vel di coscienza

Acuta, alterazione dello Stato Mentale

Sinonimi: cambiamenti dello stato Mentale, depresso dello stato mentale, letargia, obtunded, alterato livello di coscienza

Argomenti Correlati: Ipossia, hypercarbia, aritmia, delirio, depressione, tossico per ingestione, ipoglicemia, uremia, encefalopatia, ictus, emorragia intracranica, la sepsi, la demenza, la privazione del sonno, il ritiro di droga

Descrizione del Problema

Acuta, alterazione dello stato mentale è un argomento molto vasto, e può includere qualsiasi numero di stati, da lieve agitazione, delirio, o dalla sonnolenza al coma., In molti pazienti, in particolare gli anziani, può esistere un certo grado di compromissione cognitiva cronica, in corso, malattia psichiatrica o demenza. Tuttavia, un livello diminuito di vigilanza non è tipico, anche nei pazienti con malattie psichiatriche primarie, e questo di solito indica una causa medica. Circa l ‘ 85% dei pazienti che si presentano al pronto soccorso con stato mentale alterato acuto hanno una causa metabolica o sistemica.,

Lo stato mentale di un paziente può essere influenzato praticamente da qualsiasi sistema di organi: cardiaco, circolatorio, polmonare, metabolico, endocrino, immunologico, allergico e neurologico o psichiatrico. Pertanto, nel lavorare il paziente con cambiamenti acuti dello stato mentale, si dovrebbe avere un ampio differenziale, ma inizialmente concentrarsi su problemi facilmente correggibili o più pericolosi per la vita.

Poiché il grado di stato mentale alterato può essere così vario, ci può essere una vasta gamma di caratteristiche cliniche., I pazienti possono presentarsi come iper-vigilanti e confusi, oppure possono essere semplicemente smemorati, o ottusi e completamente insensibili. Qualsiasi valutazione dello stato mentale dovrebbe considerare la cognizione, il comportamento e la vigilanza del paziente. La cognizione si riferisce alla capacità di comprendere il proprio ambiente, essere in grado di integrare ed elaborare le informazioni. Il comportamento si riferisce alle proprie reazioni al proprio ambiente. Sia la cognizione che il comportamento saranno influenzati notevolmente dal proprio livello di vigilanza., In un paziente che presenta con alterato stato mentale e diminuzione della vigilanza, si dovrebbe escludere cause mediche come malattia sistemica, infezione, intossicazione, reazioni acute ai farmaci o traumi. La Glasgow Coma Scale può essere uno strumento di valutazione facile inizialmente per valutare la vigilanza di un paziente.

L’approccio iniziale al paziente con alterazione acuta dello stato mentale dovrebbe essere sistematico e concentrarsi sulla stabilizzazione del paziente. La parte più importante del work-up sarà la storia e fisica (di cui i segni vitali sono di importanza critica)., Se il paziente è vigile e collaborativo, o ci sono membri della famiglia disponibili, informazioni importanti possono essere rapidamente ottenuti per quanto riguarda le malattie mediche attuali del paziente, farmaci presi o iniziato, o possibili ingestions tossici. Durante il tentativo di ottenere una storia, un esame fisico mirato dovrebbe essere ottenuto e segni vitali controllati, più importanti dei quali sono pulsossimetria, frequenza cardiaca e il ritmo, la pressione sanguigna, e la frequenza respiratoria. L’obiettivo è quello di escludere rapidamente le cause che hanno il potenziale di danneggiare rapidamente i pazienti e quelle che sono più facilmente correggibili.,

Gestione delle emergenze

• Ottenere i segni vitali ed eseguire un esame fisico mirato. È importante iniziare con l’ABC. Questo guiderà i prossimi passi nella stabilizzazione e nella rianimazione del paziente. Determinerà se un paziente ha bisogno di un intervento immediato, o se c’è tempo, e la necessità, per raccogliere ulteriori informazioni per guidare la terapia.

  – HR, BP, pulsossimetria e frequenza respiratoria. Questi aiuteranno rapidamente a escludere stati fisiologici sistemici e potenzialmente letali.,

  – Esame fisico: dovrebbe concentrarsi sui processi cardiopolmonari che hanno maggiori probabilità di diventare rapidamente letali, vale a dire aritmie, stati di shock, tamponamento cardiaco, insufficienza respiratoria acuta, stridore, pneumotorace tensivo.

