Ulcere da insufficienza arteriosa e venosa
Sia l’insufficienza arteriosa che venosa possono manifestarsi negli arti inferiori degli anziani come ferite ulcerate (Fig. 21.9 e 21.10)., Secondo l’American Heart Association (AHA),68 i fattori di rischio per la malattia arteriosa periferica (PAD) includono età > 70, storia di fumo e/o diabete, ipertensione, ictus, aterosclerosi nota e storia di claudicatio, impulsi anormali, obesità, inattività e colesterolo alto nel sangue. I fattori che portano alla malattia venosa includono immobilità, pompa muscolare del polpaccio inefficace, disfunzione della valvola venosa da trauma, trombosi venosa profonda e flebite.69 Pertanto, le ulcere delle gambe arteriose e venose comuni si verificano sotto le ginocchia.,70 Sebbene la maggior parte delle ulcere alle gambe siano causate da una sola malattia venosa (72%), le ulcere da insufficienza arteriosa sono le seconde più comuni, che vanno dal 10% al 30% delle ulcere della gamba inferiore. All’interno delle ferite venose, dal 10% al 15% sono di eziologia artero-venosa mista con un indice caviglia–brachiale compromesso ( ABI = 0,5 fino a 0,85) (Fig. 21.11).70 I valori ABI normali sono compresi tra 0,9 e 1,0 e i valori ABI inferiori (< 0,5) indicano un’ulteriore insufficienza arteriosa compromessa e difficoltà di guarigione della ferita.,3 I siti comuni per le ulcere arteriose di insufficienza sono sopra le articolazioni della punta, sotto i talloni, sopra i malleoli e sugli stinchi anteriori, mentre le ulcere venose si verificano sopra le caviglie mediali e laterali e sotto le ginocchia.3 Inoltre, le ulcere arteriose hanno un drenaggio minimo con una base di ferita secca e rossa, mentre le ulcere venose sono poco profonde e hanno un drenaggio da moderato a abbondante con una base di ferita gelatinosa gialla. Altri segni e sintomi di ulcera di insufficienza arteriosa includono pelle atrofica, impulsi dorsali del pedale diminuiti o assenti e dolore con attività., Le ulcere da insufficienza venosa tendono ad avere meno dolore, più edema e colorazione emosiderina a causa del ferro che macchia permanentemente i polpacci inferiori in un colore bruno-rubicondo. La tabella 21.2 fornisce una differenziazione delle ulcere arteriose e venose.3
La pelle si basa su un flusso sanguigno costante dal sistema circolatorio per il nutrimento, l’idratazione, l’ossigeno e la rimozione dei prodotti di scarto per rimanere sani. Sia nell’insufficienza arteriosa che venosa, la disfunzione circolatoria sistemica si manifesta localmente sulla parte inferiore delle gambe., In poche parole, le ulcere arteriose sono dovute a “tubi” poveri nel sistema arterioso, mentre le ulcere venose sono dovute a “impianti idraulici” poveri nel sistema venoso. Ad esempio, l’insufficienza arteriosa può causare lo sviluppo arteriosclerotico di placche che limitano il flusso arterioso nella regione del corpo e microtrombi in alcuni capillari in pazienti con ulcere venose delle gambe. Questo problema può essere situato nelle piccole navi, grandi navi, o entrambi. Indipendentemente dal motivo del compromesso sulla circolazione, il risultato è lo stesso. L’ischemia localizzata affama il tessuto di nutrienti vitali e ossigeno., Il tessuto inizia a necrosarsi e le cellule non sono in grado di eliminare i prodotti di scarto. Pertanto, le ferite non guariranno bene a causa della scarsa perfusione tissutale. Inoltre, gli antibiotici sistemici non saranno in grado di raggiungere l’area coinvolta, quindi il trattamento topico potrebbe essere più appropriato. La prevenzione e la gestione dell’insufficienza arteriosa sono cruciali per la guarigione delle ferite e la prevenzione delle recidive. Ciò include la cessazione del fumo per rallentare la progressione dell’aterosclerosi e ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e la gestione medica della malattia di base (ad es.,, aterosclerosi, malattia vascolare periferica, diabete, ipertensione, ipercolesterolemia). Il trattamento delle ulcere arteriose si basa su un’adeguata perfusione con modificazione del fattore di rischio e un programma di camminata giornaliero.70 Rispetto ai farmaci approvati dalla FDA di pentroxifylline (Trental) e cilostazol (Pletal) per promuovere il flusso sanguigno in pazienti con ulcere arteriose o claudicatio; un programma di esercizi supervisionato con tapis roulant o track walking è stato in grado di migliorare la variazione media della distanza massima a piedi maggiore del farmaco da solo.,70 Per ottenere