Test clinici e di laboratorio per l’infezione da Trichomonas vaginalis

DIAGNOSTICA

Il rilevamento dell’infezione può essere realizzato con una varietà di tecniche, che vanno dalla diagnosi clinica ai test di laboratorio (Tabella 1). La diagnosi clinica è appropriata per le donne che presentano sintomi di infezione; scarico, prurito e/o odore vaginale. Il test diagnostico più comunemente usato è la microscopia di preparazione a umido., Un tampone viene utilizzato per raccogliere materiale dal fornice vaginale e posto in una piccola quantità, da 0,5 a 1,0 ml, di soluzione salina normale. Una goccia della preparazione salina viene posta su un vetrino e vista con un microscopio con un obiettivo 40×. I trichomonadi mobili possono essere visti muoversi nella preparazione con un movimento asincrono distintivo. Flagelli e una membrana ondulata su un lato dell’organismo devono essere visibili., Bisogna fare attenzione a garantire che gli organismi siano mobili perché la dimensione di un trichomonad è approssimativamente la stessa di quella di un globulo bianco, che sarà probabilmente presente in campioni di pazienti con una scarica. Gli organismi perdono la motilità ex vivo a causa di shock termici, quindi i vetrini devono essere preparati e letti il prima possibile dopo la raccolta al fine di evitare risultati falsi negativi. Mentre i trichomonadi mobili sono molto distintivi se osservati microscopicamente, il carico dell’organismo richiesto per catturare organismi sufficienti per la visualizzazione è sconosciuto., Il confronto con i test diagnostici più recenti suggerisce che la microscopia a umido è sensibile solo dal 40 al 60%, anche tra le donne sintomatiche (24). Tuttavia, l’osservazione dei trichomonadi mobili è altamente specifica e quindi è molto utile per determinare un ciclo di trattamento. La microscopia non dovrebbe mai essere utilizzata come metodo di screening per le donne asintomatiche.

Sono disponibili alternative migliori alla microscopia in grado di rilevare più infezioni e possono essere utilizzate indipendentemente dalla presenza di sintomi. Uno di questi test che può essere utilizzato al punto di cura (POC) è il saggio enzimatico immunocromatografico OSOM (Sekisui, Framingham, MA) eseguito su un dispositivo a astina di livello a flusso capillare con un campione di tampone vaginale. Il test si basa su un anticorpo etichettato in lattice per legarsi specificamente alle proteine trichomonas e un anticorpo di cattura secondario per legare il complesso al dispositivo a flusso laterale., Il test è Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) rinunciato, che lo rende adatto per l’uso POC, e risultati sono disponibili entro 15 min. Le caratteristiche prestazionali di questo test sono abbastanza buone. In più studi, l’uso di questo test ha migliorato la ricerca di casi in modo significativo rispetto al numero di casi riscontrati solo con la microscopia. Negli studi che hanno confrontato il test OSOM con i test di amplificazione degli acidi nucleici (NAATs), il test POC si è comportato abbastanza bene, con sensibilità simile a quella di NAATs (>80% rispetto a NAATs at >90%) (24, 25)., L’unico inconveniente di questo test è che può essere utilizzato solo per le donne e non può essere fornito in bundle con lo screening POC chlamydia/gonorrea. Pertanto, le donne che vengono trattate per l’infezione da trichomonas durante una visita in ufficio basata su un test OSOM positivo possono ancora dover tornare per una seconda visita se vengono successivamente diagnosticate con clamidia o gonorrea sulla base di un test diagnostico di laboratorio.

L’uso di qualsiasi test POC è chiaramente giustificato quando le donne sintomatiche presenti per la valutazione diagnostica., La capacità di definire l’agente causale e fornire un trattamento appropriato mentre il paziente è ancora in clinica è di fondamentale importanza per ridurre la trasmissione della malattia (26). Tuttavia, quando si fa affidamento sulla microscopia, i fornitori devono essere consapevoli che i risultati negativi possono essere falsi, manca il 50% o più delle infezioni e la valutazione di laboratorio può fornire informazioni utili. Ciò è particolarmente rilevante per le donne senza segni o sintomi e per i test sugli uomini (anche quelli con sintomi)., La microscopia di preparazione bagnata è un primo test utile per le donne con sintomi poiché il trattamento può essere fornito immediatamente. Tuttavia, dovrebbe essere usato in un processo a cascata in cui i campioni microscopia-negativi sono inviati ad un laboratorio per ulteriore valutazione.

