 그러나,이전의 시대에서 진단(P=0.065),사회경제적 상태(P=0.054)증가 ESR 에서 전에 방문 RA-ILD 진단(P=0.084)경계선이었다 중요하고 했에 포함되는 다변량 분석합니다. 성,RF 및 ANA 역가,DAS,흡연,HLA-DRB1SE 및 MTX 사용은 더 나쁜 생존과 관련이 없었다., 콕스 비례 위험 회귀 모델(표 2)은 노년층 만이 사망을 예측하고 있음을 나타냈다. 이 효과는 사람이 RA-ILD 의 진단을받는 나이가 10 년마다∼53%증가와 관련이 있습니다. 이것이 통계적으로 유의하지는 않았지만 사망 위험은 사회 경제적 지위가 낮은 환자에서 거의 두 배가되었습니다.

토론

현재의 연구는 4.1/1000 의 연간 발생률과 62.9/1000 의 15 년 누적 발생률과 관련하여 ra-ILD 환자 52 명을 확인했습니다. Ra-ILD 의 연간 발생률은 wolfe et al.에 의해 2.6/1000 으로보고되었다., 이 수치는 ILD 에 대한 입원을 기반으로했기 때문에 직접 비교할 수는 없지만. RA-ILD 는 우리 연구에서 ra 의 초기 특징이었으며,25%는 이미 발표시 진단되었습니다. RA-ILD 진단 후 평균 생존율은 불과 3 년이었으며,지난 30 년 동안 발표 된 연구에서 거의 변하지 않은 것으로 보이는 수치입니다. 불리한 예후 인자는 노년기와 질병 중증도의 측정이었다.

RA-ILD 는 관절 외 RA(46 년 누적 발생률 6.8%)의 회고 연구에서 세 번째로 흔한 상태였다., 다른 연구의 대부분은 질병 정의 및 진단 방법에 따라 상당히 다른 수치 인 유병률 만보고했습니다. Gabbay 등. 계산 보급의 학문에서 36 발병 초기 RA 환자에 따르면하 흉부 X-ray(6%),DTPA 검색(15%),폐기능 검사(22%),HRCT(33%),기관지폐포세척술(52%)과 테크네튬 검색(15%). 최근에 발표 된 ILD 에 대한 명명법 및 진단 기준의 개정으로 인해 연구 간의 비교가 어려워 질 수 있습니다.

RA-ILD 의 진단 후 예후는 이전 연구와 비교되었다., 의 자연 역사 RA-ILD 에서 보고 되었습 2 년의 예비 연구에서 29 환자는 10 악화되었(여섯 명이 사망,네 호흡에서),15 남아 안정적이고 4 잃었을 따릅니다. 아키라 외. ct 진단 된 폐 질환으로 3-108 개월 동안 추적 관찰 된 29 명의 환자에서 3 년(범위 4 개월에서 7 년)의 평균 생존을보고했다. 우리의 연구 결과와 유사하게,생존은 진단 당시의 환자의 나이와 질병의 중증도와 관련이 있었다., 또한,하 칼라는 중간 생존율이 진단 후 3.5 년인 확산 성 간질 섬유증으로 입원 한 57 명의 환자에서 39%의 5 년 생존율로 비슷한 수치를보고했다.

도슨 외. 류마티스 외래 환자 부서에 참석 한 150 명의 RA 환자에 대한 전향 적 연구에서 질병의 자연사를보고했다. 현재 연구의 결과와는 대조적으로,HRCT 에 의한 RA-ILD 의 유병률은 19%였고 주로 망상 성 80%에서 공동 존재 폐기종이 41%에서 발견되었다., 서른 넷 퍼센트는 2 년 동안 상당한 악화를 보였고 14%는 호흡 부전으로 사망했습니다. 이 연구는 기존의 흉부 엑스레이보다 더 민감한 방법 인 hrct 환자를 선별했습니다. ERAS 환자는 ra-ILD 에 대해 일상적으로 검사를받지 않았으며 임상 적으로 또는 MTX 치료 전에 표시된 경우에만 흉부 엑스레이를 시행했습니다. 결과적으로,우리의 발병률 추정치는 하향 편향 될 수 있으며 더 온화한 RA-ILD 환자를 제외했을 수 있습니다.,

이전 보고서에서,RA-ILD 더 일반적인 설정에서의 오래된 나이,질병 엄격,높은 RF,혹 피하고 남성. 우리의 연구에서 예측 가치가있는 유일한 초기 특징은 나이,ESR 및 HAQ 였습니다. 발병 연령(평균 64 세)은 다른 연구와 비슷했습니다. 대부분의 연구는 폐 기능을 포함하여 관절 외 RA 에서 더 높은 RF 역가를보고하지만 RF 및 관절 외 발현의 중증도에 대한 정보는 거의 없습니다., 우리는 이전에 보고하는 RA 환자를 들고 특정 HLA-DRB1SE genotypes 위험이 높은 사망률에서 심장 혈관 질병 및 악성 종양,하지만 RA-ILD. 현재의 연구는 HLA-DRB1SE 유전자형이 RA-ILD 와 관련이 없다는 추가 증거를 추가합니다.

