Dalla sua introduzione, l’ART ha portato a diminuzioni significative della morbilità e della mortalità associate all’AIDS . Questi benefici sono, in parte, il risultato di un parziale recupero del sistema immunitario, che si manifesta con un aumento della conta dei linfociti T CD4+ e una diminuzione della carica virale plasmatica dell’HIV-1 ., Dopo l’inizio dell’ART, le infezioni opportunistiche (OI) e altri eventi correlati all’HIV si verificano ancora secondari a un recupero ritardato di un’adeguata immunità .
Alcuni pazienti che iniziano ART sperimentano sintomi unici durante il recupero del sistema immunitario. In questi pazienti, il deterioramento clinico si verifica nonostante un aumento della conta dei linfociti T CD4+ e una diminuzione della carica virale plasmatica dell’HIV-1 . Questo deterioramento clinico è il risultato di una risposta infiammatoria o “disregolazione” del sistema immunitario sia agli agenti patogeni subclinici intatti che agli antigeni residui ., Le manifestazioni cliniche risultanti di questa sindrome sono diverse e dipendono dall’agente infettivo o non infettivo coinvolto. Queste manifestazioni includono linfoadenite indotta da micobatteri, reazioni tubercolari paradossali , peggioramento della leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML), recidiva di criptococcosi e polmonite da Pneumocystis jirovecii (PCP), retinite da citomegalovirus (CMV), herpes zoster ed epatite virale , nonché fenomeni non infettivi .,
Poiché il deterioramento clinico si verifica durante il recupero immunitario, questo fenomeno è stato descritto come malattia da ripristino immunitario (IRD), sindrome da ricostituzione immunitaria (IRS) e reazioni paradossali. Dato il ruolo della risposta infiammatoria dell’ospite in questa sindrome, il termine sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria (IRIS) è stato proposto ed è diventato il termine più utilizzato e accettato per descrivere l’entità clinica. Possibili eziologie infettive e non infettive dell’IRIDE sono riassunte nella tabella 1.,
Ad oggi non sono stati condotti studi terapeutici prospettici sulla gestione dell’IRIDE. Tutte le prove riguardanti la gestione dell’IRIDE in letteratura si riferiscono a case report e piccole serie di casi che riportano sulla pratica di gestione., Ciò non fornisce prove affidabili per quanto riguarda la sicurezza o l’efficacia di questi approcci, ma semplicemente una guida per quanto riguarda la pratica degli altri nella gestione di questa difficile condizione. Nei casi più gravi in cui la sospensione dell’ART è una possibilità, devono essere considerati i potenziali svantaggi della sospensione della terapia, come lo sviluppo di resistenza virale o la progressione dell’AIDS.
Patogenesi dell’IRIDE
Nonostante le numerose descrizioni delle manifestazioni dell’IRIDE, la sua patogenesi rimane in gran parte speculativa., Le teorie attuali riguardanti la patogenesi della sindrome comportano una combinazione di carico antigenico sottostante, il grado di ripristino immunitario dopo HAART e la suscettibilità genetica dell’ospite. Questi meccanismi patogeni possono interagire e probabilmente dipendono dal carico sottostante dell’agente infettivo o non infettivo.
Se provocato da un agente infettivo o non infettivo, appare necessaria la presenza di uno stimolo antigenico per lo sviluppo della sindrome. Questo stimolo antigenico può essere intatto, organismi “clinicamente silenziosi” o organismi morti o morenti e loro antigeni residui., L’IRIDE che si verifica a seguito dello “smascheramento” dell’infezione clinicamente silenziosa è caratterizzata da un’infiammazione esuberante atipica e/o da una presentazione clinica accelerata che suggerisce un ripristino dell’immunità antigene-specifica. Queste caratteristiche differenziano l’IRIDE dalle infezioni opportunistiche incidenti che si verificano su ART a causa di un’immunità adeguata ritardata.