  – I processi cardiopolmonari possono richiedere un intervento immediato per stabilizzare il paziente; ad esempio, defibrillazione/cardioversione, pericardiocentesi, rianimazione volumetrica, vasopressori, intubazione, tubo toracico o broncodilatatori.,

• Studi di laboratorio

  – Un gas nel sangue arterioso e il livello di glucosio nel sangue possono rapidamente escludere o eliminare molte cause potenzialmente letali e / o correggibili di uno stato mentale alterato, come ipoglicemia, ipossia, ipercarbia e acidosi respiratoria. Gli elettroliti possono anche essere ottenuti rapidamente da un ABG. Elettroliti anormali possono contribuire a cambiamenti acuti dello stato mentale indirettamente, influenzando il sistema di conduzione cardiaca, o direttamente, come nel caso di ipercalcemia, iponatriemia, ipermagnesiemia.,

L’alterazione acuta dello stato mentale di un paziente è semplicemente un sintomo, molto simile alla tachicardia. Nel lavorare verso la causa di questo sintomo, aiuta a conoscere le circostanze e l’impostazione in cui il paziente presenta. Ancora una volta, questo è dove una storia focalizzata e fisica sarà più importante. I pazienti che presentano dalla comunità, a seconda della loro età, hanno maggiori probabilità di sperimentare condizioni come ictus, o risposta avversa a farmaci, infezioni o intossicazione da farmaci., I pazienti già in ospedale, in particolare i pazienti peri-operatori, hanno maggiori probabilità di mostrare cambiamenti dello stato mentale correlati a possibili infarto miocardico, aritmia, sovradosaggio da oppioidi, insufficienza respiratoria o infezione della ferita. La chiave per trovare la causa del cambiamento acuto di un paziente nello stato mentale è fortemente dipendente da ottenere una buona storia degli eventi che portano alla presentazione del paziente.

Nel frattempo, mentre si cerca di trovare la causa, devono essere fatti gli sforzi iniziali per stabilizzare il paziente e risolvere rapidamente le cause più letali.,

Diagnosi & Trattamento

Si può arrivare ad una diagnosi specifica dopo aver lavorato attraverso una storia focalizzata e fisica, oltre a ordinare i dati di laboratorio e di imaging radiografico pertinenti alla storia del paziente e risultati degli esami. È meglio iniziare con l’ABC e lavorare inizialmente per stabilizzare il paziente. Una volta che il paziente è stabilizzato, lavorare attraverso i sistemi di organi del paziente in quanto possono riguardare la storia del paziente. Quello che segue è un approccio basato su sistemi per cause più comuni di cambiamenti acuti dello stato mentale., Tuttavia, i sistemi devono essere considerati in base alle informazioni precedentemente acquisite dalla storia del paziente.

Cardiaco: infarto miocardico, shock cardiogeno, aritmia (Vtach, Vfib, Afib, blocco cardiaco completo, bradicardia sintomatica)

• Controllare il polso e la pressione sanguigna del paziente. Potrebbe essere necessario ottenere un ECG. Controllare gli elettroliti del paziente (potassio, calcio, magnesio, sodio).

• In caso di aritmia acuta, potrebbe essere necessario lasciare il paziente in monitoraggio continuo, attivare i protocolli ACLS e avviare la RCP.,

• I pazienti con bradicardia o shock cardiogeno possono avere bisogno di avere farmaci cronotropi continui e inotropi iniziato, oltre ad avere forme più invasive di monitoraggio iniziato.

• Se il paziente è stabile, sarebbe ragionevole ottenere un ecocardiografo transtoracico oltre alla consultazione con un cardiologo per un’ulteriore gestione.

• Correggere gli elettroliti secondo necessità.,

Polmonare: insufficienza respiratoria acuta, ipercapnea, ipossia, esacerbazione della BPCO, asma, embolia polmonare, edema polmonare (correlato a CHF o sovraccarico di volume)

• Ascoltare i suoni del respiro, ottenere pulsossimetria, inviare un gas del sangue arterioso per determinare la sufficienza di ossigenazione e ventilazione.

• La radiografia del torace può aiutare a confermare in circostanze in cui l’esame fisico è difficile da discernere.

• Il paziente potrebbe aver bisogno di un’intubazione emergente prima della radiografia del torace.,

• Il paziente può rispondere all’ossigeno della cannula nasale o può richiedere una ventilazione non invasiva a pressione positiva.