Saag 등. 려고 결정하는 중요한 임상의 예언자 방사선과 생리적인 이상을 나타내 RA-ILD 의 분석을 선택하지 않은 집단의 336RA 환자-ILD., 팩 년의 흡연 남아 상당 예측의 낮은산 수용량,낮은 유량 용량 및 중간 이상에서 흉부 방사선 사진. ILD 의 프리젠 테이션이 흡연의 영향을받을 수 있으며 폐 기능 감소의 속도를 증가 시킨다는 몇 가지 증거가 있습니다. 흡연은 폐의 다양한 병리학 적 및 조직 학적 이상과 관련이 있지만 흡연과 ILD 에 대한 몇 가지 연구 만보고되었습니다. 라자 세카 란 외., IPF 와 비교하여 ILD-RA 환자에서 흡연율이 더 높다는 것을 발견했지만 폐 기능 및 가스 전달 검사는 그룹간에 유의 한 차이를 보이지 않았다.

우리의 연구에서 과거 또는 현재의 흡연은 RA-ILD 의 발달과 관련이 없었으며 RA-ILD 를 개발 한 사람들의 생존과 관련이 없었습니다. 그러나,이후 흡연은 정보가 수집되지 않습상의 삼분의 시대 집단,분석,특히 RA-ILD 생존을 수 있습니다,고통에서 저렴한 통계적 힘입니다.,

MTX 가 RA-ILD 에 걸리기 쉽고/또는 진행과 관련이 있는지 여부는 논란의 여지가 있으며 통제 된 연구의 데이터는 제한적입니다. 이후 대부분의 연구는 MTX 와 RA-ILD 사이의 명확한 연관성을 입증하지 못했습니다. 그러나 mtx 가 급성 폐렴을 유발할 수 있다는 것은 잘 인식되고 있습니다. 더 최근의 연구는 사실 MTX therapy 고의 진행성은 만성 폐 섬유,그리고 아무 상관 관계는 관찰되었습니다 사 폐 조건에서 RA 및 MTX 을 사용합니다., 우리의 연구가 이러한 문제에 답하기 위해 고안되지는 않았지만,MTX 와 RA-ILD 사이의 불리한 관계에 대한지지적인 증거는 발견하지 못했습니다. MTX 사용은 현재의 관행보다 시대에 더 낮았지만 영국의 1980 년대와 1990 년대의 전형이었습니다. 없음의 우리의 환자 받았 biologics 동안의 시간이 분석,그리고 그러므로 우리는 할 수 없습을 평가 어떤 협회입니다.

주요 강의 처음부터 동의 길이를 따라에는 다수의 환자,정보의 개시 및 종류의 주요 comorbidities,그리고 죽음의 원인에서 모든 환자 사망했다., 이러한 요소는 다른 연구와 함께 볼 수있는 차이점 중 일부를 설명 할 수 있습니다. 의 제한 사항 등을 공부 부족에 대한 자세한 정보를 정도의 공존하는 조건을 포함하여 RA-ILD 는 유일한 결과를 측정 생존했다. 진정한 기준을 유병률과 누적 발생 수치는 과소평가 될 수 있습니다이기 때문에 일상적인 검사를 위해 폐 조건도 연구의 일환으며 정상적인 임상습니다. 예후가 좋은 경미한 RA-ILD 가 탐지를 탈출했을 수 있습니다., 발병률이 낮았 기 때문에 RA-ILD 의 진단에 따른 생존 분석은 힘이 부족했다. 만 추가 연구를 감지하는지 여부를 향상된 생존 발생합의 결과로 이전에 검색 HRCT,지금은 더 널리 사용되고 그 이전에 더 집중 치료를 억제하는 RA-ILD.

요약하면,우리의 연구는 ra-ILD 가 초기 RA 에서 중요한 동반 질환이며 예후가 좋지 않음을 보여주었습니다. 이것은 질병 활동의 측정과 관련이 있기 때문에 두 가지 문제를 제기합니다. 첫째,RA 에서 폐 질환에 대한 스크리닝이 실용적이고 생산적 일지 여부., 그것을 가능성이 있는 류머티스 전문의 수를 식별하고 진단하는 이들 환자에서 초기 단계하기 전에 명백한 폐 증상이는 프롬프트에 추천을 가슴 의사입니다. 둘째,보다 집중적 인 중재 적 접근의 옵션. 이것은 최근에보고 된 생물학적 치료법과 폐 질환의 안전성 문제를 감안할 때 현재 중요합니다. RA 관절 질환 자체는 현재의 좋은 관행의 일부로 적극적으로 억제되어야합니다., 만한 연구 결과를 검사할 수 있는지를 더 효과적인 치료제 우리는 현재에 대한 억제하는 질병 활동에 RA(예:생물제제)의 발생에 영향을 미치고 결과 RA-ILD.

승인

저자는 대부분의 감사를 연구하고 디자인이 서비스,대학교의 하트퍼드셔,이 류마티스 연구에서 간호사의 각 시대 센터와 부인 마리에 대한 사냥을 도울 준비에서의 이 원고.,

자금 조달:ERAS 는 Arc(Arthritis Research Campaign)와 BUPA(British United Providence Association)재단으로부터 보조금을 받았습니다.

공개 진술:저자는 이해 상충이 없다고 선언했습니다.

저자모