Le recenti linee guida pratiche generalmente non posizionano gli antidepressivi triciclici (TCA) come terapie di prima linea a causa delle preoccupazioni sugli effetti collaterali e sui problemi di sicurezza.1-3 Eppure questi agenti hanno importanti usi clinici-sia per le indicazioni approvate e off-label-e diverse proprietà farmacologiche che li distinguono gli uni dagli altri, nonché da molti dei “nuovi antidepressivi.,”
Undici TCA sono disponibili negli Stati Uniti (Tabella 1). Ecco cosa dicono le prove su quando e come usarli per trattare una varietà di disturbi psichiatrici, insieme alle nostre raccomandazioni su come ridurre il rischio di effetti collaterali.
Indicazioni e usi off-label
Le proprietà farmacologiche dei TCA li rendono molto versatili (Riquadro 1).4 Depressione maggiore e disturbi d’ansia (come il disturbo ossessivo compulsivo ) sono le principali indicazioni approvate dalla FDA per TCA. Altre indicazioni approvate sono l’ansia (doxepin) e l’enuresi infantile (imipramina)., Gli usi off-label comuni supportati dalla letteratura scientifica includono disturbo di panico, fobia sociale, insonnia, disturbo da stress post-traumatico (PTSD), disturbo d’ansia generalizzato (GAD), disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), emicrania, sindromi dolorose croniche, eiaculazione precoce, disturbi da abuso di sostanze e disturbi alimentari, per citarne alcuni.,
Depressione maggiore Per trattare il disturbo depressivo maggiore, l’American Psychiatric Association raccomanda inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), bupropione, venlafaxina e l’ammina secondaria TCAs desipramina e nortriptilina come terapia di prima linea “ottimale” per la maggior parte dei pazienti.1 Il progetto Texas Medication Algorithm raccomanda SSRI, bupropione, nefazodone, venlafaxina o mirtazapina come terapia di prima linea ed elenca i TCA come terapia di seconda o terza linea per i pazienti con risposta parziale o assente alla terapia iniziale.,
Adapin
PM Janimine, Sk-Pramine
Aventyl
Box 1
Gli antidepresanti triciclici sono un’ampia classe di farmaci che possono essere suddivisi, in base al numero di anelli nel loro nucleo, in triciclici e tetraciclici. I triciclici possono essere ulteriormente classificati in ammine terziarie e secondarie, in base al numero di gruppi metilici sulla catena laterale., Inoltre, alcuni medici includono trazodone-un antidepressivo chimicamente non correlato a triciclici, tetraciclici o altri agenti antidepressivi noti – nell’ampia classe di TCA.
I TCA sono stati inizialmente ipotizzati per bloccare la ricaptazione della noradrenalina (NE) o della serotonina (5HT), aumentando così i livelli di questi neurotrasmettitori a livello del recettore postsinaptico. Teorie più recenti includono effetti sui recettori pre e postsinaptici e altri neurotrasmettitori, come l’istamina e l’acetilcolina, che spiegano i vari effetti collaterali dei TCA.,
Gli effetti relativi di norepinefrina-reuptake-blocking rispetto agli effetti serotonin-reuptake-blocking dei TCA e degli effetti biochimici di ciascun farmaco sono riassunti nella Tabella 2. Fatta eccezione per clomipramina, TCA sono relativamente deboli 5HT reuptake bloccanti.
Sebbene raccomandato come terapie di prima linea, gli SSRI e altri antidepressivi più recenti non mostrano una maggiore efficacia rispetto ai TCA nel trattamento della depressione maggiore.5,6 Tre principali meta-analisi7-9 non hanno riportato alcuna differenza significativa nell’efficacia tra le due classi di antidepressivi. In the largest, 9 pubblicato dagli Stati Uniti., Dipartimento della Salute e dei servizi umani, il 50% dei pazienti ricoverati e il 52% dei pazienti ambulatoriali hanno risposto ai TCA, mentre il 54% dei pazienti ricoverati e il 47% dei pazienti ambulatoriali hanno risposto agli SSRI. Rispetto agli SSRI, i TCA possono anche essere associati a tassi di remissione più elevati.7,8
Clomipramina-approvato per OCD – è stato usato per decenni per trattare la depressione e la depressione resistente. Due meta-analisi del gruppo antidepressivo dell’Università Danese7, 8 hanno mostrato che la clomipramina ha prodotto un “effetto terapeutico significativamente migliore” rispetto al citalopram e alla paroxetina., In tre studi principali, 5, 7, 8 TCA hanno mostrato una maggiore efficacia rispetto agli SSRI nel trattamento della depressione malinconica.
Gli effetti collaterali anticolinergici dei TCA sono stati percepiti come causa di tassi di abbandono e interruzione del paziente più elevati, ma gli studi hanno mostrato risultati misti. In una meta-analisi che confrontava SSRI e TCA, la differenza nei tassi di abbandono a causa di effetti avversi era meno significativa di quanto riportato in precedenza. Quando sono stati esaminati i tassi di abbandono totale per qualsiasi motivo, la differenza era inferiore a quanto inizialmente previsto.,10
OCD Nella pratica clinica, la maggior parte dei pazienti con OCD è iniziata con un SSRI. La clomipramina è un’altra opzione preziosa, tuttavia, specialmente per i pazienti che falliscono uno o più studi terapeutici con SSRI. La clomipramina può produrre un significativo beneficio terapeutico nei pazienti con DOC, probabilmente a causa delle sue potenti proprietà di ricaptazione 5-HT. In uno studio, i pazienti con sintomi di OCD che hanno ricevuto clomipramina sono migliorati più di quelli che hanno ricevuto SSRI quando ogni classe è stata confrontata con placebo.,11
Disturbo di panico Sebbene non approvato per il disturbo di panico, imipramina e desipramina forniscono un trattamento efficace, anche nei pazienti non depressi.12 Dosi e livelli plasmatici sono gli stessi di quelli utilizzati per il trattamento della depressione. Iniziare in basso (ad esempio, imipramina, da 10 a 20 mg / d; desipramina, da 10 a 25 mg / d) e aumentare gradualmente per diverse settimane fino ai dosaggi terapeutici tipici (Tabella 1). Non degenerare troppo rapidamente, in quanto ciò potrebbe aumentare l’ansia o far precipitare un attacco di panico. Usi nei bambini I TCA sono stati usati per trattare i bambini con ADHD, OCD, enuresi e depressione., L’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) non raccomanda i TCA come trattamento di prima linea per i giovani che necessitano di farmacoterapia per i disturbi depressivi, ma riconosce che alcuni giovani con depressione possono rispondere meglio ai TCA rispetto ad altri farmaci.3