Esempi di IRIDE in risposta a organismi intatti includono, ma non sono limitati a, lo smascheramento dell’infezione criptococcica latente e l’infezione da Mycobacterium avium complex (MAC) ., I sintomi dell’IRIDE più frequentemente riportati in risposta a infezioni precedentemente trattate o parzialmente trattate includono segnalazioni di peggioramento clinico e recidiva delle manifestazioni cliniche di Mycobacterium tuberculosis (TB) e meningite criptococcica dopo l’inizio dell’ART . Nelle cause non infettive dell’IRIDE, l’autoimmunità agli antigeni innati gioca un ruolo probabile nella sindrome. Gli esempi includono l’esacerbazione dell’artrite reumatoide e di altre malattie autoimmuni ., Dato il ruolo di questo stimolo antigenico, la frequenza e le manifestazioni dell’IRIDE in una data popolazione possono essere determinate dalla prevalenza di infezioni opportunistiche e non opportunistiche all’inizio dell’ART.
Il meccanismo che riceve più attenzione coinvolge la teoria che la sindrome è precipitata dal grado di restauro immunitario seguente ART. Nel valutare questa teoria, i ricercatori hanno esaminato l’associazione tra conta delle cellule CD4 e carichi virali e il rischio di IRIDE., Alcuni studi suggeriscono differenze nei profili CD4 al basale o nella carica virale quantitativa all’inizio della ART o nel loro tasso di variazione durante la HAART tra pazienti con IRIDE e non IRIDE , mentre altri studi dimostrano solo tendenze o nessuna differenza significativa tra pazienti con IRIDE e non IRIDE . Queste differenze immunologiche tra i gruppi sono state difficili da verificare a causa del piccolo numero di casi di IRIDE e della mancanza di gruppi di controllo. Un meccanismo immunologico alternativo può comportare cambiamenti qualitativi nella funzione linfocitaria o nell’espressione fenotipica linfocitaria., Ad esempio, a seguito di ART si osserva un aumento dei tipi di cellule CD4 di memoria, probabilmente come risultato della ridistribuzione dal tessuto linfoide periferico . Questo fenotipo CD4 è innescato per riconoscere precedenti stimoli antigenici, e quindi può essere responsabile di manifestazioni di IRIDE visto subito dopo l’iniziazione ART. Dopo questa ridistribuzione, le cellule T naïve aumentano e si pensa siano responsabili del successivo aumento quantitativo della conta delle cellule CD4 ., Questi dati suggeriscono che l’IRIDE può essere dovuta a una combinazione sia del ripristino quantitativo dell’immunità sia della funzione qualitativa e dell’espressione fenotipica osservata subito dopo l’inizio dell’ART.
Il terzo meccanismo patogeno presunto per IRIDE comprende la suscettibilità genetica ospite ad una risposta immunitaria esuberante allo stimolo antigenico infettivo o non infettivo sopra il ripristino immune. Sebbene le prove siano limitate, il trasporto di specifici alleli HLA suggerisce associazioni con lo sviluppo di IRIS e patogeni specifici ., L’aumento dei livelli di interleuchina – 6 (IL-6) nei pazienti con IRIDE può spiegare l’esuberante risposta Th1 agli antigeni micobatterici nei soggetti con IRIDE clinica . Tali predisposizioni genetiche possono parzialmente spiegare perché le manifestazioni dell’IRIDE differiscono nei pazienti con carico antigenico simile e risposte immunologiche all’ART.
