Trattamento e gestione della disidratazione

Idratazione e nutrizione sono gli interventi con il maggiore impatto sul decorso della diarrea acuta. L’uso di scale/punteggi di disidratazione clinica per la valutazione della gravità della disidratazione e l’inizio precoce della reidratazione può avere un impatto positivo sui risultati.

Farmaci come loperamide, oppiacei, anticolinergici, subsalicilato di bismuto e adsorbenti non sono raccomandati nella disidratazione a causa dell’efficacia discutibile e dei potenziali effetti avversi.,

La grave disidratazione richiede il ricovero ospedaliero per la reidratazione con soluzione salina isotonica, così come gli stati ipernatremici o iponatremici.

L’incapacità di tollerare la terapia di reidratazione orale (ORT) può richiedere il ricovero ospedaliero per la terapia con liquidi nasogastrici o endovenosi.

Soluzioni di reidratazione orale

Durante la gastroenterite, la mucosa intestinale mantiene la capacità di assorbimento. Sodio e glucosio nelle proporzioni corrette possono essere passivamente cotrasportati con fluido dal lume intestinale nella circolazione., La rapida reidratazione orale con la soluzione appropriata ha dimostrato di essere efficace quanto la terapia fluida endovenosa nel ripristinare il volume intravascolare e correggere l’acidosi.

Tabella 3. Composizione di appropriate soluzioni di reidratazione orale (Tavolo aperto in una nuova finestra)

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e il Fondo internazionale di emergenza delle Nazioni Unite per l’infanzia (UNICEF) hanno una formulazione standard e ridotta osmolarità della loro soluzione di reidratazione orale.

Tabella 4., OMS-UNICEF Oral Reidratation Solutions (Open Table in a new window)

Tutti i fluidi di reidratazione disponibili in commercio sono accettabili per la terapia di reidratazione orale (ORT). Contengono 2-3 g/dL di glucosio, 45-90 mEq/L di sodio, 30 mEq/L di base e 20-25 mEq / L di potassio. L’osmolalità è 200-310 mOsm / L.,

Nei bambini con grave malnutrizione e diarrea, a bassa osmolarità soluzione di reidratazione orale (ORS) (osmolarità: 245, sodio: 75 mEq/L), con aggiunta di potassio (20 mmol/L) sembra essere altrettanto efficace per il successo di reidratazione come modificato Organizzazione Mondiale della Sanità–raccomandato per la reidratazione soluzione (ReSoMal) (osmolarità: 300, sodio: 45 mEq/L), ma raggiunge la reidratazione più rapidamente. Entrambe le soluzioni correggono anche per l’ipopotassiemia, ma l’iponatriemia può interessare meno bambini con la formulazione ORS a bassa osmolarità., Questi risultati indicano che la bassa osmolarità ORS può essere un’opzione nelle regioni in cui ReSoMal non è disponibile (ad esempio, India).

Tabella 5. Composizione di soluzioni di reidratazione orale inappropriate (aprire la tabella in una nuova finestra)

I fluidi trasparenti tradizionali non sono appropriati per ORT. Molti contengono concentrazioni eccessive di CHO e basse concentrazioni di sodio. Il rapporto glucosio-sodio inappropriato compromette l’assorbimento d’acqua e il grande carico osmotico crea una diarrea osmotica, peggiorando ulteriormente il grado di disidratazione.,

ORT per disidratazione lieve o moderata

La disidratazione lieve o moderata di solito può essere trattata in modo molto efficace con ORT.

Il vomito non è generalmente una controindicazione all’ORT. Se si nota evidenza di ostruzione intestinale, ileo o addome acuto, è indicata la reidratazione endovenosa.

Calcola il deficit di fluido. I risultati fisici coerenti con una lieve disidratazione suggeriscono un deficit di liquidi del 5% del peso corporeo nei neonati e del 3% nei bambini., La disidratazione moderata si verifica con un deficit di liquidi del 5-10% nei neonati e del 3-6% nei bambini (vedere Tabella 1 e Tabella 2). Il deficit di liquidi deve essere sostituito per 4 ore. La recente variazione documentata del peso rimane lo standard per il calcolo del deficit di liquidi se i valori sono disponibili. (Questo è particolarmente utile con i bambini poiché hanno relativamente frequenti visite di assistenza all’infanzia che includono controlli del peso.

La soluzione di reidratazione orale deve essere somministrata molto frequentemente in piccoli volumi per ridurre al minimo la distensione gastrica e il vomito riflesso., Generalmente, 5 ml di soluzione di reidratazione orale ogni minuto sono ben tollerati. L’assunzione e l’uscita oraria devono essere registrate dal caregiver. Quando il bambino viene reidratato, il vomito spesso diminuisce e possono essere utilizzati volumi di liquidi più grandi.