– Nel caso di ipercapnea, è importante conoscere le circostanze del paziente. L’ipercapnea è correlata al sovradosaggio narcotico in un paziente durante il periodo perioperatorio, che può trarre beneficio dall’assunzione di naloxone? O questo paziente è un paziente asmatico, o BPCO, che sta avendo una riacutizzazione, scarsa ventilazione, che può trarre beneficio dai broncodilatatori?,

– – Se il paziente è ipossico, in difficoltà respiratoria, ha crepitii all’esame ed edema polmonare sulla radiografia del torace, il paziente può beneficiare della terapia diuretica.

– I pazienti con una storia di malignità, o immobilità, post-chirurgica, o altri fattori di stato ipercoaguabile o di rischio, ora con ansia e tachipnea dovrebbero avere il sospetto di embolo polmonare. Se nessuna controindicazione, considerare di iniziare l’anticoagulazione. Considerare l’ottenimento di TC a spirale del torace, o scansione V / Q e duplex delle vene profonde degli arti inferiori e superiori per il trombo, supportando l’ossigenazione del paziente.,

Circolatorio: Ipotensione / stati di shock, encefalopatia ipertensiva

• Controllare la pressione sanguigna del paziente. Inizialmente, provare a misurare lo stato del volume del paziente in base alla storia e fisica (controllare le mucose, turgore della pelle, variazione della forma d’onda su pulsossimetria).

• Somministrare boli liquidi per via endovenosa e misurare la reattività.

– La storia e il fisico determineranno quali stati di shock sono più sospettati: ipovolemici, distributivi, cardiogeni, ostruttivi.,

– Respiro sibilante, angioedema, oltre all’esposizione ambientale o ai farmaci suscitata dalla storia indicherebbe anafilassi, nel qual caso il paziente sarà più reattivo alla fecondazione in vitro, all’epinefrina, ai bloccanti dell’istamina e agli steroidi.

– Febbrile, tachicardia, insieme con la storia o segni di infezione concomitante indicherebbero shock settico. Ciò richiederà la rianimazione aggressiva del volume, il controllo iniziale di fonte, possibilmente vasopressori (come indicato nelle linee guida Surviving Sepsi).

– Storia di trauma che coinvolge testa e collo, frattura del rachide cervicale., Probabile shock neurogenico, dopo aver escluso altre potenziali lesioni e fonti di sanguinamento. Bradicardia e ipotensione si trovano all’esame fisico, oltre all’esame fisico coerente con un’alta frattura della colonna cervicale. Può iniziare con la rianimazione del volume, ma potrebbe essere necessario vasopressori e / o farmaci cronotropi.

– Storia di uso cronico di steroidi, ora post-operatorio, o post-trauma, e ipotensivo e tachicardico. Potrebbe potenzialmente mostrare segni di crisi addisoniana, nel qual caso il paziente potrebbe aver bisogno di iniziare una terapia steroidea con dose da stress.,

– Storia di ipotiroidismo, il paziente non può assumere farmaci, o ora con ulteriori malattie. TSH elevato, T4 basso. Può essere indicativo di ipotiroidismo. Consiglia di iniziare il paziente in terapia sostitutiva della tiroide.

– Ascolta i suoni del respiro e guarda la posizione tracheale per escludere il pneumotorace. Se il pneumotorace è sospettato, o confermato radiograficamente, procedi con la toracostomia dell’ago o del tubo per decompressione.,

– Al contrario, se si notano suoni cardiaci ovattati e il paziente ha distensione venosa giugulare, l’ecocardiografia al capezzale può essere giustificata per escludere o eliminare il tamponamento cardiaco.

– Storia di malattia coronarica, CHF, dolore toracico di nuova insorgenza. Sulla base di risultati ecocardiografici, o altro monitoraggio invasivo, il paziente può essere in stato di shock cardiogeno, nel qual caso, dopo rivascolarizzazione (se necessario), il paziente può beneficiare della combinazione di inotropi, cronotropi, agenti di riduzione del postcarico e potenzialmente intra-aortica pompa a palloncino contro-pulsazione.,

– – Inoltre, i pazienti con ipertensione cronica avranno uno spostamento nella loro curva autoregolante cerebrale, nel qual caso potrebbero richiedere una pressione sanguigna più alta del normale per mantenere la perfusione cerebrale.

