문서를 제공하는 두 개의 매우 중요한 목적이 있습니다. 첫째,그것은 당신을 감옥에서 벗어나게합니다. 아,투옥되지 않을 수도 완전히 사실이지만,많은 시나리오의 작업으로 건강 관리 공급자가 있으로 불리는 질문입니다. 그리고 의료계에서,당신이 그것을 적어 두지 않았다면,그것은 일어나지 않았습니다. 문서화신 연구 결과에 물리적 시험뿐만 아니라 추론하는 계획에 대한 치료의 역에서 방어의 이벤트가 다른 공급자,환자 등입니다. 당신의 행동에 동의하지 않습니다.,
둘째,문서는 치료의 연속성에 도움이됩니다. 어떻게 당신이 그것을 때 당신이 선택할 것으로 예상된 다른 공급자 왼쪽만을 찾아 그들은 작은 두 개 이상의 선의 손으로 닭고기 스크래치 낙서로 차트를 환자의 상황은? 그 사람이되지 마십시오. 환자에 대한 귀하의 연구 결과와 계획을 문서화하면 다른 제공자가 귀하의 부재시 개인을 계속 돌볼 수 있습니다. 또는 다른 사람들이 치료 계획의 일부를 방해하지 않고 귀하와 함께 치료를 제공 할 수있게합니다., 시험 결과와 환자와 함께 다음 단계를 문서화하여 루프에있는 모든 사람을 유지합니다.
주의하는 것이 중요하다는 실생활에서 문서화하는 물리적 시험이 항상 일어나지 않는 정확하게 당신이 학교에서 배운. 효율적이라는 압력 하에서,대부분의 공급자는 신체 검사 문서를 단지 필수품으로 약칭합니다. 가 미세한 잔액 사이에 너무 많은 시간을 보내는 도표로 만들고 너무 작은 당신의 문서입니다. 각 환자와의 만남에 대해 지불하는 금액은 문서를 기반으로하므로 모서리를 자르면 지갑에 직접적인 영향을 줄 수 있습니다., 시간이 지남에 따라 차트에 얼마나 많이 또는 얼마나 적게 포함해야하는지에 관해서 균형을 맞추는 법을 배우게됩니다. <피>대부분의 경우,당신은 examen 및 각각의 모든 신체 시스템에 대한 문서를 제공 할 필요가 없습니다. 일반적인 개요의 목적을 위해,이 템플릿에서 우리는 각 신체 시스템의 다운 더러운 개요를 줄 것이다. 실제로는 주로 환자의 병력 및 프리젠 테이션과 관련된 시스템에 대해 문서화하고 싶을 것입니다.
마지막으로(면책 조항 경고!),이 게시물은 철저한 문서 참조가 아닙니다., 그것은 당신이 임상 환경에서 사용할 수있는 실용적인 도구가 될 의미입니다. 특정 환자의 경우,이 샘플 작성에 포함되지 않은 연구 결과를 참고해야 할 수도 있습니다.나는 이것이 당신이 번창 할 준비가되었음을 확신 할 수 없다는 것을 알고 있습니다.
일반:깨어있어,경고를 지향합니다. 급성 고통 없음. 잘 발달되고,수화되고 영양이 공급됩니다. 명시된 나이가 나타납니다.
피부:발진이나 병변이없는 따뜻하고 건조하며 손상되지 않은 피부. 민족성에 적합한 색상. 청색증이나 클럽 활동이없는 네일 베드 핑크색.
머리 머리는 normocephalic 및 없는 손상을 최소화하며 부드러움을 보이거나 만져 대중,우울증이나 흉터., 머리카락은 정상적인 질감이며 고르게 분포되어 있습니다.
눈:시력은 교정 렌즈없이 20/20 입니다. 결막은 삼출물이나 출혈없이 분명합니다. 공막은 비 icteric 입니다. EOM 은 그대로입니다,PERRLA. Fundi 는 광학 디스크 및 혈관을 포함하여 정상적으로 나타납니다. 안진 증의 징후는 없습니다. 눈꺼풀은 붓기 나 병변이없는 외관이 정상입니다.
귀:외이도와 외이도는 부드럽지 않고 붓기가 없습니다. 운하는 방전없이 깨끗합니다. 고막은 정상적인 랜드 마크와 빛의 원뿔이있는 외관이 정상입니다., 청력은 속삭이는 목소리에 좋은 시력으로 그대로입니다. 코 점막은 분홍색이며 촉촉합니다. 비강 중격은 중간 선입니다. Nares 는 이중 특허입니다.
