에 대한 통찰력을 두 단계 개정 TKA 에 대한 감염

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감염 치료에 프로토콜

로버트 T.Trousdale,MD:이러한 경우,박사로드 리 게스에서 고려하는 환자의 병력,신체 검사 및 radiographicexamination 을 진단한다., 보를 검토하는 적절한 medicalhistory 및 신체 검사를 수행하고,무엇상 연구 andlaboratory 테스트를 수행할 수 있는 정기적으로 평가하는 환자와 failedtotal 무릎 보충?

Rodriguez:나는 무릎을 일상적으로 흡인하지 않습니다.그러나 임플란트가 느슨해 졌다고 의심되면 무릎을 수축시킬 것입니다.약 33%에서 50%의 경우. 통증은 감염의 임상 지표이므로 환자가 통증이없는 순간을 가지고 있다면 감염을 고려할 가능성이 적습니다., 그러나,나는 입원이 특히 가난한 숙주 인 경우 감염을 고려할 가능성이 더 큽니다. 이 경우,나는 무릎을 흡입하고 ESR 및 CRP 수준이 결정됩니다.

Trousdale:감염 징후에는 constantpain,수술 후 통증,발열 및 오한 및 배액이 포함됩니다. 환자가 무릎 보충의 조기 완화를 나타내는 증상이있는 경우 검사를 수행합니까?감염을 배제합니까?

커크 A., Kindsfater,MD:부 감염은 명백하고 일부 aresubtle 하지만,초기 완화는 무릎 보충되었거나 notperformed 잘 처음에 또 가능성이 감염될 수 있습니다. 이 임상에서 설정을 가져올 경우 무릎 따뜻한 남아 있고,지속적인 염증 또는 만성적으로 thickenedand/또는 딱딱한 조직 감염을 배제되어야한다. 이 경우,나는정형적으로 무릎을 흡인하고 분석을 위해 활액을 보냅니다.백혈구(WBC)수 및 배양. 또한 cbc(completeblood count),ESR 및 CRP 를 확인합니다.피>제임스 E., Dowd,MD:종종 환자의 임상 역사어떤 객관적인 정보를 받기 전에 감염에 대한 나의 의심 수준을 결정합니다. 나는 정기적으로 ESR 및 CRP 테스트를 재검토자를위한 화면으로 사용합니다. 이러한 수준이 높아지면 세포 수에 대한 열망을 수행합니다.및 배양. 저는 경향이에 더 관심이 WBC 에서 계산 유체 및 thedifferential 보다는 오히려 문화기 때문에 문화의 높은 거짓 negativerates. 정보의 마지막 부분은 내 수술 중 인상과 임플란트 주변에서 동결 섹션.

하나-대., 2 단계 고려 사항

Trousdale:1 단계 또는 2 단계 수정 수술을 선호합니까?

로드 리 게스:내가 선호하는 절차에 대한 거의 모든 mypatients 지 않는 한 나는 식별 특히 민감한 박테리아에서 hostwho 충분히 견고하고 탑재할 수 있는 좋은 면역 반응 또는 때에 thereis 좋은 이유를 피하기 위해 두 번째 작업입니다.

Kindsfater:1 단계 재 이식은 주로 저항성 유기체의 유행 때문에 우리 institution 에서 수행되지 않습니다.

Dowd:나는 알려진 것에 대해서만 2 단계 절차를 수행했습니다.감염., 드물게,ihave 가 감염을 의심 할 이유가없는 개정을 수행 한 후 수술 중 문화가 양성으로 돌아올 것입니다. 이런 일이 발생하면 6 주간의 IV 항생제 플러스/마이너스 추가로 환자를 치료합니다.외과 적 괴사. 나는 이론적으로 이것은 다음과 같을 것이라고 생각한다.단일 단계 개정 및 감염 치료.