Epidemiologia dell’IRIDE
Nonostante le numerose descrizioni delle cause infettive e non infettive dell’IRIDE, l’incidenza complessiva della sindrome stessa rimane in gran parte sconosciuta., Gli studi fino ad oggi sono spesso retrospettivi e si concentrano su manifestazioni specifiche dell’IRIDE, come l’IRIDE associata alla tubercolosi (TB-IRIS). In un’ampia analisi retrospettiva che ha esaminato tutte le forme di IRIDE, 33/132 (25%) dei pazienti hanno mostrato uno o più episodi di malattia dopo l’inizio dell’ART . Altre analisi di coorte che esaminano tutte le manifestazioni dell’IRIDE stimano che il 17-23% dei pazienti che iniziano l’ART svilupperà la sindrome . Un altro ampio studio retrospettivo ha riportato che il 32% dei pazienti con M. tuberculosis, M. avium complex o Cryptococcus neoformans coinfection ha sviluppato IRIS dopo aver avviato ART.,
I fattori di rischio identificati per lo sviluppo dell’IRIDE in una coorte includevano il sesso maschile, un intervallo più breve tra l’inizio del trattamento per l’OI e l’inizio dell’ART, una rapida caduta dell’HIV-1 RNA dopo l’ART e l’essere naïve all’ARTE al momento della diagnosi di OI . Altri predittori significativi hanno anche incluso l’età più giovane, una percentuale di cellule CD4 al basale più bassa, un conteggio delle cellule CD4 inferiore all’inizio dell’ART e un rapporto tra cellule CD4 e CD8 inferiore al basale . Va notato che le coorti differiscono sostanzialmente nelle popolazioni in studio e nel tipo di IRIDE (cioè, TB-IRIS solo) esaminato, rendendo difficili le conclusioni sui fattori di rischio per l’IRIDE. I fattori clinici associati allo sviluppo dell’IRIDE sono presentati nella Tabella 2.
Continuano ad apparire casi che descrivono diverse manifestazioni cliniche dell’IRIDE, espandendo lo spettro clinico della sindrome., Poiché la definizione di IRIDE è uno dei sospetti clinici e criteri specifici della malattia devono ancora essere sviluppati, determinare la vera incidenza sarà difficile. Nel loro insieme, questi studi suggeriscono IRIS può influenzare una percentuale sostanziale di pazienti affetti da HIV che iniziano ART. I futuri studi epidemiologici e genetici condotti all’interno di diverse coorti saranno importanti per determinare l’importanza della suscettibilità dell’ospite e delle infezioni opportunistiche sottostanti sul rischio di sviluppare l’IRIDE.,
Manifestazioni specifiche della malattia dell’IRIDE
Al fine di aiutare i medici nella gestione dell’IRIDE, esaminiamo l’epidemiologia, le caratteristiche cliniche e le opzioni di trattamento per le manifestazioni infettive comuni dell’IRIDE. Inoltre, vengono riviste anche le manifestazioni associate a morbilità e mortalità significative, come la vitrite da recupero immunitario associata a CMV (IRV) o l’uveite da recupero immunitario (IRU). Vengono presentate le opzioni di trattamento e le loro prove., Fino a quando le linee guida specifiche della malattia sono sviluppate per l’IRIDE, la terapia deve essere basata su prove esistenti e individualizzata in base alla gravità della presentazione.
Mycobacterium tuberculosis IRIS
Epidemiologia
Mycobacterium tuberculosis (TB) è tra i patogeni più frequentemente riportati associati all’IRIDE. Narita et al hanno eseguito il primo studio prospettico per valutare l’incidenza di risposte paradossali nei pazienti con terapia TB e successivamente avviato su ART. Su 33 pazienti coinfettati da HIV/TB sottoposti a doppia terapia, 12 (36%) hanno sviluppato sintomi paradossali ., La frequenza dei sintomi in questo gruppo era maggiore di quelli osservati nei controlli con infezione da HIV che ricevevano la terapia TB da sola, sostenendo il ruolo di una risposta del sistema immunitario esagerata nella patogenesi della sindrome. Studi retrospettivi confermano la scoperta che una percentuale significativa di pazienti coinfettati da HIV/TB sottoposti a HAART presenta sintomi coerenti con l’IRIDE, con stime che vanno dal 7 al 45% .