La diagnostica di laboratorio ha lo svantaggio di non fornire risultati immediati mentre il paziente attende in modo che il trattamento possa essere fornito prima della fine della visita del paziente., Tuttavia, la capacità di isolare gli organismi, utilizzare tecnologie molecolari, testare più agenti patogeni che si trovano spesso insieme o eseguire lotti di grandi dimensioni può comportare economie di scala e ulteriori informazioni mediche che supportano l’uso di questi test in molte impostazioni. Questi vantaggi sono particolarmente rilevanti per le donne senza sintomi ma il cui rischio di infezione è elevato e per gli uomini in generale poiché il carico dell’organismo sembra essere più leggero in questi gruppi e quindi sono necessari un’alta sensibilità e bassi limiti di rilevamento.,

Il test diagnostico tradizionale basato su laboratorio era la coltura di trichomonas con un mezzo diamantato modificato. Le colture sono valutate mediante microscopia di un vetrino preparato da una goccia del terreno di coltura ogni giorno per un massimo di 7 giorni. Un progresso significativo nella cultura è stato visto con la disponibilità del sistema InPouch (Biomed Diagnostics, Santa Clara, CA), che contiene il terreno di coltura in una sacca che può essere posizionata su uno stadio di microscopio. Pertanto, l’intero volume della cultura può essere valutato per la presenza di trichomonads., Il sistema InPouch ha ottenuto un aumento incrementale della sensibilità rispetto alla cultura di routine (27), ma il vero vantaggio del sistema è il miglioramento della logistica. Questo sistema ha una potenziale utilità in contesti con risorse limitate in cui la microscopia clinica potrebbe non essere fattibile, ma un laboratorio centrale potrebbe essere in grado di fornire esigenze a bassa tecnologia come l’incubazione e la valutazione microscopica. In contesti ad alto contenuto di risorse, l’unica vera utilità della coltura è ottenere organismi vitali che possano essere rilevanti per i test di suscettibilità antimicrobica., Le segnalazioni di resistenza al metronidazolo, il trattamento più comunemente usato per le infezioni da trichomonas, sono descritte in letteratura, ma la reale portata di questo problema non è nota e il test di suscettibilità non viene eseguito di routine (5).

I test non basati sulla coltura spesso forniscono un aumento della capacità di rilevare le infezioni poiché non sono più necessari organismi vitali. Il primo test non basato sulla coltura disponibile in commercio per T. vaginalis è stato l’Affirm VPIII (BD, Sparks, MD). Questo test utilizza la tecnologia della sonda del DNA per rilevare Candida albicans, Gardnerella vaginalis e T., DNA vaginalis in un singolo tampone vaginale. Il test è progettato per l’uso solo con campioni di donne con perdite vaginali. Il test è rapido (i risultati sono disponibili in <1 h) e viene eseguito su un piccolo strumento specifico per il test. Il test può essere eseguito in laboratori clinici o in loco accreditati per eseguire test di complessità moderata CLIA. Le prestazioni del test per il rilevamento di T. vaginalis nelle donne con vaginite sono migliori di quelle della microscopia (28) ma significativamente più povere di quelle di NAATs., La vera nicchia per questo test è districare gli agenti causali delle perdite vaginali nelle popolazioni in cui le malattie sessualmente trasmissibili (ad esempio, clamidia o gonorrea) non sono prevalenti. L’incapacità di utilizzare questo test per lo screening tra donne asintomatiche ad alto rischio e la mancanza di test di clamidia/gonorrea sulla stessa piattaforma limitano l’applicabilità di questo test in molte impostazioni.