– Al contrario, i pazienti con ipertensione estrema possono sviluppare un’interruzione della barriera emato-encefalica e sperimentare il trabocco di plasma e proteine plasmatiche che contribuiscono all’edema cerebrale. In questi casi, i pazienti avranno bisogno di abbassamento acuto della loro pressione sanguigna con vasodilatatori titolati continuamente.,

Dopo aver verificato che il paziente si è stabilizzato, e che la causa del paziente acuto cambiamento dello stato mentale non è cardiopolmonare o circolatori, in natura, i seguenti sistemi devono essere considerate in base al paziente storia medica:

Metabolica: disturbi elettrolitici (sodio, calcio, fosfato, magnesio)

• Durante la prima fase di stabilizzazione, di invio di base di elettroliti, in modo che la correzione può iniziare rapidamente.,

• Si deve prestare attenzione durante la correzione degli elettroliti; la correzione rapida degli elettroliti (in particolare del sodio) può anche portare a cambiamenti dello stato mentale.

• Alcune carenze vitaminiche possono anche portare a encefalopatia, in particolare nei pazienti alcolizzati. In questi casi è necessario correggere la carenza di tiamina.

Endocrino: tempesta tiroidea, coma mixedema, feocromocitoma, ipo – o iperglicemia, chetoacidosi diabetica

• Controllare la glicemia.

  – L’ipoglicemia è facilmente correggibile., L’iperglicemia è spesso abbastanza grave da portare ad acidosi e altre anomalie elettrolitiche. E in alcune circostanze può essere associato all’infezione sottostante.

• Rivedere la storia del paziente, farmaci attuali.

• Controllare TSH, T4 libero, catecolamine urinarie e metaboliti a seconda della storia e dei sintomi.

GI / Epatico: Insufficienza epatica, encefalopatia epatica, kernicterus

1. Controllare gli enzimi epatici, i livelli di bilirubina, il livello di ammoniaca.

– – I pazienti possono richiedere un trattamento acuto con lattulosio per la correzione del livello di ammoniaca.,

– I pazienti possono anche essere facilmente sovradosati con farmaci sedativi che richiedono la clearance epatica.

Renale: Encefalopatia uremica

1. Controllare il PANINO con il pannello metabolico di base.

– I pazienti con insufficienza renale e uremia possono richiedere emodialisi emergente.

Immunologico: Meningite, sepsi severa o shock settico, SIRS, o ipertermia severa associata

1. Controllare le colture (sangue, espettorato, urina), ottenere l’analisi delle urine e iniziare antibiotici empirici ad ampio spettro.,

Drug-related: Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, sedative effect or withdrawal, opioids, anticholinergic agents, illicit drugs, corticosteroids, local anesthetic toxicity (lidocaine, bupivacaine, etc), digitalis, anti-arrhythmic agents (procainamide, quinidine), serotonin syndrome, neuroleptic malignant syndrome, residual anesthesia

1. Review history of drug ingestion/intoxication, new medications started or dosages increased.,nsive encefalopatia, emorragia subaracnoidea, emorragia intracranica, idrocefalo, malattie demielinizzanti, edema cerebrale (può essere collegato a massa intracranica), la meningite

• Dopo un completo esame neurologico, sia la TC o la RM dell’encefalo con mezzo di contrasto

• Elettroencefalogramma

• puntura Lombare e nel liquido cerebrospinale di valutazione

Psichiatrici: Depressione, mania, schizofrenia, psicosi, catatonia, e psicofarmaci correlati (serotonina, sindrome di, sindrome neurolettica maligna), delirium, demenza, la privazione del sonno

1., Nella popolazione di terapia intensiva, il delirio può essere molto diffuso. I fattori di rischio per lo sviluppo del delirio includono l’età avanzata, la demenza sottostante, la malattia grave, i disturbi elettrolitici, la malnutrizione, il trauma, gli effetti della droga, l’infezione, la privazione/frammentazione del sonno, il dolore.

– Non solo il delirio è un sintomo, ma è stato anche dimostrato di essere un predittore di un aumento della mortalità nella popolazione di terapia intensiva.

L’approccio diagnostico a un paziente in terapia intensiva con cambiamenti acuti dello stato mentale è lo stesso di qualsiasi paziente.,

• Concentrato di storia, anche recente somministrazione di farmaci e altri fattori di rischio

• Focalizzato esame fisico e neurologico completo esame

• test di Laboratorio: ABG, elettroliti (Na, K, Cl, Ca, Mg), di glucosio, di culture, di LFT (compresi ammoniaca), CBC

• schermo di Droga: Urina tossicità schermo

• la TC o la RM dell’encefalo con mezzo di contrasto

• Se la causa non è stata ancora trovata, EEG, LP e CSF studi/culture

Fisiopatologia

Vedere Tabella I., Segni e sintomi correlati all’eziologia del cambiamento dello stato mentale

Tabella I. n

Considerazioni speciali per gli infermieri e gli operatori sanitari alleati.

N/A

Quali sono le prove?

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