Se il vomito persiste, per ottenere la reidratazione può essere temporaneamente utilizzata l’infusione di una soluzione di reidratazione orale tramite un sondino nasogastrico. Può essere utilizzata anche la somministrazione endovenosa di liquidi (20-30 ml/kg di soluzione isotonica di cloruro di sodio allo 0,9% in 1-2 ore) fino a quando non è tollerata la reidratazione orale., Secondo una revisione sistematica Cochrane, per ogni 25 bambini trattati con ORT per disidratazione, uno fallisce e richiede una terapia endovenosa.

Sostituire le perdite in corso da feci ed emesi (stimare il volume e sostituire) oltre a sostituire il deficit di fluido calcolato.

Una dieta appropriata all’età può essere iniziata non appena il bambino è in grado di tollerare l’assunzione orale.

Grave disidratazione

Sono necessari esami di laboratorio e reidratazione endovenosa., La causa sottostante della disidratazione deve essere determinata e adeguatamente trattata.

La fase 1 si concentra sulla gestione delle emergenze, il ripristino dell’integrità emodinamica. La grave disidratazione è caratterizzata da uno stato di shock ipovolemico che richiede un trattamento rapido. La gestione iniziale include il posizionamento di una linea endovenosa o intraossea e la somministrazione rapida di 20 mL/kg di un cristalloide isotonico (ad esempio, soluzione di Ringer lattato, cloruro di sodio allo 0,9%). Possono essere necessari boli liquidi aggiuntivi a seconda della gravità della disidratazione., Il bambino deve essere frequentemente rivalutato per determinare la risposta al trattamento. Quando il volume intravascolare viene reintegrato, la tachicardia, la ricarica capillare, la produzione di urina e lo stato mentale dovrebbero migliorare. Se non si osserva un miglioramento dopo 60 mL/kg di somministrazione di liquidi, devono essere prese in considerazione altre eziologie di shock (ad esempio , cardiaco, anafilattico, settico). Può essere indicato il monitoraggio emodinamico e il supporto inotropico.

La fase 2 si concentra sulla sostituzione del deficit non indirizzato dopo la fase 1, sulla fornitura di fluidi di manutenzione e sulla sostituzione delle perdite in corso., I requisiti di fluido di manutenzione sono uguali alle perdite di fluido misurate (urina, feci) più perdite di fluido insensibili. La normale perdita di liquido insensibile è di circa 400-500 mL/m2 di superficie corporea e può essere aumentata da fattori quali febbre e tachipnea.,

in Alternativa, la manutenzione giornaliera (non incluso patologica continua perdita) del fluido può essere approssimativamente stimato come segue:

• a Meno di 10 kg = 100 mL/kg

• 10-20 kg = 1000 + 50 mL/kg per ogni kg in più di 10 kg

• (Maggiore di 20 kg = 1500 + 20 mL/kg per ogni kg oltre i 20 kg

Grave disidratazione di un esame clinico suggerisce un deficit di liquidi del 10-15% del peso corporeo nei bambini e 6-9% del peso corporeo nei bambini più grandi., Il fluido di manutenzione giornaliera viene aggiunto al deficit di fluido. In generale, la somministrazione raccomandata è la metà di questo volume somministrato nell’arco di 8 ore e la somministrazione del resto nelle 16 ore successive. Le perdite continue (ad esempio, emesi, diarrea) devono essere prontamente sostituite.

Se il bambino è isonatremico (130-150 mEq / L), il deficit di sodio insorto può generalmente essere corretto somministrando il residuo deficit di liquidi dopo la fase 1 più il mantenimento come 5% di destrosio in cloruro di sodio 0,45-0,9%., Potassio (20 mEq/L cloruro di potassio) può essere aggiunto al liquido di mantenimento una volta stabilita la produzione di urina e i livelli sierici di potassio entro un intervallo di sicurezza.

Un approccio alternativo all’approccio della terapia del deficit è la terapia sostitutiva rapida. Con questo approccio, un bambino con grave disidratazione isonatremica viene somministrato 20-40 mL / kg di soluzione di cloruro di sodio isotonico o soluzione di Ringer lattato per 15-60 minuti. Quando la perfusione viene ripristinata, il bambino migliora ed è in grado di tollerare una soluzione di reidratazione orale per il resto della sua reidratazione., Questo approccio non è appropriato per la disidratazione ipernatremica o iponatremica.

Disidratazione iponatremica

La gestione di fase 1 della disidratazione iponatremica è identica a quella della disidratazione isonatremica. La rapida espansione del volume con 20 ml/kg di soluzione isotonica di cloruro di sodio (0,9%) o soluzione di Ringer lattato deve essere somministrata e ripetuta fino al ripristino della perfusione.

