알코올성 간염–케이스에 대한 집중적인 관리|대학원 의학 저널

토론

이의 관리 이 환자는 하이라이트 중 일부의 딜레마에서 발생하는 환자와 함께 알코올성 간염. 이 경우,이뇨제가 hepatorenal 증후군의 발병에 기여했을 수있는 경우 초기 사용. 종종 그렇듯이,이것은 알코올성 간염에 대한 환자의 첫 번째 발표였습니다.

일반적으로이 상태를 보지 못하는 의사는 알코올 오인자에서 황달의 중대한 중요성을 인식하지 못할 수 있습니다., 활성 음주의 존재에서 이것은 일반적으로 임상 알코올성 간염을 나타냅니다. 황달이 발생하는 다른 설정은 심한 말기 간경변입니다. 이러한 조건 중 하나는 생명을 위협합니다. 알콜 성 간염에서 가장 중요한 개입은 알코올에 대한 완전하고 불명확 한 기권입니다. 간경변 환자의 경우 기권으로 간 기능이 향상 될 수 있습니다. 확실히 사망률은 알코올을 계속 오용하는 환자에서 훨씬 높습니다. 간경변으로의 진행은 기권에 의해 비 간경변 군에서 예방 될 수있다.,

초기 관리 단계는 상자 1 에 나와 있습니다.

초기 평가

진단 의 알코올성 간염은 제안에 마이 있는 환자는 다음과 같은 특징이 있습니다.

• 그들은 일반적으로 입원 시점까지 술을 마시고 있습니다.

• 만성 알코올 오용의 낙인이있을 수 있습니다—예를 들어,거미 naevi.

• 간장 bruit 가 들릴 수 있습니다.호중구 수가 현저하게 증가 할 수 있으며,종종>20×106.환자는 열성이있을 수 있습니다.,

• 트랜스 아미나 제는 상승(그러나 정상일 수 있음)되어 ALT 와 비교하여 AST 의 더 현저한 증가를 나타낸다. (AST 는 종종 2~3 배 정상이며,정상 10 배 이상의 증가는 알코올성 간염과 일치하지 않습니다.)

• 입원 전 달/주에 음식 섭취량의 상대적 감소가 종종 있습니다.

전조 평가

DF 제공으로 전조 지수,그 DF>32 이 훨씬 더 큰 사망의 위험과 혜택을 누릴 수 있습에서는 스테로이드입니다., Df 는 계산하기 쉽고 알콜 성 간염이 의심되는 모든 환자에서 초기 평가의 일부가되어야합니다. 기타 요소와 같은 C 반응성 단백질,3cytokines,4 그리고 마커의 지질 peroxidation5 한 초기 예후 요인,하지만 현재는 유용한 연구 도구입니다.

유체 MANAGEMENT

모든 입원 환자의 임상 진단 알코올성 간염이 있어야하는 내부 경 라인에 삽입되는 것을 보장하기 위해 그들은 볼륨을 충만하다., 응고 병증이나 혈소판 감소증의 존재는 내부 경정맥 선 삽입에 대한 금기 사항이 아니지만 쇄골 하 접근법은 피해야합니다. 이 환자들은 소금 부하를 다룰 수 없으므로 정상적인 식염수는 피해야합니다. 인간 알부민 용액,4.5%는 아마도 소금 불량(20%)알부민의 추가 사용으로 우리의 혈장 확장기입니다.

관리올의 철수

알코올 남용의 역사,종속성과 역사의 철수와 관련 증상이 추구해야에서 신중하게 환자의 친척이다., 입원 시점까지 적극적으로 마시는 환자는 금단 치료를 요구할 것이라고 가정해야합니다. 알코올 금단 환자에게는 이상적인 진정제가 없습니다. Diazepam 과 chlormethiazole 은 경험이 가장 많은 약제입니다. Chlormethiazole 에는 디아제팜 보다는 더 짧은 반감기가 있고 선택의 우리의 약입니다. Benzodiazepams 는 oversedation 이 역전 될 수 있다는 이점이 있습니다.

