Abstract
Background. La ricerca sui disturbi dell’umore si è progressivamente concentrata sullo studio delle stagioni e sull’umore associato ad esse durante episodi depressivi o maniacali, ma pochi studi si sono concentrati sulla fluttuazione stagionale che caratterizza il decorso clinico del paziente sia durante un episodio di malattia che durante i periodi eutimici. Metodo. sono stati reclutati 113 pazienti ambulatoriali eutimici 46 affetti da depressione ricorrente maggiore e 67 affetti da disturbo bipolare., Abbiamo valutato l’impatto dei fattori clinici “ritmici”: stagionalità, disturbi del sonno e cronotipo. I pazienti hanno completato il questionario SPAQ, il questionario MEQ e il medical outcomes study (MOS) sleep scale. Abbiamo utilizzato le analisi t-test per confrontare le differenze delle variabili cliniche “ritmiche” e sociodemografiche e delle differenze nelle scale di valutazione tra i gruppi diagnostici. Risultato. I pazienti che riportano una storia familiare per disturbi dell’umore hanno fluttuazioni più elevate durante le stagioni. Il disturbo del sonno è più problematico negli unipolari rispetto ai bipolari. Conclusione., Sonno, luce e stagionalità sembrano essere tre caratteristiche interconnesse che stanno alla base della cronobiologia che, se alterate, hanno un effetto importante sia sulla psicopatologia che sul trattamento dei disturbi dell’umore.
1. Introduzione
Il grado in cui i cambiamenti stagionali influenzano l’umore è noto come stagionalità. Il modello periodico di recidiva è una caratteristica biologica dei disturbi dell’umore e il recupero dal primo episodio di malattia è seguito da una successiva recidiva in circa il 90% dei pazienti affetti durante la loro vita ., Inoltre, il verificarsi di variazioni diurne dell’umore e di disturbi angosciosi e pervasivi del sonno suggerisce un disturbo primario dei ritmi biologici per i disturbi dell’umore .
Il modello tipico di recidiva del disturbo dell’umore segue le regole interindividuali, poiché ogni paziente presenta il proprio modello specifico con pochi episodi durante la loro vita, o più di quattro episodi ogni anno (rapid cycler). Alcuni autori hanno sottolineato il concetto di stagionalità, poiché molti pazienti mostrano mesi critici dell’anno in cui tendono ad avere una nuova ricorrenza indipendente dalla polarità ., Il modello di recidiva è anche influenzato da fattori esterni, come l’esposizione alla luce che sembra avere un effetto antidepressivo sia da solo che quando associato a trattamenti farmacologici acuti, che accorciano il successivo ciclo di malattia e trattamenti di mantenimento, che dovrebbero ridurre i tassi di episodio. Gli stabilizzatori dell’umore, la prima scelta del trattamento per il disturbo bipolare, possono sostenere con successo l’effetto della cronoterapeutica e possono aiutare a gestire il basso rischio di interruttori maniacali ., Trattamenti cronoterapeutici come la privazione del sonno sono stati associati con successo con farmaci antidepressivi con un meccanismo d’azione serotoninergico noradrenergico , serotoninergico-noradrenergico misto e dopaminergico. In modo simile, la terapia della luce ha dimostrato di accelerare la risposta agli antidepressivi serotoninergici nella depressione non stagionale . Pertanto, un regolatore ambientale di fondamentale importanza sui bioritmi negli organismi viventi è rappresentato dal fotoperiodo, che è la variabilità delle ore di luce durante le stagioni., L’interruzione dei ritmi circadiani, inclusa una risposta anormale alla luce solare, ha un ruolo nella fisiopatologia dei disturbi dell’umore; di conseguenza, sia il clima che la latitudine possono influenzare la stagionalità . All’estremità estrema dello spettro, come il disturbo affettivo stagionale (SAD), il cambiamento dei sintomi con le stagioni è associato a una significativa disfunzione. Tuttavia, anche i pazienti con disturbi dell’umore non formalmente diagnosticati come SAD possono mostrare un peggioramento stagionale dei loro sintomi, il che significa che la stagionalità può essere considerata come un continuum.,