목구멍:구강 점막은 분홍색이며 좋은 치열로 촉촉합니다. 혀는 병변이없고 좋은 대칭 운동으로 외관이 정상입니다. 협측 결절이나 병변은 발견되지 않습니다. 인두는 편도선 부종이나 삼출물이없는 외관상 정상입니다. 목:목은 아데노 병증없이 유연합니다. 기관은 중간 선입니다. 갑상선은 덩어리가 없으면 정상입니다. 경동맥 펄스 2+bruit 없이 bilaterally. 아니 JVD.,
심장:외부 가슴은 리프트,힙 또는 스릴이없는 외관이 정상입니다. PMI 는 보이지 않으며 쇄골 중간 선의 5 번째 늑간 공간에서 촉지됩니다. 심박수와 리듬은 정상입니다. 중얼 거림,갤럽 또는 문지름은 청진되지 않습니다. S1 과 S2 는 들리고 정상적인 강도입니다.
호흡기:흉벽은 대칭이며 기형이 없습니다. 외상의 흔적은 없습니다. 가슴 벽은 부드럽지 않습니다. 호흡 곤란의 징후가 없습니다. 폐 소리는 rales,ronchi 또는 wheezes 없이 bilaterally 모든 로브에서 분명합니다., 공명은 모든 폐 필드의 타악기에 정상입니다.
복부:복부는 팽창없이 부드럽고 대칭이며 부드럽지 않습니다. 눈에 보이는 병변이나 흉터는 없습니다. 대동맥은 브루잇이나 눈에 보이는 맥동이없는 중간 선입니다. 탯줄은 탈장이없는 중간 선입니다. 창자 소리는 4 개의 사분면 모두에서 존재하고 정상적입니다. 대중,간 비대 또는 비장 비대는 기록되지 않습니다.
생식기/직장:정상 직장 괄약근 음색. 외부 질량이나 병변이 없습니다. 대변은 외관이 정상입니다. 구아크 네거티브.,
외부 생식기는 병변,부종,대중 또는 압통이없는 외관상 정상입니다. 질은 병변이나 퇴원없이 분홍색이며 촉촉합니다. 자궁 경부는 병변이나 침식없이 부드럽지 않습니다. 자궁은 anteflexed,비 부드럽고 정상 크기입니다. 난소는 만져서 알 수있는 질량이나 확대없이 부드럽지 않습니다.
척추:목과 등은 기형,외부 피부 변화 또는 외상의 징후가 없습니다. 자궁 경부,흉부 및 요추의 곡률은 정상 한계 내에 있습니다. 어깨와 엉덩이의 뼈 특징은 양측으로 동일한 높이입니다., 자세는 똑바로 세우고 걸음 걸이는 부드럽고 안정적이며 정상적인 한계 내에 있습니다.
스핀 프로세스의 촉진에 언급 된 압통 없음. 스핀 프로세스는 중간 선입니다. 자궁 경부,흉부 및 요추 paraspinal 근육은 부드럽지 않고 경련이 없습니다.
자궁 경부 척추의 굴곡,연장 및 좌우로 회전하면 불편 함이 없으며 전체 운동 범위가 주목됩니다. 흉부 및 요추의 굴곡,연장 및 좌우 회전을 포함한 전체 운동 범위가 주목되며 불편 함이 없습니다.
스트레이트 레그 레이즈 테스트는 양측으로 음수입니다., 상지와하지에 대한 감각은 양측으로 정상입니다. 클로 누스가 주목되지 않습니다. 그립 강도는 양측으로 정상입니다. 도르시/발바닥 굴곡은 양측으로 정상입니다.
말단:상지와하지는 압통이나 기형이없는 외관상 atraumatic 입니다. 붓기 나 홍반이 없습니다. 전체 동작 범위는 모든 관절에 기록됩니다. 근력은 이중으로 5/5 입니다. 힘줄 기능은 정상입니다. 모세 혈관 리필은 모든 말단에서 3 초 미만입니다. 맥박이 만져서. 꾸준한 걸음 걸이가 주목했다.,
Naurological:환자는 깨어 있고 경고하며 정상적인 음성으로 사람,장소 및 시간을 지향합니다. 운동 기능은 상지와하지에 5/5 의 근력으로 정상입니다. 감각은 양측으로 손상되지 않습니다. 반사 신경 2+양측. 두개골 신경은 손상되지 않았습니다. 소뇌 기능은 그대로입니다. 기억은 정상이며 사고 과정은 그대로입니다. 보행 이상은 평가되지 않습니다.
정신과:적절한 기분과 영향. 좋은 판단과 통찰력. 시각 또는 청각 환각이 없습니다. 자살 충동이나 살인 충동이 없습니다.