Grave iponatriemia (< 130 mEq/L) indica ulteriore perdita di sodio in eccesso rispetto alla perdita di acqua., Nella gestione di fase 2, la reidratazione è calcolata come per la disidratazione isonatremica. Il deficit di sodio aggiuntivo deve essere calcolato e aggiunto ai liquidi di reidratazione. Il deficit può essere calcolato per riportare il sodio a 130 mEq / L e somministrato nell’arco di 48 ore, come segue:

Un approccio semplificato consiste nell’utilizzare il 5% di destrosio in cloruro di sodio allo 0,9% come fluido sostitutivo. Il sodio è strettamente monitorato e la quantità di sodio nel fluido viene regolata per mantenere una correzione lenta (circa < 0,5 mEq/L/h, con un obiettivo di correzione di 8 mEq/L in 24 ore).,

È indispensabile rivalutare frequentemente il livello di sodio sierico durante la correzione. La correzione rapida dell’iponatriemia cronica (>2 mEq/L/h) è stata associata alla mielinolisi pontina centrale. Una rapida correzione parziale dell’iponatriemia sintomatica non è stata associata ad effetti avversi. Pertanto, se il bambino è sintomatico (convulsioni), è indicata una correzione parziale più rapida. Ipertonica (3%) soluzione di cloruro di sodio (0,5 mEq/mL) può essere utilizzato per la correzione rapida parziale di iponatriemia sintomatica., Una dose in bolo di 4 mL / kg aumenta il sodio sierico di 3-4 mEq/L.

Disidratazione ipernatremica

La gestione di fase 1 della disidratazione ipernatremica è identica a quella della disidratazione isonatremica. La rapida espansione del volume con 20 ml/kg di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di Ringer lattato deve essere somministrata e ripetuta fino al ripristino della perfusione.

È possibile seguire con successo regimi diversi per ottenere la correzione dell’ipernatriemia grave (> 150 mEq / L)., Nella gestione della fase 2, l’obiettivo più importante è quello di ristabilire il volume intravascolare se non fatto già nella fase 1 e riportare i livelli di sodio sierico verso l’intervallo di riferimento di non più di 10 mEq/L/24h. Una rapida correzione della disidratazione ipernatremica può avere conseguenze neurologiche disastrose, tra cui edema cerebrale e morte.

L’approccio più prudente è quello di pianificare una correzione lenta del deficit di liquidi in 48 ore. Dopo un’adeguata espansione del volume intravascolare, i liquidi di reidratazione devono essere iniziati con destrosio al 5% in cloruro di sodio allo 0,9%., I livelli sierici di sodio devono essere valutati ogni 2-4 ore. Se il sodio è diminuito di meno di 0,5 mEq/L / h, il contenuto di sodio del liquido di reidratazione è diminuito. Ciò consente una lenta correzione controllata dello stato ipernatremico.

L’iperglicemia e l’ipocalcemia sono talvolta associate alla disidratazione ipernatremica. I livelli sierici di glucosio e calcio devono essere attentamente monitorati.,

Gestione farmacologica

Nota quanto segue:

• Gli agenti antidiarroici non sono raccomandati a causa di un’alta incidenza di effetti collaterali tra cui letargia, depressione respiratoria e coma.

• Gli antibiotici empirici di routine devono essere evitati e possono peggiorare alcuni specifici stati di diarrea (ad esempio, sindrome emolitico-uremica, Clostridium difficile).

• Gli antiemetici da banco non sono raccomandati a causa di effetti collaterali tra cui sonnolenza e compromissione della reidratazione orale.,

• In uno studio di 170 bambini di età compresa tra i 3 mesi e i 5 anni con diarrea acuta con vomito e alcuni disidratazione, coloro che hanno ricevuto il trattamento con una dose singola orale di ondansetron (n = 85) e standard disidratazione protocolli dimostrato più veloce di reidratazione, un minor numero di episodi di vomito, e meglio caregiver soddisfazione rispetto a quelli ai quali veniva somministrato placebo e standard di gestione di disidratazione (n = 85).,

• In uno studio del pronto soccorso, ondansetron ha dimostrato di ridurre la probabilità di vomito, aumentare l’assunzione orale e ridurre la durata del ricovero al pronto soccorso, ma non ha mostrato effetti significativi sui tassi di ospedalizzazione o sui risultati a lungo termine.,

• In uno studio più recente su 1313 bambini italiani con gastroenterite acuta, i ricercatori hanno scoperto che nei bambini per i quali la reidratazione orale iniziale non è riuscita, una singola dose orale di ondansetron ha ridotto la necessità di idratazione endovenosa e la percentuale di coloro che hanno continuato a vomitare. In confronto, domperidone era inefficace per il sollievo sintomatico del vomito durante la gastroenterite acuta.

• Il dimenidrinato, sebbene utilizzato in Europa e in Canada, non è stato trovato per migliorare la reidratazione orale.