Qual è la natura dei disturbi del sonno nella depressione maggiore? È stato ipotizzato che la circadiano tipo, in altre parole, una persona chronotype, possono avere un ruolo nella stagione suscettibilità in morningness e eveningness tipi ; morningness tipi di mantenere un regolare ciclo sonno-veglia e preferiscono svolgere la propria attività durante il giorno, mentre eveningness tipi più flessibile, come il ciclo sonno-veglia e sono più attivi nelle ore serali. Natale et al., (2005) ha scoperto che i tipi di sera sembrano sentirsi meglio in estate (fotoperiodo lungo) che in altre stagioni, mentre i tipi di mattina sembrano sentirsi meglio in inverno (fotoperiodo corto). Si può quindi ipotizzare che la durata del fotoperiodo e le sue variazioni nel corso delle stagioni possano influenzare la ricaduta o il ripetersi di un episodio di malattia sulla base del cronotipo del soggetto., Inoltre, Perlman e colleghi (2006) hanno scoperto che un deficit di sonno persistente dopo il recupero (almeno parzialmente) da un episodio di umore in pazienti bipolari predisse sintomi depressivi durante un periodo di follow-up di sei mesi .
1.1. Fattori genetici
Vari studi gemelli suggeriscono che c’è una componente genetica dietro la suscettibilità ai cambiamenti stagionali. Un ampio studio che ha coinvolto 4.638 coppie di gemelli adulti provenienti dall’Australia ha scoperto che i fattori genetici rappresentavano il 29% della varianza nella stagionalità. Hanno anche scoperto che in ogni dominio comportamentale, (cioè,, umore, energia, attività sociale, sonno, appetito e peso), c’è una significativa influenza genetica sulla segnalazione dei cambiamenti stagionali . Un altro studio gemellare che ha coinvolto 339 coppie gemelle ha scoperto che i fattori genetici rappresentavano il 45,5% nei maschi e il 30,5% nelle femmine della varianza per la stagionalità.
2. AIM
Lo scopo di questo studio clinico era quello di valutare l’effetto di fattori clinici “ritmici” come stagionalità, disturbi del sonno e cronotipo, che possono avere un’influenza sul decorso della malattia del paziente durante un periodo di eutimia., Abbiamo ottenuto informazioni sui loro disturbi stagionali e del sonno durante un periodo di eutimia e abbiamo confrontato queste variabili tra unipolari e bipolari. Abbiamo confrontato pazienti con o senza storia familiare di disturbi dell’umore per la variabile “stagionalità”, abbiamo confrontato i cronotipi di morningness e eveningness per valutare le differenze nella qualità del sonno e, infine, abbiamo valutato l’effetto di una terapia di mantenimento al litio sui parametri cronobiologici confrontando i pazienti con o senza sali di litio.
3. Metodi
3.1., Partecipanti
Il campione in questo studio trasversale longitudinale comprendeva 113 pazienti ambulatoriali (80 femmine e 33 maschi): 46 affetti da disturbo depressivo maggiore (unipolari) e 67 affetti da disturbo bipolare. Il campione è stato reclutato durante i controlli dei pazienti presso l’Unità di Disturbo dell’Umore ambulatoriale dell’Ospedale San Raffaele di Milano, da gennaio 2009 a marzo 2010., I criteri di inclusione sono stati: (1) bipolare o unipolare, disturbo diagnosi secondo il DSM-IV-TR criteri, (2) eutimica pazienti che ha avuto un normale variava umore, senza un depresso o euforico umore per un periodo di almeno 24 mesi come misurato da hamilton depression rating scale (HDRS) <8 o young mania rating scale score = 0, e (3) batteria al litio o antidepressivi (Ssri), la terapia di mantenimento, secondo la polarità delle forme e il giudizio clinico. La dose di litio è stata somministrata sulla base del livello plasmatico testato compreso tra 0,5 e 0,7 mmol / L., La tabella 1 riassume le caratteristiche cliniche e demografiche del campione. Questo studio è stato approvato dal consiglio sanzionatorio locale (ASL, Città di Milano) e soddisfa gli standard etici.