questi guadagni, poiché i pazienti migliorano la loro capacità di camminare, il carico di lavoro dell’esercizio dovrebbe essere aumentato per garantire che ci sia sempre lo stimolo del dolore da claudicatio durante l’allenamento. Come cautela, il professionista deve osservare la possibilità che segni e sintomi cardiaci (aritmia, angina o depressione del segmento ST) possano comparire nei pazienti mentre si esegue il programma di tapis roulant o track walking.70 Altri trattamenti chirurgici per le ulcere arteriose sono raccomandati per i pazienti con claudicatio a riposo che sono a rischio di perdita degli arti.,3 È la posizione dell’American Physical Therapy Association (APTA) che gli interventi procedurali come il debridement selettivo acuto, che è un componente della gestione della ferita, viene eseguito esclusivamente dal fisioterapista. Pertanto, sarebbe prudente rivedere gli atti di pratica statale specifici per quanto riguarda gli interventi procedurali e gli interventi selezionati che possono essere eseguiti dall’assistente fisioterapista sotto la direzione e la supervisione del fisioterapista.,71 Infine, alcuni pazienti con ulcere arteriose e venose (miste) devono indossare bende compressive o calze solo con attento e attento monitoraggio da parte di fisioterapisti.72
Nelle ulcere da insufficienza venosa, le vene superficiali, le vene profonde o le vene perforatrici possono essere compromesse. Le vene hanno valvole che mantengono il sangue che scorre in una direzione verso l’alto. Si aprono per il polso del sangue verso l’alto, quindi si chiudono per impedire il riflusso in un segmento inferiore.73 Le valvole possono danneggiarsi a causa di tromboflebiti, trombosi venosa profonda o altri traumi., Di conseguenza, il flusso sanguigno diventa bidirezionale e verso il basso. L’ipertensione venosa provoca rigonfiamento del vaso, allungando gli spazi tra le cellule della parete del vaso. Il microtrauma stimola l’aggregazione dei leucociti, occludendo la nave. Altre cellule colano dalla nave. I polsini di fibrina si formano attorno alla parete del vaso. L’occlusione leucocitaria e i polsini di fibrina compromettono la perfusione di ossigeno dal sangue al tessuto. Gli eritrociti sanguinano anche nel tessuto, rompendosi per lasciare depositi di ferro dietro, descritti in precedenza come colorazione emosiderina., Il fluido che fuoriesce dai vasi provoca gonfiore nella parte inferiore della gamba (s). Questo edema comprime i capillari, limitando ulteriormente l’ossigenazione del tessuto locale. I muscoli gastrocnemio–soleo comprimono le vene quando si contraggono e questa azione della pompa muscolare favorisce il ritorno venoso. Così, quando la pompa muscolare è insufficiente attraverso la perdita di gamma caviglia di movimento, inattività, o perdita di tono muscolare, il corpo è meno in grado di contrastare gli effetti della gravità. Il sangue può accumularsi nelle vene, causando ipertensione venosa e con conseguente distensione venosa e ipossia tissutale.,73 Senza un’adeguata compressione per imitare un sistema venoso competente, il problema sottostante intensifica la condizione, peggiorando l’ulcera insufficienza venosa.
Le ulcere venose delle gambe colpiscono fino al 3% delle persone di età pari o superiore a 65 anni e queste ferite croniche si ripresentano fino al 69%.74 La compressione delle gambe venose deve essere utilizzata per il resto della vita per ridurre il rischio di recidiva. Calze a compressione ad una forza di 30 a 40 mmHg sono considerati il gold standard di trattamento e la forma più comunemente usato di compressione per prevenire insufficienza venosa ulcera recidiva., Le calze a compressione devono essere sostituite approssimativamente ogni 6 mesi, poiché l’elastico si degrada e la forza di compressione si indebolisce. Quando le calze sono indossate oltre la loro durata, le ferite spesso si ripresentano dalla mancanza di supporto venoso. Gli anziani con insufficienza venosa cronica possono ridurre ulteriormente il rischio di nuove ulcerazioni elevando le gambe e modificando l’attività (ad esempio, limitando la seduta e lo stare fermi) il più possibile mantenendo un programma di esercizi prescritto perché le ulcere gravitazionali richiedono elevazione.,69 Sebbene la gestione dell’edema sia fondamentale, le ulcere da insufficienza venosa devono essere gestite con medicazioni e compressione adeguate per catturare l’umidità per ottimizzare la guarigione delle ferite per gli adulti più anziani.75