Figura 9 mostra media HHI attraverso le aree metropolitane, piuttosto che il livello nazionale. Pertanto non aumenta quando un ospedale di New York si fonde con un ospedale in California, per esempio. Sebbene ciò sia appropriato per comprendere la gamma di scelte disponibili per un paziente, non cattura gli effetti deleteri delle consolidazioni tra aree geografiche (Dafny, Ho e Lee 2019; Lewis e Pflum 2017)., Come spiegato in Gaynor (2020), gli ospedali che si consolidano in tutte le aree guadagnano leva nei negoziati con gli assicuratori, che preferiscono offrire ai grandi datori di lavoro un piano sanitario che include molte opzioni di provider in tutti gli Stati Uniti.
Invertire il consolidamento che si è già verificato è probabilmente difficile. Ma i responsabili politici possono adottare misure per prevenire ulteriori consolidamenti e promuovere la concorrenza in altri modi, come descritto in una proposta di progetto Hamilton di Martin Gaynor (2020).
Fatto 10: U. S., i costi amministrativi dell’assistenza sanitaria sono i più alti di tutte le economie avanzate.
I costi amministrativi dell’assistenza sanitaria sono più elevati in percentuale del PIL negli Stati Uniti che in altri paesi. Questi costi amministrativi (cioè non clinici) assumono diverse forme: elaborazione e pagamento dei reclami, determinazione preventiva dell’autorizzazione e dell’ammissibilità e misurazione della qualità, tra gli altri. Mentre una certa quantità di questa spesa amministrativa è inevitabile e necessaria per un sistema ben funzionante, pubblico o privato, l’eccesso di U. S., i costi rispetto a quelli di altre economie avanzate sono parte della spiegazione degli elevati costi sanitari statunitensi complessivi (Cutler e Ly 2011).
La figura 10 mostra due diverse stime dei costi amministrativi nei sistemi sanitari degli Stati Uniti e di molti altri paesi. Le stime dell’OCSE includono solo i costi dei contribuenti per amministrare le prestazioni sanitarie e la copertura, mentre le stime di Himmelstein e coautori includono solo i costi amministrativi per gli ospedali (OCSE 2020a; Himmelstein et al. 2014). Le differenze tra gli Stati Uniti e altri paesi sono notevoli., Gli Stati Uniti hanno speso l ‘ 1,4% del PIL per i costi amministrativi ospedalieri nel 2010, rispetto allo 0,8% nei Paesi Bassi e solo allo 0,4% in Canada. Sul lato dei pagatori gli Stati Uniti sono anche un outlier, spendendo 1.2 per cento del PIL sui costi amministrativi dei pagatori, rispetto al solo 0.2 per cento nel Regno Unito.
Una delle ragioni dei costi amministrativi è la riduzione dei costi non amministrativi legati all’uso eccessivo dei servizi sanitari. Ad esempio, i requisiti di autorizzazione preventiva possono ridurre i costi e limitare l’uso delle opzioni di droga più costose (Soumerai 2004)., Tuttavia, questi requisiti impongono costi a pazienti e fornitori che devono essere presi in considerazione e, in alcuni casi, possono semplicemente riflettere una battaglia su chi paga per le procedure necessarie.
I costi amministrativi non possono e non devono essere completamente eliminati, nemmeno in un sistema pubblico come quello del Regno Unito, ma possono essere influenzati da politiche e pratiche. In una proposta di progetto Hamilton, David Cutler (2020) descrive riforme che ridurrebbero i costi amministrativi senza compromettere importanti funzioni del sistema sanitario.
Fatto 11: U. S., l’offerta di lavoro del medico è strettamente limitata.
Gli operatori sanitari sono diventati una quota maggiore della forza lavoro, passando dal 5,0% dell’occupazione nel 1980 all’ 8,5% nel 2019 (BLS 1980-2019b e calcoli degli autori). Tuttavia, l’offerta di manodopera è stata limitata in modi importanti. Nella figura 11a, mostriamo il tasso di posizioni di residenza medica per 100.000 residenti negli Stati Uniti che erano disponibili negli ultimi 60 anni. Queste posizioni sono una parte necessaria della formazione del medico, richiesto subito dopo la scuola di medicina., Storicamente il governo federale ha fortemente sovvenzionato un certo numero di posizioni di residenza (Heisler et al. 2018); gli ospedali sono stati riluttanti a fornire molte residenze senza sussidi.
Dal 1960 al 2010, le posizioni di residenza medica pro capite sono aumentate solo leggermente, passando da 6,9 a 7,4 ogni 100.000 persone. Un aumento più rapido si è verificato dal 2010 quando un numero di programmi osteopatici ha inserito i dati, portando il tasso a 9,8 nel 2019 (circa 32.000 posizioni totali), ma ancora al di sotto del tasso di applicazione.,Il tasso forfettario-in contrasto con l’aumento delle spese e le esigenze di assistenza sanitaria per una popolazione anziana e più ricca-suggerisce che l’offerta limitata è stata un problema.