3.2., Misure
Il protocollo per la raccolta dei dati consisteva in un foglio anamnestico compilato dallo psichiatra durante il controllo del paziente e in una serie di questionari auto-somministrati: questionario di valutazione del modello stagionale (SPAQ), questionario di morningness eveningness (MEQ) e scala del sonno del medical outcomes study (MOS).,
Nel anamnestici foglio, i seguenti dati: età, il sesso, la polarità del disturbo dell’umore, altro Asse II e III diagnosi (secondo il DSM-IV-TR), l’età di insorgenza, per un totale di numero di episodi, la ricorrenza indice (numero di episodi precedenti/durata della malattia), anni di educazione, storia familiare di disturbi dell’umore, la terapia in corso, e la durata di euthymia durata della terapia di mantenimento. La maggior parte dei pazienti bipolari era in monoterapia con sali di litio a lungo termine.
3.2.1., Seasonal Pattern Assessment Questionnaire (SPAQ+)
Lo SPAQ+ (versione italiana, ) è un questionario auto-somministrato che quantifica (indipendentemente dalla presenza o dall’assenza di un disturbo psichiatrico), la tendenza dell’individuo all’umore stagionale e ai cambiamenti comportamentali, e questo è definito come “stagionalità.”Lo SPAQ indaga diverse aree tra cui dati demografici, cambiamenti stagionali nella lunghezza del sonno, attività sociale, umore, peso, appetito e livello di energia (le scale Likert hanno ottenuto un punteggio 0-4, utilizzato per calcolare il punteggio stagionale globale o GSS, con un punteggio totale compreso tra 0-24).,
3.2.2. Morningness-Eveningness Questionnaire (MEQ)
I tipi di Morningness sono quelle persone che preferiscono costantemente l’attività diurna, mentre i tipi di eveningness sono quelli che preferiscono le attività notturne. La dimensione morningness / eveningness è regolata da una complessa interazione tra fattori sociali, geografici e genetici. Il questionario morningness / eveningness è il questionario di self-report più comunemente usato per la valutazione dei tempi preferiti di comportamenti complessi riguardanti abitudini e ritmi sonno-veglia., Il questionario è normalmente distribuito e questo ci consente di considerare i tipi circadiani come un continuum . La versione italiana del MEQ include 19 elementi, e la somma produce un punteggio globale, che va da 16 a 86 con punteggi più bassi che indicano maggiori tendenze serali e punteggi più alti che indicano maggiori tendenze mattutine.
3.2.3.,MOS) Sonno Scala
Il MOS è un auto-somministrato strumento che si compone di 12 articoli, che misura sei importanti dimensioni di sonno, tra cui l’iniziazione (il tempo di addormentarsi), disturbi del sonno (hanno difficoltà ad addormentarsi, quanto tempo per addormentarsi, sonno non è tranquillo, risvegli durante il sonno e difficoltà a tornare a dormire), la quantità di ore di sonno ogni notte), la manutenzione, problemi respiratori, percepito sonno adeguatezza (ottenere abbastanza sonno per sentirsi riposati al mattino, ottenere la quantità necessaria di sonno), e di giorno sonnolenza (sonnolenza durante il giorno, nap a prendere)., Le risposte sono state basate su una valutazione retrospettiva nelle ultime 4 settimane.
3.3. Analisi statistica
Una statistica descrittiva del campione è stata effettuata utilizzando SOFTSTA 6.0. In accordo con la diagnosi, il genere, il cronotipo, la storia familiare, la terapia di mantenimento sono stati effettuati i t-test dello studente non accoppiato per i punteggi sociodemografici, clinici e della scala di valutazione (Tabella 1).
