Nonvalvular 심방 세동(NVAF)은 가장 자주 발생하는 부정맥에서는 스페인. 발병률은 연령과 밀접한 관련이 있으며,80 세 이상의 환자에서 유병률이 25%에 가깝습니다.1 많은 가운데와 관련된 프로세스 NVAF,뇌혈관 사고의 cardioembolic 기원은 아마도 가장 심각한 합병증으로 그것은 고가의 장애와 사망.,2 심방 세동과 관련된 또 다른 문제는 심장 혈관 사건을 예방하기위한 경구 항 응고(oac)요법의 필요성입니다. 이 필요성은 사건의 위험이 더 커짐에 따라 나이가 들수록 커집니다.1 또한,항 응고 요법,특히 출혈과 관련된 합병증의 위험도이 환자에서 증가합니다.3 현재,경피적 좌심방 부속기(LAA)폐색은 NVAF 및 OAC 치료에 금기 사항이있는 환자의 대안입니다.,4,5
경구 항 응고 요법:효능 및 제한
비타민 K 길항제를 사용한 항 응고 요법은 NVAF 의 표준 치료로 간주됩니다. 주요한 문제와 이들 약물은 증가하는 출혈의 위험에 필요한 정기적인 상호 작용으로 음식이나 다른 약물이 및 불안정성 약물의 작업에서는 경우가 있습니다. OAC 에 대해 표시된 환자의 30%에서 50%사이는 환자를받지 못하는 것으로 추산됩니다.6dabigatran,7apixaban,8 및 rivaroxaban 과 같은 새로운 항응고제가 도입됨에 따라 9 이러한 환자의 관리가 변경 될 수 있습니다., 어떤 경우에도 불구하고 그들의 보다 안정적이고 안전한 조치 프로필,출혈의 위험으로,연례 비율의 사 2.1%3.6%,의 주요 아킬레스는 이러한 새로운 에이전트(테이블). 사실에,최근의 기타의 발생 cardioembolic 이벤트 및 출혈을 보조하는 트란 비슷할 수 있습니다 그들의 warfarin.10 새로운 항응고제 도입에도 불구하고 OAC 에 대해 표시되었지만 치료를받지 않은 환자의 비율은 약 40%로 유지됩니다.,11 에 직면 가난한 준수를 치료하고 지속적인 출혈의 위험에 대한 필요 대안을 항 응고 치료가 이러한 환자입니다.
왼쪽이 돌출부 심:함수,해부학,와 폐색에 대한 표시
LAA 는 학적 남은 그것의 주요 기능은 혈액 관 볼륨에 있습니다. 그것은 좌측 원주 동맥 근처에 매우 위치하며,좌측 위 폐정맥과 상위에서 접하고 승모판과 하위에서 접한다., LAA 형태학은 한 환자에서 다른 환자로 매우 이질적이며 종종 하나 이상의 엽이 있습니다. 부비동 리듬에서 LAA 는 각 심장 박동에서 그 내용을 비우는 수축 구조입니다. 심방 세동에서 LAA 는 수축 능력을 잃고 팽창하여 결과적으로 혈전증의 위험이 증가하여 혈류가 느려집니다. NVAF 환자의 병리학 연구에서 좌심방에 위치한 혈전의 91%가 LAA 에서 발견됩니다., 이것은 경피적 LAA 폐색이 NVAF 환자에서 cardioembolic 위험을 예방하는 효과적인 전략 일 수 있다는 믿음을 이끌어 냈습니다.
경피 LAA 폐색은 아직 초기 단계와 몇 년 동안 여전히 통과해야 하기 전에 우리가 얻을 수 있는 더 신뢰할 수 있는 뷰의 역할을 환자에서 NVAF. 는 경우에도,향후에,그것은 구성하는 실제 환자를 위한 대안을 가진 금기를 위한 OAC,현재는 그 사용은 예약해야는 환자들을 위한 가진 금기를 항 응고 치료에서 추천하는 유럽 지침(IIb 표시).,5 에서 사실,대부분의 절차를 받는 환자에서 항 응고 치료를 참조 하나에 의해 신경과 서비스의 에피소드 후 intracranial 출혈,또는 소화기 다음과 같은 관찰의 재발하는 소화기관 출혈이 없는 치료할 수 있다. 의 부족에 유효한 대안을 OAC 을 방지하 cardioembolic 위험,이는 일반적으로 높으로 이들은 일반적으로 오는 환자와 여러 종양의 치료를 위해 만들 LAA 폐색은 매우 매력적인 옵션을 위한 이러한 환자입니다., 불안정한 국제 표준화 또는 비율의 모양 cardioembolic 이벤트에도 불구하고 OAC 처리고 적절한 국제 표준화 비율이 다른 상황에서는 관상동맥 LAA 폐쇄 될 수 있습니다. 어떤 경우에,분야,개별화된 의사 결정에 필요한 모두 평가하 cardioembolic 및 출혈의 위험과 다른 필수적인 요인에 같은 치료의 효과,나약함의 환자,또는 준수 치료,특히 OAC.