Matthew S.Austin,MD:이 환자는 중요한 boneloss 를 가지고 있기 때문에 1 단계 개정은 문제가 될 것입니다., 선발 된 환자에서 1 단계 수정으로 좋은 결과를 얻었지만 문헌은 2 단계 수정의 성공률이 더 좋습니다—근사치 90%.1 또한,이미 상당한 뼈 손실을 가진 환자에서 1 단계 개정이 실패하면 다른 개정의 타당성이 더 높습니다. 따라서 감염된 임플란트를 가진 환자에서 1 단계 개정이 진행되는 것은 극히 드뭅니다. 나는 하나를 수행하지 않았다몇 년 동안.,

Trousdale:합의는 2 단계 개정이 감염된 무릎 임플란트 환자의 금 표준이라는 것입니다.

자가 고려 사항

“합의는 두 단계의 개정은 금 standardfor 환자들과 감염된 무릎 임플란트입니다.”

—Robert T.Trousdale,MD

Trousdale:skinincision 을 만들기위한 몇 가지 팁과 트릭은 무엇입니까? 표시된 강성의 경우 무릎을 어떻게 노출합니까? 어떤면에서 구성 요소가 제거되고 임플란트 구성 요소의 제거 과정에서 뼈 손실을 가장 잘 최소화하는 방법은 무엇입니까?,

로드 리 게스를 달성하기 위해 최선 노출에 중 revision kneesurgery,나는 리프트의 중간 경골 골막에 다시 semimembranosisinsertion 놓 표면 MCL 원심으로,깊은 pes 삽입해 pes. 그런 다음 활막 절제술을 내측으로 시행합니다. Keepingthe 무릎에 가득 차있는 연장,내가 가지고 신전 메커니즘은 전에 exposethe 깊은 부분의 신 메커니즘은 어디서 나를 시작 superiorand 측면 synovectomies.,

을 완료 한 후 철저한 synovectomy,나는 코드는 무릎을 제거 thepolyethylene 삽입하고 외부 회전을 계속하 medialdissection 까지 뒤로하고 원심으로 할 필요가 subluxate thetibia 전에. I 임플란트를 제거스에 액세스하려고 하는 뒤 aspectof 의 측면 경골 인터페이스을 사용하여 인류를 고주파로 변환시키는 것 또는 anosteotome 경우 임플란트는 잘 고정됩니다.

요약하면,경골이 확장 된 후 임플란트가 명확하게 보이면 대퇴골이 제거되지 않고 제거 될 수 있습니다., 그러나,경우 thetibial 임플란트가 명확하게 표시되어 있지 않 후에는 경골에 노출,그것은 benecessary 을 제거하 대퇴 구성 요소를 전에 경골 임플란트할 수 있 제거됩니다.

Trousdale:이 환자는 줄기가있었습니다., 어떤 접근법을 취합니까?경골과 대퇴 운하에 시멘트가있는 감염 환자?교내 시멘트의 완전한 제거를 어떻게 보장합니까?

Rodriguez:임플란트가 제거되면 직접 시각화가 매우 충분하며 미니 C-암을 사용하여 필요에 따라 보강되어 시멘트 제거를 보장합니다. 이 경우 모든 임플란트 구성 요소를 제거하고 무릎의 후부 측면을 포함하여 활막 절제술을 시행했습니다. 나는 이 환자의 연약한 tissuehealing 능력에 관하여 염려했기 때문에 정체되는 간격 장치를 applieda.,

스페이서를 만들 때 정적 또는 관절 여부에 관계없이 시멘트가 중합되는 동안 한 사람이 견인력을 유지해야합니다. 스페이서는 약간의 굴곡에서 무릎 아래에 범프가 있으며 굴곡 수축의 10°는 안정성을 보장 할 수 있습니다(그림 2 및 3). 스페이서는 확장되지 않지만 46°~60°정도 구부러져 환자가 수술 후 곧 걸을 수 있습니다. 나는 모든 환자를 적어도 2 주 동안 무릎 이모빌라이저(Bledsoe 중괄호)에 넣습니다., 내 환자의 절반 이상이 제거합니다.2 주 후에 정적이거나동맥 스페이서를 사용했는지 여부에 관계없이 걸을 수 있습니다.