4., Risultati
Abbiamo quindi eseguito un’analisi t-test per confrontare i due diversi disturbi, pazienti unipolari e bipolari, e abbiamo trovato una differenza significativa per un maggiore disturbo del sonno nei pazienti unipolari (;). C’è una differenza significativa anche nell’indice di recidiva, con una recidiva più elevata nei pazienti bipolari (; ) (Tabella 2).,
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Abbiamo eseguito un test t di analisi tra i pazienti che hanno riportato una storia di famiglia per i disturbi dell’umore, e abbiamo trovato differenza significativa nei seguenti variabili: età di insorgenza (; ) che è più basso in individui con una storia di famiglia, la durata di malattia (; ) che è più per i pazienti con una storia di famiglia, il numero di episodi depressivi (; ) e il numero totale di episodi (; ), che sono più alti per i pazienti con una storia familiare positiva e GSS (; ) che è maggiore per i pazienti con una storia familiare positiva (Tabella 3).,
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Abbiamo deciso di analizzare se sali di litio (la terapia di mantenimento considerato un “gold standard” nel trattamento dei disturbi bipolari) rispetto ad altre terapie, ha un effetto sulle variabili analizzate in precedenza in quanto i suoi effetti sulla qualità del sonno non è stato preso in considerazione nella letteratura. Nel nostro campione di pazienti unipolari e bipolari, abbiamo eseguito un’analisi t-test tra pazienti che assumono litio nella loro terapia di mantenimento per almeno 6 mesi rispetto a pazienti che non lo fanno., Ci sono state differenze significative per disturbi del sonno (; ), mancanza di respiro (; ), adeguatezza del sonno (; ), e una differenza notevole anche se non significativa nella sonnolenza del sonno (; ) che indica che questi parametri di qualità del sonno sono migliori in quei pazienti che usano sali di litio come terapia di mantenimento (Tabella 4).,
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Abbiamo anche diviso i soggetti in base al loro cronotipo per verificare se essere un tipo morningness contro eveningness influenzerebbe le nostre variabili. La divisione cronotipo è stata eseguita utilizzando i punteggi MEQ dei soggetti. Abbiamo eseguito un’analisi t-test dividendo MEQ secondo categorie di cronotipo in maggiore “morningness” (>59) e maggiore “eveningness” (<41) e intermedio (>41 e <59) ., Patients highlighted a significant difference in sleep disturbance (; ) with morningness types reporting a lower sleep disturbance and a better sleep adequacy (; ) (Table 5).
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5., Discussione
La stagionalità sembra avere un legame con una storia familiare per disturbi dell’umore: i pazienti (sia unipolari che bipolari) che riportano una storia familiare positiva per il loro disturbo hanno una stagionalità significativamente più alta, indicando che potrebbe esserci una componente genetica che influenza la quantità di umore, energia, appetito e fluttuazione del sonno durante le stagioni. Questi dati sono coerenti con i risultati di Jang et al. l’oms ha scoperto che i fattori genetici a rappresentavano il 45,5% (maschi) e il 30,5% (femmine) della varianza., Futuri studi genetici sull’ereditabilità della stagionalità potrebbero supportare ulteriori conferme di questi risultati.
I pazienti che assumono sali di litio come terapia di mantenimento hanno un disturbo del sonno inferiore, una minore mancanza di respiro, una migliore adeguatezza del sonno e una qualità del sonno complessivamente migliorata. Ciò può suggerire che i sali di litio aiutano a stabilizzare non solo le fluttuazioni dell’umore, ma aiutano anche a regolare tutti i parametri ritmici come i ritmi del sonno, che sono direttamente coinvolti nella fisiopatologia dei disturbi dell’umore., Questa potrebbe essere una possibile spiegazione al fatto che i pazienti unipolari hanno riportato più problemi di sonno, poiché la maggior parte di loro non prende sali di litio (38 non lo prendono su 46) rispetto alla maggior parte dei pazienti bipolari che lo fanno (50 lo prendono su 57) In uno studio precedente, il nostro gruppo , ha discusso i benefici dei sali Una possibile spiegazione è che il litio è noto per ritardare i ritmi circadiani negli animali e allungare il periodo del ciclo sonno-veglia negli esseri umani , portando a un ritardo di fase dei ritmi circadiani sia nei soggetti normali che nei pazienti bipolari ., Dati gli effetti del litio sulla ritmicità della funzione del neurotrasmettitore cerebrale e recenti scoperte sulla regolazione della ritmicità circadiana nei mammiferi , l’effetto cronobiologico del litio è stato proposto per spiegare almeno parzialmente il suo effetto clinico .