I NAAT sono diventati il gold standard riconosciuto per lo screening e la diagnosi di C. trachomatis e N. gonorrhoeae (29)., Lo screening annuale della clamidia è raccomandato per tutte le donne < di 25 anni, indipendentemente dai fattori di rischio comportamentali o dai sintomi, negli Stati Uniti e in molti paesi europei. Le raccomandazioni per lo screening delle infezioni gonococciche sono legate a specifici fattori di rischio comportamentale piuttosto che allo screening generalizzato a causa dei tassi di prevalenza molto più bassi di questo patogeno. Come accennato in precedenza, si raccomanda uno screening mirato delle donne in popolazioni ad alto rischio per l’infezione da trichomonas (7)., Nonostante queste differenze nelle raccomandazioni, in particolare negli Stati Uniti, la pratica comune è quella di raggruppare i test di clamidia e gonorrea per le donne che possono beneficiare dello screening della clamidia. Nel corso degli ultimi 5 anni, diversi produttori di clamidia/gonorrea NAATs hanno prodotto trichomonas NAATs che può essere eseguita con lo stesso campione (un tampone vaginale è il campione di scelta, ma i campioni endocervicali e urina femminile sono eliminati tipi di campione per alcuni saggi)., Di conseguenza, i programmi di controllo STI hanno ora l’opportunità di fornire servizi di screening e diagnostica e contemporaneamente generare dati epidemiologici migliorati riguardanti l’infezione da T. vaginalis in varie popolazioni. Di seguito sono riportate le descrizioni di diversi NAAT attualmente disponibili che utilizzano varie tecnologie di amplificazione. A causa del panorama in rapida evoluzione della diagnostica delle malattie infettive, questo elenco non è esaustivo ma si concentra su saggi per i quali sono disponibili dati in questo momento. Inoltre, le caratteristiche specifiche delle prestazioni non sono fornite qui., La logica di ciò è che le stime di sensibilità e specificità sono valide solo come i test a cui viene confrontato un nuovo test. Pertanto, la microscopia potrebbe essere sembrata altamente sensibile rispetto a nient’altro che osservazione clinica. Tuttavia, ora sappiamo che la microscopia funziona male rispetto ai test più recenti. I pregiudizi intrinseci nella valutazione del saggio sono numerosi e rendono difficili i confronti tra studi al punto che sono quasi non interpretabili. Mentre le stime del punto esatto hanno poco significato, è chiaro che i NAAT superano tutte le altre classi di test per T. vaginalis.,

Il primo NAAT per il rilevamento di T. vaginalis ad essere approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) negli Stati Uniti è il test Aptima TV (Hologic, San Diego, CA). Il test è un adattamento del test Aptima Combo 2 Chlamydia / Gonorrea, consentendo così l’utilizzo di campioni raccolti per lo screening chlamydia/gonorrea (30). Tamponi vaginali raccolti dal medico, tamponi endocervicali e campioni endocervicali in PreservCyt (Hologic, San Diego, CA), un mezzo citologico a base liquida, sono tipi di campioni approvati per il test., La tecnologia si basa sull’estrazione di rRNA da campioni, seguita dall’amplificazione mediata dalla trascrizione di rRNA catturato. L’uso di questo obiettivo fornisce una spinta naturale al limite di rilevamento dal momento che 102 a 103 copie esistono all’interno di ciascun organismo. I prodotti amplificati derivanti dall’amplificazione isotermica sono rilevati da una reazione chemiluminescente misurata con un luminometro. Il test può essere eseguito con il sistema Tigris DTS o il sistema Panther, entrambi completamente automatizzati e in grado di produrre da 275 a 400 risultati in un turno di lavoro di 8 ore., Il test è separato dal test di clamidia / gonorrea, in modo tale che il campione originale deve essere campionato due volte per ottenere risultati per tutti e tre gli organismi, ma il test può essere eseguito simultaneamente sul sistema Panther in modo che tutti i risultati siano disponibili allo stesso tempo. Le prestazioni di questo test sono eccellenti, con stime di sensibilità e specificità di>90% e>95%, rispettivamente (30).