Nelle professioni sanitarie in generale, i requisiti di formazione sono costantemente aumentati. Nel 2000, ad esempio, i fisioterapisti dovevano avere una laurea quadriennale o un master in ogni stato. Entro il 2015, gli stati 43 hanno richiesto di ottenere un dottorato per essere legalmente autorizzati a praticare (Cai e Kleiner 2016).,
L’offerta di lavoro limitata contribuisce a salari elevati, che a loro volta contribuiscono ad alti prezzi sanitari negli Stati Uniti Come mostrato nella figura 11b, il reddito medio annuo dei medici statunitensi è di $199.500, ben al di sopra del 90 ° percentile del reddito complessivo ($126.900). Nel 1980 il medico tipico guadagnava 3,27 volte il salario mediano per tutti i lavoratori, rispetto a 3,84 volte oggi. La crescita dei salari dei medici ha coinciso con l’aumento generale della disuguaglianza nella parte superiore della distribuzione dei guadagni. Rispetto ad altre economie avanzate, U. S., i medici guadagnano stipendi notevolmente più alti rispetto alle loro controparti (Kane et al. 2019; Peterson e Burton 2007).
Fatto 12: la fatturazione a sorpresa è associata a costi sanitari elevati.
In un mercato ben funzionante, i consumatori sono in grado di osservare le differenze di prezzo e qualità tra le diverse opzioni. I mercati dell’assistenza sanitaria spesso non soddisfano questo standard. Un modo sorprendente in cui falliscono è una pratica chiamata “fatturazione a sorpresa”, quando i pazienti assicurati scoprono (dopo aver ricevuto servizi di assistenza sanitaria in una struttura in rete) che un fornitore (ad es.,, un chirurgo nel reparto di emergenza o l’anestesista che somministra un epidurale durante parto) era fuori della loro rete di assicurazione ed è conseguentemente molto più costoso che loro avevano anticipato. Ciò aumenta i costi per i consumatori e consente anche ai fornitori di addebitare prezzi più elevati rispetto a quelli negoziati dagli assicuratori, aumentando i costi complessivi.,
La figura 12 mostra che la fatturazione a sorpresa è molto comune quando i pazienti utilizzano i servizi di ambulanza (51-69 per cento) o le visite al pronto soccorso (19-22 per cento), e un po ‘ comune anche quando ricevono cure ospedaliere elettive (9 per cento). La fatturazione a sorpresa in caso di emergenza presenta problemi particolari: i pazienti e le loro famiglie hanno poca o nessuna capacità di confrontare i prezzi e scegliere l’opzione migliore anche se sono consapevoli dei prezzi che devono affrontare.,
Inoltre, l’assicurazione sanitaria non può funzionare come assicurazione se i pazienti spesso incorrono in fatture straordinariamente grandi (e inaspettate) quando sorge la necessità di costose procedure mediche, né gli assicuratori possono contrattare i prezzi per conto dei loro beneficiari. La fatturazione a sorpresa è infatti associata a spese mediche sostanzialmente più elevate., Secondo USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy calculations, i fornitori di servizi medici che spesso hanno la capacità di impegnarsi nella fatturazione a sorpresa—professionisti in anestesiologia, medicina d’urgenza, radiologia diagnostica e patologia, per esempio—tendono a caricare grandi multipli di importi consentiti da Medicare. Le spese medie per la medicina d’urgenza sono 5,4 volte superiori ai tassi di Medicare, ad esempio, rispetto a un multiplo di 2,2 per le cure primarie (Adler et al. 2019), che è più probabile che sia in rete e abbia prezzi negoziati da un piano assicurativo.,
Note di chiusura
La quota di occupazione nel settore sanitario si riferisce alla quota occupata dal settore sanitario.
Tuttavia, vedere Acemoglu, Finkelstein e Notowidigdo (2013) per una visione contrastante. Trovano che l’elasticità del reddito dell’assistenza sanitaria è probabilmente inferiore a uno.
Questa dinamica è indicata come malattia dei costi di Baumol e riflette la necessità che i salari del settore dei servizi tengano il passo con l’aumento dei salari nei settori ad alta crescita della produttività.,
Questi calcoli utilizzano il Medical Expenditure Panel Survey (MEPS), che esclude l’assistenza a lungo termine e altri componenti della spesa sanitaria che sono inclusi nei dati dei national health care expenditure accounts (NHEA) dai Centri per Medicare e Medicaid Services (CMS) utilizzati altrove in questo documento. Queste spese escluse potrebbero essere distribuite in modo non uniforme tra la popolazione e possono quindi influenzare i modelli mostrati nelle cifre basate sui dati MEPS., Per ulteriori informazioni su un confronto tra i tipi di spesa coperti nel MEPS e la spesa coperta nel NHEA, che viene utilizzato in altre figure in questo documento, vedere Bernard et al. (2012).