Quando abbiamo suddiviso i nostri pazienti in base al cronotipo, abbiamo scoperto che i pazienti morningness hanno un ritmo del sonno meno disturbato e una qualità del sonno più adeguata. Hätönen et al. e Mansour et al., hanno scoperto che la preferenza di tipo circadiano per le attività serali è stata dimostrata nei pazienti bipolari: l’eveningness sembra essere correlata alla morbilità e soprattutto ai disturbi del sonno e dell’umore . È stato ipotizzato che i disturbi dell’umore possano essere più diffusi negli individui con un orologio spostato. Un’ipotesi è che i geni dell’orologio abbiano dimostrato di regolare il comportamento e le preferenze circadiane, quindi le prestazioni del sonno e del ritmo possono essere una parte del fenotipo corrispondente a questi spostamenti dell’orologio circadiano ., Un’altra possibile spiegazione è che poiché l’esposizione alla luce esterna influisce sulla fase di trascinamento e la nostra società ha orari per la maggior parte sincronizzati in base ai tipi di morningness, i tipi di eveningness pagano le conseguenze in termini di perdita di sonno e riduzione della qualità del sonno . È stato dimostrato che la restrizione ripetuta del sonno provoca un aumento cumulativo della sonnolenza diurna e dei deficit neurocomportamentali di veglia . Questo è un problema rilevante soprattutto per i pazienti con disturbi dell’umore, perché la qualità del sonno alterata può essere uno dei fattori scatenanti di un episodio di malattia., Come è ampiamente noto, la perdita di sonno è spesso un precursore e / o un precipitante di ipomania o mania nei pazienti bipolari. Conoscere il cronotipo di un paziente può essere utile per aiutare il paziente a mantenere una regolare igiene del sonno per prevenire la perdita del sonno e di conseguenza una deregolamentazione del ritmo circadiano.
Abbiamo trovato, al contrario di studi condotti da Shin et al. (2005) l’oms ha scoperto che gli individui con disturbo bipolare sperimentano una variazione di stagionalità più elevata, nessuna differenza tra la diagnosi nei punteggi di stagionalità ., Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che gran parte del nostro campione ha una storia di terapia di mantenimento; i soggetti unipolari con un alto tasso di recidive depressive sono trattati con terapia di mantenimento (principalmente con SSRI), mentre i bipolari sono per la maggior parte in trattamento al litio a lungo termine, che, come accennato in precedenza, può alterare e ridurre
Le limitazioni del nostro studio includono che l’uso di questionari retrospettivi (come lo SPAQ+) solleva sempre la possibilità di recall bias., Inoltre, mancano informazioni sulle condizioni di illuminazione a cui i soggetti sono stati esposti nel loro ambiente abituale e il periodo di studio è stato relativamente breve e potrebbero essere necessari più anni di dati per rilevare effetti stagionali statisticamente significativi. Un altro importante limite del nostro studio è che non abbiamo raccolto un campione di controllo., Infine, come abbiamo visto, il sonno, la luce e la stagionalità sembrano essere tre caratteristiche interconnesse che stanno alla base della cronobiologia che, se alterate, hanno un effetto importante sia sulla psicopatologia che sulla depressione di trattamento. Questi risultati, abbinati a future acquisizioni, saranno utili nella pratica clinica, sia per la prevenzione che per la manipolazione di queste caratteristiche a scopo terapeutico.