경피적 좌심방 부속기 폐색 장치
PLAATO™장치는 제 1 경피적 LAA 폐색 장치(도 1)였다. 1)., 효능 및 안전성 측면에서 좋은 예비 결과에도 불구하고 개발 프로그램이 중단되고 장치가 시장에서 사라졌습니다.
현재는 두 가지 장치를 가장 자주 사용되는 전 세계적으로 파수꾼™시스템(과학 보스톤;Boston,Massachusetts,United States)및 Amplatzer™심 플러그(ACP)(St.Jude Medical;미네아폴리스,미네소타,미국)(Fig. 1). PLAATO™시스템과 마찬가지로,둘 다 대퇴 정맥 접근을 사용하여 경전환 경로를 통해 이식됩니다., 두 보철물은 매우 유연하며 laa 벽에 고정하여 색전술을 피하는 안정화 가이드 와이어 시스템을 갖추고 있습니다. 그러나 두 장치의 주요 차이점은 모양에 있습니다. 파숫군이™시스템은 이식에서 10mm 에서 LAA ostium,따라서 커버하지 않는다;ACP 포함엽는 이식이 10~15mm 에서 ostium 및 디스크를 완전히 덮는 LAA ostium(Fig. 2). Amplatzer™Amulet™이라는 2 세대 ACP 가 최근 시장에 등장했습니다. 부적™장치(그림 1)., 1)또한엽형과 디스크와 같은 ACP 지 수정을 촉진하는 장치의 준비와 이식하고,동시에,의 위험을 최소화하는 색전술과 혈전증.
좌심방 부속기에 이식 한 후 Watchman™및 Amplatzer™심장 플러그 장치의 위치., 파수꾼 정치에 이식에서 10mm 에서 ostium 의 왼쪽 심 돌출부(왼쪽)및 Amplatzer™심장 장치의 플러그와엽 이식에서 10mm 에서 ostium 및 디스크를 덮고 입구를 심 방 왼쪽 돌출부(오른쪽).
수많은 레지스트리에 증명하는 안전과 효능의 파숫군이™시스템 및 ACP 지만,모두가 필요하지 않 사소 이식 학습 곡선입니다., 보호 AF 연구,12 만 무작위 연구를 비교하는 와파린과 LAA 폐색(파숫군™)환자에서 NVAF,보여주는 LAA 폐색는 더 적은 성공보다 warfarin 에 관한 기본 목표(결합된 뇌혈관 사고,조직의 폐색전증,심장 혈관이나 설명할 수 없는 죽음)하지만 걱정 비율의 periprocedural 이벤트와 함께,4.4%의 발생률의 심각한 심낭 액체 이다., 이 문제를 초기에 기인하는 운영자의 학습 곡선:운영자 경험,합병증율 하락의 백분율 성공적인 implantations 크게 향상되었습니다. 현재(모두를 위한 장치)95%이상의 implantations 은 일반적으로 성공하고 심각한 심막 액체 비율입니다.
기술적 고려 사항
경피 LAA 폐쇄 기술이 필요한 경험을 가진 팀이 선천적/구조적 질병이다., 하지만 일부 그룹은 사용만 심장내 초음파,또는 혈관 제어,가 절차 및 방지하는 환자 삽관,대부분의 센터를 사용 transesophageal 초음파(티)에서 전신 마취. 구조적으로,LAA 는 매우 미세한 벽과 티에서 미세 혈전을 숨길 수있는 이질적인 형태를 가지고 있습니다. 운영자 경험은 LAA 내에서 조작을 최소화하고 따라서 천공 및 periprocedural 색전증의 위험을 줄이기 위해 필수적이다., 두 개의 가장 중요한 요인을 최소화하는 조작에 LAA 은 다음과 같습니다:a)저렴한 뒤 transseptal 구멍을 용이하게 하면 접근을 LAA,그리고 b)에 대한 자세한 연구 LAA 가능한 경우 티하고 혈관을 구축하기 위해 LAA 형태를 얻은 정확한 측정을 촉진하는 선택을 피검자 크기입니다. LAA 크기는 환자의 수분 수준의 함수로 크게 다를 수 있으므로 정상적인 혈액량으로 측정하는 것이 좋습니다., 절차를 수행하는 동안,환자 하는 경향이 탈수 되므로 추천하는 왼쪽 아트리움 압력 결정될 및 액체 투여를 유지하는>10mmHg 로 압력을 복용하기 전에 측정합니다.
이것은 상대적으로 새로운 절차도 티가 이미징 표준,이상적인 이미징 모드로는 알 수 없는 상태로 유지 됩니다. LAA 형태학은 환자의 80%에서 타원형이므로 직경은 일반적으로 짧고 긴 축 때문에 다릅니다. 이 차이는 2 차원 이미징 기술로 눈에 띄지 않을 수 있습니다., 로에서는 절차는 다음과 같 술 대동맥 밸브 교체,3 차원 티나 심장 단층 촬영을 제공할 수 있는 공간에 도움이 될 수 있는 정보를 최적화를 주입 전략 및 장치의 크기를 선택합니다.
