Introduzione
Il polidramnios, o idramnios, è un aumento anormale del volume del liquido amniotico. L’identificazione di polidramnios dovrebbe indurre una ricerca di un’eziologia di fondo. Le due cause patologiche più comuni di polidramnios sono il diabete mellito materno e le anomalie fetali. Quando non viene identificata alcuna eziologia per il liquido amniotico in eccesso, il polidramnios viene definito “idiopatico” o inspiegabile., Il polidramnios idiopatico rappresenta circa il 60% – 70% dei casi di polidramnios nelle serie pubblicate ed è identificato in quasi 1% delle gravidanze. Questo riassunto della serie SMFM Consult # 46 esamina le principali considerazioni nella valutazione e nella gestione dei polidramnios (Tabella 1).
Q / Come viene valutato il volume del liquido amniotico?
Dopo 20 settimane di gestazione, il volume del liquido amniotico viene valutato utilizzando
la tasca verticale più profonda (DVP) o l’indice del liquido amniotico (AFI). In gestazioni multiple, viene utilizzato il DVP., Quando si utilizza il singolo DVP, il polidramnios è definito come una misura ≥ 8,0 cm. Quando si utilizza l’AFI, la soglia è generalmente considerata di 24 cm o 25 cm, a seconda che sia selezionato un 95 ° o 97 ° percentile.
Il polidramnios è più spesso identificato nel terzo trimestre. Il polidramnios idiopatico è individuato solitamente nel terzo trimestre, ad un’età gestazionale media di 31-36 settimane attraverso le varie serie.
Il grado di polidramnios è spesso classificato come lieve, moderato o grave, basato su un AFI da 24,0 a 29,9 cm, da 30,0 a 34.,9 cm, e ≥ 35 cm, o un DVP da 8 a 11 cm, da 12 a 15 cm, o ≥ 16 cm, rispettivamente. Il polidramnios lieve rappresenta circa il 65% al 70% dei casi, il polidramnios moderato per il 20% e il polidramnios grave per < 15%.
Q / Quali sono le cause alla base del polidramnios?
Quando viene identificata un’eziologia di polidramnios, è più comunemente un’anomalia fetale o diabete materno. Altre potenziali cause di polidramnios apparentemente isolati in un feto strutturalmente normale includono l’alloimmunizzazione e l’infezione congenita., Fisiologicamente, l’aumento del fluido in molti di questi casi può essere attribuito a (1) deglutizione fetale compromessa o (2) sovrapproduzione di urina fetale a causa di uno stato cardiaco ad alto rendimento, anomalia renale o diuresi fetale osmotica. In generale, qualsiasi anomalia abbastanza grave da causare nonimmune hydrops fetalis (NIHF) può causare polidramnios, in quanto queste entità sono spesso associate tra loro. Con il diabete materno, l’iperglicemia materna porta all’iperglicemia fetale, con successiva diuresi osmotica nel compartimento del liquido amniotico.,
L’alloimmunizzazione può portare ad anemia fetale con NIHF e polidramnios risultanti. Le infezioni congenite, come il parvovirus, il citomegalovirus o la sifilide, possono portare a polidramnios da una varietà di meccanismi, tra cui anemia o disfunzione cardiaca.
Q / Quale valutazione deve essere eseguita quando viene rilevato polidramnios?
Il polidramnios idiopatico è una diagnosi di esclusione., Mentre la causa può essere inspiegabile durante la gravidanza, il rischio sottostante che un’anomalia strutturale o genetica sia identificata dopo la nascita in una gravidanza associata a polidramnios apparentemente idiopatico è del 9% nel periodo neonatale fino al 28% quando i bambini sono stati seguiti fino all’età di 1 anno.
La valutazione iniziale per polyhydramnios comprende l’ecografia mirata per valutare per le anomalie fetali., È importante valutare la crescita fetale perché il polidramnios idiopatico può essere associato a macrosomia e la restrizione della crescita fetale associata al polidramnios presenta un alto rischio di un’anomalia fetale sottostante, inclusa la trisomia 13 o 18.
Non tutte le anomalie associate al polidramnios sono rilevabili mediante ultrasuoni. L’atresia esofagea fetale e la fistola tracheoesofagea sono tra le anomalie associate ai polidramnios più comuni e possono essere difficili da diagnosticare mediante ultrasuoni., I disturbi associati a polidramnios apparentemente isolati includono anche sindromi genetiche per le quali potrebbero non essere disponibili risultati ecografici o test diagnostici o di screening.
Il diabete, l’alloimmunizzazione e l’infezione congenita devono essere considerati in un feto strutturalmente normale con polidramnios lieve. La cura prenatale di routine include lo screening per il diabete e l’alloimmunizzazione, nonché i test per la sifilide. L’infezione congenita presenta solitamente con i risultati ecografici supplementari, quali NIHF, epatomegalia, splenomegalia, o placentomegalia., Nei casi di polidramnios associati a NIHF o caratteristiche ecografiche aggiuntive, si raccomanda la valutazione dell’anemia fetale e dell’infezione congenita.