Trousdale:내가 사용하는 정적 스페이서 환자에서 같은이,whohas 부비동을 추적 및 관 손상에 무릎 영역(그림 4). 로드리게스 박사님,왜 경골에 항생제로드를 사용하셨습니까?

Rodriguez:무릎이 완전히 고정되어있는 것과는 반대로 어느 정도의 움직임이 가치 있다고 생각했습니다., 나는 일반적으로 어떤 것을 허용 할 것이다.정적 스페이서를 사용할 때 굴곡 위치를 추구하면서 운동의 반복. 나는 약간의 외관을 제공하기 위해 경골에 막대를 사용보호,그것은 결함의 위치이기 때문에.

Dowd:나는 잘못 구성된 스페이서가 슬개골 힘줄뿐만 아니라 연조직 봉투를 손상시키는 것을 보았습니다. I havehad 상당한 어려움을 제거 봉은 대퇴골과 아래로 경골 whenthey 었다 적극적으로 박제와 많은 양의 시멘트., 그러나 나는 thinkyou 원하는 스페이서 대한 충분한 투자를 뼈에 결함의 경골 andfemur 을 제공하는 충분한 안정성하지 않는 탈구 또는 스핀니다. 나는 또한 추출 합리적인 만들기 위해 diaphysis 에 작은,완전히 경화 봉을 삽입.

Trousdale:재 이식 전에 얼마나 오래 기다려야합니까?

Rodriguez:대부분의 경우 재 이식하기 전에 6 주를 기다립니다.이 시간 내내 혈청 염증 마커가 모니터링됩니다. 이 patienthad methicillin 내성 Staphylococcus aureus,그래서 나는 재 이식을 수행하기 전에 적어도 3 개월을 원했습니다., 환자는 6 개월이 더 좋을 것이라고 결정 했으므로 재 이식이 이루어질 때입니다.

외과 적 접근법

Rodriguez:metaphyseal sleeves 는 좋은 회전 조절 기능을 제공했으며,이는 환자가 가진 뼈 손실의 정도를 고려할 때 중요했습니다. 이 환자는 전 NBA(National Basketball Association)선수였으며 키가 약 6 피트 8 인치였습니다. 따라서 우리는 긴 줄기를 사용하여 이전에 발생했던 대뇌 피질의 교합과 침식을 방지하기 위해 좋은 발한 접촉을 달성했습니다(그림 5).,

Trousdale:increasedconstraint 가 필요할 때 RP 를 사용하는 것을 선호합니다. RP 는 구속력을 풀고 대퇴골 및 경골 구성 요소를 언로드합니다., RP 임플란트를 사용한 경험에 대해 토론하십시오.금속 슬리브.

Kindsfater:metaphyseal 슬리브의 사용은 구조물의 우수한 axialand 회전 안정성을 제공합니다. 소매에 배치할 수 있 waythat 그들은 모든 뼈 결함을 허용하고 있는 동안 경골 트레이 berotated 독립적으로의 소매에 대한 최상의 가능한 범위 thetibial 원. 이것은 RP 기술의 힘으로 재생됩니다. 슬리브,트레이 및 경골 폴리에틸렌은 모두 다른 회전 방향을 가질 수 있지만 대퇴–경골 조음은 합쳐질 수 있습니다., 능력 toobtain 생물학적 고정은 또한 형이상학 슬리브를 사용하는 장점입니다. 슬리브의 고정은 종종 줄기가 제공 할 필요가 없다는 것입니다.구조물에 대한 추가 안정성. 이것은 개정 수술을 단순화합니다.상당히.

Rodriguez:Metaphyseal 슬리브는 고정 표면에 회전 안정성을 향상시킬 수 있습니다.

Austin:metaphyseal sleeve 는 뼈 결함을 보상 할 때 뛰어난 정도의 유연성을 허용합니다. 시스템을 사용할 수 있습니다.ahinged 보철물을 필요로하는 복잡한 개정을 통해 직선적 인 개정.,