Un altro sistema completamente automatizzato ad alta produttività con un dosaggio approvato per T., vaginalis è il sistema Viper XTR, che esegue il test BD ProbeTec Trichomonas vaginalis Qx (TVQ) (BD, Sparks, MD). Questo test si basa sull’amplificazione di spostamento del filamento (SDA) del DNA estratto da campioni di pazienti con ossido ferrico (31). SDA è un processo isotermico di amplificazione in tempo reale e rilevazione di emissione luminosa con eccellente sensibilità e specificità (>95% e>99%, rispettivamente) (31)., La piattaforma Viper può generare>700 risultati in un singolo turno di lavoro e può testare le infezioni da clamidia / gonorrea e trichomonas in un singolo prelievo dal contenitore del campione del paziente (cioè, una singola fase di eluizione del DNA può fornire tutti e tre i risultati). Oltre ai tamponi vaginali ottenuti dal paziente e ai campioni endocervicali, questo test ha una richiesta FDA per l’urina femminile. Mentre l’urina femminile non è il tipo di campione ideale per il test di infezione da trichomonas (o chlamydia/gonorrea) (29), è un tipo di campione comunemente ottenuto, rendendo questo un vantaggio utile.,

Mentre le piattaforme ad alto throughput nei laboratori di riferimento possono aiutare a realizzare risparmi sui costi, potrebbero esserci costi di spedizione e tempo associati che renderebbero i test in laboratori locali più piccoli un’opzione interessante. Il test Affirm menzionato sopra è un esempio di un test (CLIA moderato) che potrebbe essere utilizzato in un laboratorio in loco. Tuttavia, come accennato, questo test è per l’uso solo con campioni di donne con vaginite. I NAAT stanno rapidamente diventando disponibili per riempire questa nicchia di test e fornire la maggiore sensibilità associata ai NAAT., Questi test sono importanti per gli sforzi di controllo STI e sposteranno l’attuale paradigma di chi viene testato e in quali impostazioni. Per le donne con segni o sintomi di infezione, questi saggi possono essere utili a causa della loro elevata sensibilità e tempo relativamente rapido ai risultati. Ad esempio, una donna con dolore pelvico ma senza perdite vaginali non sarebbe eleggibile per il test con il test Affirm ma potrebbe beneficiare dell’uso di NAAT in un reparto di emergenza (ED) o in una struttura correttiva, dove un’attesa da 60 a 90 minuti per i risultati non sarebbe irragionevole.,

Uno di questi test che ha ricevuto l’approvazione della FDA nel 2015 è il test AmpliVue Trichomonas (Quidel, San Diego, CA). Questo test utilizza l’amplificazione isotermica dipendente dall’elicasi (32) per rilevare il DNA di trichomonas con una lettura del flusso laterale. È necessario un piccolo analizzatore specifico per il test e questo test è designato come test di livello moderato CLIA. I risultati sono disponibili entro 1 h e la sensibilità e la specificità sembrano essere simili a quelle della cultura., Va notato che non sono disponibili pubblicazioni per quanto riguarda i confronti tra questo test e altri NAAT, quindi i dati di sensibilità nel foglietto illustrativo, che sono stati ottenuti rispetto a quelli dei metodi di microscopia e coltura meno sensibili, dovrebbero essere considerati come una potenziale sovrastima. Sfortunatamente, questo test non può essere eseguito in combinazione con il test chlamydia / gonorrea sulla stessa piattaforma, il che limita in qualche modo la sua applicabilità in molte impostazioni.,