I polidramnios severi che presentano più presto nella gestazione dovrebbero sollevare una maggior preoccupazione per un’eziologia di fondo. Nei casi più gravi, soprattutto all’inizio della gestazione, è importante rivedere la storia medica e familiare, oltre a ottenere un esame ecografico dettagliato., La consulenza genetica e la considerazione dei test per i disturbi neurologici come la distrofia miotonica congenita dovrebbero essere considerati, specialmente con una diminuzione del movimento fetale.
Q / Come viene gestita una gravidanza con polidramnios?
Trattare polidramnios
Il polidramnios abbastanza grave da causare compromissione respiratoria materna, disagio significativo o parto pretermine ha spesso un’eziologia sottostante, mentre il polidramnios idiopatico, perché di solito è lieve e non si presenta fino alla metà del terzo trimestre, in genere non richiede un trattamento., In casi selezionati, tuttavia, l’amnioreduzione può essere considerata nel tentativo di alleviare la dispnea o il disagio materno. Nel complesso, nei casi di polidramnios grave che si traduce in compromissione respiratoria materna tale che viene considerata l’amnioreduzione, di solito è presente un’anomalia fetale sottostante. Inoltre, il polidramnios di solito ricorre dopo l’amnioreduzione, rendendo la sua efficacia alquanto limitata.
L’indometacina, che viene spesso utilizzata per la tocolisi, diminuisce la produzione di urina fetale., A causa delle complicanze neonatali segnalate e in assenza di dati su esiti materni o neonatali migliorati, si raccomanda di non utilizzare l’indometacina al solo scopo di ridurre il liquido amniotico nel contesto del polidramnios.
Gestione Antepartum
La probabilità di un’anomalia fetale sottostante è significativamente più alta con maggiori gradi di polidramnios e la progressione della condizione è indicativa di un’eziologia sottostante., Nelle gravidanze con un’eziologia sottostante identificata, il grado di polidramnios è associato ad una maggiore probabilità di parto pretermine (PTB), un neonato in età gestazionale, macrosomia e mortalità perinatale.
I tassi di PTB non sono generalmente aumentati con polidramnios idiopatici (che di solito è lieve), ma PTB è associato a polidramnios più gravi. I dati riportati sull’aumento della mortalità perinatale con polidramnios idiopatico sono risultati incoerenti., Il polidramnios idiopatico è associato a peso alla nascita infantile > 4000 g in circa il 15% – 30% dei casi.
La guida più recente dell’American College of Obstetricians and Gynecologists sulla sorveglianza fetale antepartum non affronta specificamente i polidramnios isolati o li elenca come indicazione per la sorveglianza. Sebbene la sorveglianza antepartum sia spesso eseguita in questo contesto, non ci sono dati che suggeriscano che tale valutazione diminuisca la mortalità perinatale., Il ruolo e la frequenza dell’ecografia di follow-up non sono chiari, ma l’imaging può essere giustificato nei casi in cui vi è preoccupazione per la progressione del polidramnios o per valutare la crescita fetale.
Per quanto riguarda i tempi di consegna, non ci sono dati che suggeriscano che l’induzione del travaglio o il PTB siano associati a un risultato migliore nel contesto di polidramnios idiopatici lievi. Il travaglio dovrebbe essere permesso di verificarsi spontaneamente a termine e la modalità di consegna dovrebbe essere determinata sulla base delle solite indicazioni ostetriche., Se è prevista un’induzione, non dovrebbe verificarsi a< 39 settimane di gestazione in assenza di altre indicazioni.
Gestione intrapartum
I tassi di presentazione fetale nonvertex sono segnalati per aumentare con l’aumentare della gravità dei polidramnios. La determinazione clinica o ecografica della parte di presentazione fetale deve essere eseguita al momento della presentazione in travaglio. La versione esterna per la presentazione fetale nonvertex può essere considerata se non ci sono controindicazioni a questa procedura.
I tassi di lavoro disfunzionale sono aumentati in presenza di polidramnios., Gli studi hanno anche dimostrato che le donne con gravidanze complicate da polidramnios idiopatici hanno significativamente più probabilità di sottoporsi a un parto cesareo per il mancato progresso. I tassi di parto cesareo per le donne con gravidanze complicate da polidramnios idiopatici vanno dal 35% al 55%. È stato anche riportato un aumento del rischio di parto vaginale operativo in presenza di polidramnios. Alcuni ricercatori riportano una maggiore frequenza di tracciamenti della frequenza cardiaca fetale non rassicurante e emorragia postpartum.,
La pianificazione per la cura del neonato è necessaria nei casi di polidramnios. Come notato in precedenza, vi è un aumento del tasso di anomalie strutturali o sindromi genetiche nel neonato a seguito di una gestazione complicata da polidramnios. Il polidramnios idiopatico è stato anche associato ad un aumentato rischio di ammissione all’unità di terapia intensiva neonatale. Il supporto pediatrico dovrebbe essere disponibile al momento del parto per le donne con polidramnios idiopatici lievi; per le donne con polidramnios gravi, si raccomanda la consegna in un centro terziario.