는 환자 심각한 철수 증후군이 필요할 수 있는 정맥 chlormethiazole,관광에서 집중 치료 장치/높은 의존성 단위 설정입니다.,

모니터링의 혈액 테스트

이 환자는 아픈 그래서 신장 기능과 전해질 확인해야에서 적어도 한 번 매일 및 결과와 논의 고위 회원의 의학 팀이 있습니다. 이 빈도의 모니터링은 우리가 제시 한 환자에서 발생한 진단되지 않은 신부전의 발병을 예방해야합니다. 프로트롬빈 시간은이 설정에서 간 기능의 가장 중요한 지표입니다. Transaminases 는 종종 온화하게(2-3 배 정상)(ALT 보다 큰 AST)제기되며 예후를 결정하는 데 가치가 없습니다., 많은 환자와 함께 알코올성 간염이 표시되어 있는 호중구조를 호 chemokine 릴리스 간에서는 추가로 도움을 진단하지만,항상 가능성을 제기 sepsis.

항생제

알코올성 간염 환자는 패혈증 위험이 높습니다. 그들은 또한 일반적으로 열이 있으며,이것은 감염이 아닌 간에서의 염증 과정과 관련이있을 수 있습니다. 그러나 존재 하에서의 발열 및/또는 호중구는 우리가 추천 프롬프트를 사용하의 넓은 스펙트럼 항생제를 이상적으로 세포 탁심 1g 하루에 세 번 한 후 적절한 문화., 문화 및 세포수의 모든 복수 유체의 항상 수행해야를 제외하는 자연 세균 염가 매우 높은 질병과 사망.6 곰팡이 예방법이 주어질 수도 있습니다. 패혈증의 통제는 이것이 신부전의 중요한 침전물이기 때문에 분명히 필수적인 문제입니다.7

영양

조기 장 영양은 여러 가지 이유로 알코올성 간염 관리에 중요한 부분입니다. 첫째,이 환자들은 입원 시점까지 알코올에서 매우 높은 칼로리 섭취량을 보였습니다., 이 칼로리의 갑작스러운 철수는 간 기능의 탈회와 관련이 있습니다. 2000 칼로리/일 이상의 칼로리 섭취를 유지할 수없는 환자에게는 처음부터 미세한 보어 비위 관을 통한 장 먹이를 권장합니다. 선택의 우리의 장용 사료는 16.6g 의 단백질/237ml 의 Nepro(Abbott)입니다.

둘째,장내 공급 장치의 사용은 유체 관리의 단순화를 가능하게합니다. 필요할 수있는 초기 소생술 후,장내 공급은 필요한 모든 유체 및 전해질을 공급할 수 있습니다., 이는 의원 성 전해질 불균형을 예방하는 데 중요합니다. 유지보수 유체의 균형을 통해 enteral 로 피에 필요한 정맥 카테테르,이는 일반적인 원인에서 감염의 이러한 상대적으로 면역 환자입니다. 의 중요성에 충분한 영양이 과소 평가하지 말아야;큰 시리즈는 단백질 영양 에너지에 존재하는 모든 환자의 임상 진단 알코올성 간염과이 독립적인 위험 요소에 대한 조기 사망.,8

많은 의사들이 간 뇌증을 피하거나 개선하기 위해 저 단백질식이 요법을 옹호 할 것입니다. 그러나,그것은 것으로 나타났습니다 낮은 단백질 규정식 환자에서 알코올성 간염이 악화 뇌질환는 환자에서 취할 수 있는 표준 antiencephalopathy 약 높은 단백질이 잘 용납하고 향상시킵증.9

모든 환자는 구강과 필요한 경우 정맥 티아민 보충을 받아야합니다.,

이뇨제 및 관리를 유체의 보존

이러한 환자 가능성이 있을 경험하는 모든 임상에서 문제를 축적의 복수 유체 동안 초기 질환입니다. 우리의 임상 연습에 사용하지 않는 모든 형태의 이뇨제 또는 유동성 제한 환자에서 심하게 아프와 함께 알코올성 간염. 침전 신부전의 위험이 높고 체액 저류를 희생하더라도 혈관 내 체적의 유지가 우선 순위입니다. 복수가 긴장되거나 고통 스럽거나 호흡을 손상 시키면 큰 부피의 paracentesis 를 수행 할 수 있습니다., 유체 고갈의 위험을 개선하기 위해 100ml 의 20%알부민은 배수 된 복수 2 리터를 대체하기 위해 주입해야합니다.10 우리는 추천하기 전에 이뇨제를 투여하지 말 것을 권합니다.