In questo momento, il test Xpert TV (Cepheid, Sunnyvale, CA) non è ancora stato approvato dalla FDA, ma è disponibile con un marchio CE in Europa e dovrebbe essere disponibile negli Stati Uniti nel prossimo futuro. Questo test utilizza un sistema di PCR in tempo reale in una cartuccia monouso. Gli strumenti vanno da un modulo a cartuccia singola a strumenti a 80 cartucce. Il throughput varia in base alle dimensioni della strumentazione, con ogni cartuccia richiede circa 60 min per generare risultati trichomonas., Il sistema Xpert ha un vantaggio in quanto il menu per questa piattaforma è ampio e flessibile poiché tutti i test vengono eseguiti all’interno delle cartucce. Pertanto, una cartuccia trichomonas può essere in esecuzione mentre una cartuccia chlamydia / gonorrea è in esecuzione nel modulo successivo. Il menu si estende oltre le IST a una vasta gamma di agenti patogeni, rendendo questo strumento ideale per impostazioni a basso throughput che scelgono di consolidare un gran numero di test su un’unica piattaforma., Ad esempio, un ED può utilizzare questo sistema per generare risultati STI per un paziente che presenta reclami relativi alla salute sessuale mentre contemporaneamente esegue test di Staphylococcus aureus e Clostridium difficile resistenti alla meticillina per altri pazienti. Inoltre, questo test ha una pretesa in Europa e, si spera, avere uno negli Stati Uniti per l’urina maschile, rendendo questa l’unica piattaforma su cui il test può essere fornito per gli uomini. Ciò è rilevante poiché il tasso di infezione tra gli uomini che sono contatti sessuali di donne con infezioni da trichomonas è stato segnalato per essere alto come 70% (16).,

T. l’infezione da vaginalis è stata una STI in gran parte ignorata per molti anni. Tuttavia, nell’ultimo decennio, la ricerca epidemiologica ha costantemente dimostrato associazioni con risultati di salute negativi evitabili. Mentre la logica per non aggiungere il T. vaginalis all’elenco delle malattie soggette a notifica negli Stati Uniti è valida (9), rimane la necessità di migliorare le opportunità di test, in particolare per le donne., In molte impostazioni, anche se non vi è alcuna raccomandazione da parte del CDC, quando lo screening per la clamidia / gonorrea viene eseguita durante il primo trimestre di assistenza sanitaria prenatale, lo screening delle infezioni da trichomonas viene ora aggiunto. Questo screening è stato aggiunto in gran parte come risultato della comodità di poter ordinare più test di un singolo campione di paziente. I dati a supporto di questo screening stanno diventando più forti man mano che vengono utilizzati test più di alta qualità e vengono generati dati più accurati (20)., Inoltre, nella maggior parte delle impostazioni di ostetricia e ginecologia e pianificazione familiare negli Stati Uniti, il tasso di infezione da trichomonas è sostanzialmente superiore a quello della gonorrea e una volta che i fornitori hanno accesso ai dati sulle loro specifiche popolazioni di pazienti, sono molto interessati ad avere accesso a questo test.

Molte opzioni POC e low-throughout che abilitano i test locali sono in fase di sviluppo. Quelli che avranno l’impatto maggiore sono test che hanno la possibilità di essere eseguiti con test di clamidia/gonorrea, hanno un’alta sensibilità e producono risultati rapidamente., Come per tutti i test medici, i costi giocheranno un ruolo chiave nell’assorbimento, ma l’espansione della concorrenza all’interno del mercato contribuirà a mantenere i costi ragionevoli. I progetti di flusso della clinica che possono capitalizzare su campioni ottenuti dal paziente e l’ordinazione di test di routine possono essere in grado di sfruttare un paradigma di test e trattamento all’interno di una routine di assistenza sanitaria sessuale o di una visita urgente., Disponibilità di test per gli uomini che sono partner sessuali di donne con infezioni da trichomonas, che è importante dato l’alto tasso di concorrenza di infezione all’interno delle partnership sessuali (16), o gli uomini che hanno uretrite probabilmente aumenteranno della domanda se tale test può essere fornito come un test rapido vicino al paziente. Lo screening in regioni come il sud-est degli Stati Uniti, dove sia la prevalenza di trichomonas che i tassi di incidenza dell’HIV tra le donne nere sono i più alti del paese, può fornire uno strumento aggiuntivo nel nostro kit di strumenti per la prevenzione dell’HIV (23)., Pertanto, il test di trichomonas è qui per rimanere e diventerà più frequentemente utilizzato in futuro poiché le analisi disponibili per tale test continuano a migliorare in termini di precisione e convenienza sia per i pazienti che per i fornitori.