Piani ad alta deducibilità sono stati talvolta suggeriti come un modo per aumentare la sensibilità dei pazienti ai prezzi sanitari. Tuttavia, questi piani sembrano portare i pazienti a ridurre la loro spesa indiscriminatamente, tagliando cure preziose e meno preziose (Brot-Goldberg et al. 2017).,>
Tuttavia, è importante non enfatizzare eccessivamente il ruolo delle spese sanitarie nella generazione di fallimenti; recenti ricerche suggeriscono che i ricoveri di adulti non assicurati generano solo circa il 6% dei fallimenti per quel gruppo (Dobkin et al. 2018).
I dati sono per il 2014, l’anno più recente per il quale i dati di spesa per età sono disponibili da CMS, e sono adeguati ai dollari 2018 utilizzando l’indice dei prezzi della catena del PIL., Questi costi pro capite sono per la spesa sanitaria personale, che è un sottoinsieme della spesa totale presentata nella figura 1a ed esclude l’amministrazione pubblica, il costo netto dell’assicurazione sanitaria (la differenza tra i premi pagati per l’assicurazione sanitaria privata e l’importo pagato per le prestazioni), le attività sanitarie pubbliche del governo e gli investimenti nella ricerca e nelle strutture.
Questo calcolo si concentra sul periodo 1980-2014, piuttosto che 1980-2018, a causa di dati limitati sulla spesa per età.,
Questa stima per gli Stati Uniti è leggermente inferiore a quella mostrata nella figura A, che si basa sui dati del CMS.
Questo confronto esclude l’Italia, che non è inclusa in Papanicolas, Woskie e Gai (2018).
Negli EURODEPUTATI, che esclude l’assistenza a lungo termine e altre componenti della spesa sanitaria che sono incluse nei dati dei conti della spesa sanitaria nazionale da CMS, sia la spesa out-of-pocket che la spesa totale per le prescrizioni sono circa il 25% della spesa totale out-of-pocket e delle spese totali, rispettivamente.,
Gli eurodeputati escludono l’assistenza a lungo termine e altre componenti della spesa sanitaria che sono incluse nei dati dei conti nazionali delle spese sanitarie da CMS utilizzati altrove in questo documento. Queste spese escluse sono probabilmente distribuite in modo non uniforme tra la popolazione e possono quindi influenzare i modelli mostrati nelle cifre basate sui dati MEPS. Per ulteriori informazioni su un confronto tra i tipi di spesa coperti nel MEPS e la spesa coperta nel NHEA, che viene utilizzato in altre figure in questo documento, vedere Bernard et al. (2012).,
Non è sempre chiaro in anticipo che tale cura è fine vita-in altre parole, la speranza è che i pazienti si riprendano come risultato della cura. Come tale, l’importo speso consapevolmente alla fine della vita è ancora più basso (Einav et al. 2018).
Non sorprende che gli Stati Uniti abbiano prezzi più alti rispetto ai paesi più poveri. L’effetto Balassa-Samuelson rileva che i paesi ad alto reddito hanno prezzi più elevati per beni e servizi non negoziati (come l’assistenza sanitaria) rispetto ai paesi a basso reddito (Balassa 1964; Samuelson 1964)., Ma l’effetto Balassa-Samuelson non prevede molte variazioni tra i paesi ad alto reddito, eppure gli Stati Uniti sono chiaramente all’estremità superiore della distribuzione dei prezzi per l’assistenza sanitaria.
Altri studi sulle differenze di prezzo internazionali hanno talvolta trovato gli Stati Uniti meno anomali, ma ancora elevati. Ad esempio, un sondaggio ha rilevato che i prezzi dei servizi ospedalieri statunitensi sono solo del 30% superiori alla media OCSE e appena leggermente superiori a quelli di paesi come Canada e Austria (Lorenzoni e Koechlin 2017).,
Nessuna di queste stime include i costi amministrativi per i fornitori. Pertanto, questi calcoli incorporano una contabilità diversa dei costi amministrativi rispetto a quella citata in Cutler (2020) e le frazioni stimate delle spese sanitarie sono sostanzialmente inferiori.
La quota degli operatori sanitari della forza lavoro si riferisce alle occupazioni sanitarie.
Come descritto dall’American Medical Association, “Il numero di posizioni disponibili del primo anno (PGY-1) è salito a 32.194, con un aumento di 1.962 (6,5%) rispetto all’anno precedente., Questo aumento di opportunità riflette la crescita del numero di programmi osteopatici che aderiscono al Main Residency Match come risultato della transizione in corso a un unico sistema di accreditamento per i programmi di formazione medica graduate (GME)” (Murphy 2019).
Calcolo per gentile concessione di Morris Kleiner.
Tuttavia, è meno chiaro ciò che l’offerta di manodopera sanitaria limitata implica per l’uso del servizio, che può diminuire quando l’offerta di manodopera è limitata.
La fatturazione a sorpresa è anche più probabile quando un piano sanitario non ha opzioni in rete in un ospedale in una particolare categoria di fornitori., In uno studio degli ospedali del Texas, tra il 21% e il 56% degli ospedali in rete non avevano medici di emergenza in rete, a seconda del piano sanitario (Hall et al. 2016, citando Centro per le priorità di politica pubblica 2014).