스테로이드의 사용에서 알코올성 간염

몇 가지 작은 시험이 제안하는 서바이벌 혜택을 환자에 대한 처리 및 프레드니손이지만,최근의 메타-분석이 확인되지 않고,제안이 있을 과대 평가에서 혜택을 가능성이 스테로이드 사용.,11 그러나,이 연구는 스테로이드 치료가 유익한 것으로 제안 된 하위 그룹을 보지 않았다. 우리는 뒤에 오는 특성을 성취하는 사람에 있는 환자에 있는 스테로이드를 추천합니다.

• 환자는 패혈증이 없거나 패혈증이있는 경우 48 시간의 광범위한 스펙트럼 항생제를 받았다.

• 출혈을 48 시간 이상 통제 했어야합니다.환자는 스테로이드 치료에 다른 금기 사항이 없어야합니다.

• 판별 함수 색인>32.,

우리는 스테로이드되지 않습을 시작하기 전에 추천하는 간단위,특히 이의 빈도 증가 시킬 수 있습 sepsis.

간 생검의 역할

간 생검은 알콜 성 간염의 관리에 도움이되며 스테로이드로 치료할 환자의 진단을 확인합니다. 조직학은 알콜 성 간염의 존재와 간경화의 존재를 확인할 수 있습니다. 생검은 또한 haemochromatosis 및 α1-antitrypsin 결핍과 같은 간 질환의 다른 aetiologies 를 배제 할 것입니다., 응고 병증 및 복수 때문에 경정 경로에 의한 생검이 표시 될 수 있습니다. 새로운 바늘의 출현은이 기술을 크게 향상 시켰습니다.

ORTHOTOPIC 간 이식

현재 역할은 없다 간 이식을 위해 급성 알코올성 간염. 간 이식은 장기간의 금욕 후에 개선되지 못한 알코올성 간염 및 간경변 환자에서 고려 될 수 있습니다.,

미래의 치료 옵션

의 발전에도 불구하고 이해 병 알코올성 간염 치료 옵션을 유지법 제한됩니다. 칼슘 채널 차단제는 어떤 효과적인 것으로 나타났는 동물에서 모델의 알코올성 간염,12have 시에 효과가 통제되는 시험.13 단백 동화 스테로이드,항 섬유소제 및”간 보호제”제와 같은 다른 전략은 유사하게 효과가없는 것으로 나타났습니다.,

바소프레신 analogues(예를 들어,terlipressin)될 수 있 개선에 효과적인 신장 기능에 간신 증후군,1415 그러나 이러한 약물 부작한 부작용 프로파일하고 대부분의 환자가 보이 재발하면 약물 중단되었습니다. N-acetylcysteine 의 사용은 다양한 간 질환에서 보편화되었습니다. 그것은 크게 잘 용납이 안전,그리고는 이론적인 측면에서 장점은 행동의 산화방지제로서 그것을 향상시킬 수 있 장기 기능에 의해 증가하고 산소를 추출합니다.,16 에서 파일럿 연구,우리는 최근 N-아세틸에 유용할 수 있습니다 개선 신장 기능에 간신 증후군의 주로 발생하여 알코올성 간 질환입니다.17hepatorenal 증후군은 95%를 초과하는 사망률과 관련이 있기 때문에 18 이 치료 옵션은 더 많은 조사를받을 자격이 있습니다.

에서 요약한 경우 의사의 무덤의 중요성 황달에 적극적으로 마시는 술 misuser 의 합병증의 알코올성 간염 방지될 수 있습니다., 환자는 참조 병원에서 극심한 간부전 환자만큼 불안정하다고 생각해야합니다. 적절한 경우 지역 간 단위에 대한 추천과 조기 논의가 이러한 환자에게 권장됩니다. 가장 중요한 치료 적 개입은 알코올에 대한 완전한 금욕입니다. 이것은 간 기능이 회복되지 않고 환자가 달리 적합한 경우 orthotopic 간 이식이 뒤따를 수 있습니다.위의 사례는 알코올성 간염의 적극적인 관리로 달성 할 수있는 성공을 보여줍니다., 현재로서는 예측할 수 없는 환자에서 기권은 알코올,그러므로 우리는 모든 환자를 제공해야하는 집중관리에서 첫 번째 인스턴스에 의해 따라 조언과 지원을 재발을 방지하기 위해. 이것이 계속 마시는 시나리오에서 반복되어야하는지 여부는 계속적인 논쟁으로 남아 있습니다.피>