추적 관찰 중 periprosthetic 누출의 중요성은 불확실합니다. 보호 af 연구 하위 분석은 누출과 임상 사건의 출현 사이의 관계를 발견하지 못했습니다., 대조적으로,연구에서의 관상 동맥 심장 수술 결과,불완전 LAA 절제술 환자에서 수술 예방 LAA 폐색되었습과 관련된 높은 비율의 cardioembolic 이벤트입니다. 우리가 기다리는 새로운 연구를 사용할 수 있는지 확인하는 이 관계를 우리는 것을 방지해야 합 삽입물 주위수적입니다. 따라서,그것은 추천하는 장치해야 보다 다소 큰 티 혈관 조치 제안으로,이것을 줄이는 것이 가능해 평가 잔류 누출지 않고의 위험을 증가 LAA 벽 파손되는 경우가 있습니다.,13
후 처리 항 혈전 권장 사항은 논쟁의 여지가있는 또 다른 문제입니다. PROTECT AF 연구에서 oac 를 45 일 postimplantation 동안 투여하고 TEE 가 적절한 LAA 폐색을 보이는 경우 중단시켰다.12 최근 ASAP 연구에 따르면 45 일간의 OAC 치료가 이중 항 혈소판 요법(100mg/day 아세틸 살리실산 및 75mg/day 클로피도그렐)을 대체 할 수 있습니다.14 현재 대부분의 센터는 1 개월에서 3 개월 동안 이중 항 혈소판과 무기한 항 혈소판 단독 요법을 권장합니다., 장치 혈전증은 드문 합병증이지만 Watchman™및 ACP 장치 모두에 설명되어 있습니다. 하지만 이 문제는 해결되었으로 2 주간의 항 응고 치료에서 대부분의 환자들의 잠재적인 위험 폐색전증으로 인해 혈전 마이그레이션 중 하나를 만드는 가장 두려워 합병증이 있습니다., 에서 스페인의 시리즈를 보고 놀라운 속도는 장치의 혈전증에서 관찰되었 14%의 환자들과는 대조적으로,15 이에 차이가 백분율의 혈전증으로 인해 수 있습에 차이의 민감도 감지:에서 스페인어 레지스트리,티 후속 프로토콜이었다 훨씬 더 이상(24 시간 1,3,6,12 개월)이상에서 대부분의 연구 센터,어디 티 사용되었다 3~6 개월입니다.,15 주어지는 경우는 대부분의 혈전증에서 발생=3 개월 만에 모든 것이 해결에 의해 관리 헤파린 나트륨이나 에녹 사파를 위한 2 주 동안,결정의 타당성을 3 개월의 항 응고 치료 또는 더욱 철저한 후속할 수 없습이 될 미래의 옵션은,한 번 진실한 부각의 장치 혈전증가 명확히 설명하고 있습니다. 어떤 경우에,분야,개별적인 평가가 필요한 환자에서 이러한 유형의 사람들은 때때로 존재하는 같은 높은 출혈의 위험성도의 짧은 기간 항 응고 치료 될 수 있는 금기이다.,
결론과 미래에 대한 전망
도 NVAF 은 이미 하나의 가장 흔한 질병은 우리 사회에서의 보급은 향후 몇 년 동안 증가로 인한 노후 인구의. 다른 이유로,OAC 에 표시된 환자의 30%에서 50%사이는 복용하지 않습니다. 오늘날,LAA 폐색은 NVAF 환자와 항 응고 요법에 대한 금기증 환자를위한 대안을 구성합니다., LAA 폐색은 효율적이고 안전하는 절차,그러나 그것은 필요한 경험을 가진 팀 구조 interventional 심장 연결 상당한 학습 곡선 연산자입니다.
앞으로 LAA 폐색은 NVAF 를 가진 모든 환자에 대한 OAC 치료의 대안이 될 수 있습니다. 지만 보호하 AF 연구가 이미 입증의 효능 LAA 폐쇄보다 적은 없는 항응고제의 치료 초기 학습 곡선된 고 periprocedural 합병증., 두 개의 새로운 무작위 연구—이 우선 및 ACP—이 특별히 비교 LAA 폐색과 OAC 치료 환자에서 NVAF 면 초기 절차를 학습 곡선되었습니다. PREVAIL 연구는 Watchman™장치를 warfarin 과 비교하고 ACP 는 ACP 장치를 warfarin 및 dabigatran 과 비교합니다. 는 경우의 결과 연구 결과는 LAA 폐색는 더 적은 성공보다 항 응고 치료 환자에서 NVAF,절차의 사용에 확장 될 수 있고 그것이 될 수도 있습니 대체하는 항 응고 요법을 위한 환자와 함께 위험이 낮은 프로필입니다.,
이해 상충
Xavier Freixa 는 St.Jude Medical 의 proctor 입니다.피>