L’associazione tra un ritardo più breve tra l’inizio del trattamento della TUBERCOLOSI e l’inizio dell’ARTE è un’area di dibattito., Mentre alcuni ricercatori non hanno trovato alcuna differenza nel tempo dalla terapia TB all’inizio della ART tra soggetti IRIDE e non IRIDE, altri hanno riportato differenze significative tra i gruppi . In generale, l’IRIDE si è verificata in soggetti iniziati con ART entro due mesi dall’inizio della terapia con TB . Sulla base di questi e di altri dati, un’analisi decisionale sui tempi di inizio dell’ART nei pazienti affetti da TBC ha rilevato che i tassi più alti di IRIDE si sono verificati nei pazienti iniziati con ART entro due mesi dall’inizio della terapia con TBC ., Tuttavia, la sospensione o il differimento dell’ART fino a due-sei mesi di terapia con TB è stata associata a una mortalità più elevata in scenari in cui la mortalità correlata all’IRIDE era inferiore al 4,6%. Rapporti futuri da grandi coorti osservazionali prospettiche possono aiutare a risolvere questo difficile problema.
Sebbene sia costituito principalmente da segnalazioni di casi , TB-IRIS che colpisce il sistema nervoso centrale (SNC) pone un problema unico. Poiché la disponibilità di ART aumenta nei paesi endemici, l’incidenza di TB-IRIS del SNC può aumentare. Pertanto, i medici dovrebbero essere vigili nella sua diagnosi.,
Caratteristiche cliniche
Le manifestazioni cliniche più comuni di TB-IRIS sono febbre, linfoadenopatia e peggioramento dei sintomi respiratori . Disturbi polmonari, come nuovi infiltrati polmonari, linfoadenopatia mediastinica e versamenti pleurici sono anche comuni . Sono possibili anche presentazioni extrapolmonari, tra cui tubercolosi disseminata con insufficienza renale acuta associata , risposte infiammatorie sistemiche (SIRS) e tubercolomi intracranici ., La TB-IRIDE polmonare può essere diagnosticata con un peggioramento transitorio delle radiografie del torace, specialmente se sono disponibili vecchie radiografie per il confronto. Altri sintomi sono aspecifici e includono febbre persistente, perdita di peso e peggioramento dei sintomi respiratori. TB-IRIS addominale può presentare con dolore addominale non specifico e ittero ostruttivo.
Nella maggior parte degli studi, TB-IRIS si verifica entro due mesi dall’inizio dell’ART ., Tra i 43 casi di IRIDE associata a MTB, l’insorgenza mediana dell’IRIDE è stata di 12-15 giorni (intervallo 2-114 giorni), con solo quattro di questi casi che si sono verificati più di quattro settimane dopo l’inizio della terapia antiretrovirale . Questi studi suggeriscono che l’insorgenza dell’IRIDE associata ai micobatteri è relativamente presto dopo l’inizio dell’ART, e i medici dovrebbero mantenere un alto livello di vigilanza durante questo periodo.
Reazioni paradossali CNS TB sono ben descritti in pazienti HIV-negativi, e comprendono espansione tubercolomi intracranici, meningite tubercolare, e lesioni del midollo spinale ., IRIDE del SNC associata alla TB è stata riportata anche in pazienti sieropositivi . Rispetto alla TB-IRIS non-CNS, i sintomi tendono a verificarsi più tardi, di solito 5-10 mesi dopo l’inizio della ART . Crump et al hanno descritto un paziente sieropositivo HIV in chi ha sviluppato linfoadenopatia cervicale dopo cinque settimane di ART. Cinque mesi dopo, i sintomi del SNC associati a un tubercoloma intracranico in espansione sono comparsi dopo l’inizio della terapia antitubercolare. La morbilità significativa in questo caso illustra l’importanza di mantenere un elevato sospetto clinico per la malattia, in particolare nelle aree endemiche.,
Trattamento
Il trattamento per l’IRIDE associata ai micobatteri dipende dalla presentazione e dalla gravità della malattia. La maggior parte dei pazienti presenta presentazioni non pericolose per la vita che rispondono all’istituzione di una terapia antitubercolare appropriata. Tuttavia, una serie di presentazioni pericolose per la vita , come l’insufficienza renale acuta e la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), sono descritte e presentano una morbilità e una mortalità significative. La morbilità e la mortalità potrebbero anche essere maggiori in contesti con risorse limitate in cui esistono opzioni di gestione limitate., Poiché la patogenesi della sindrome è infiammatoria, i corticosteroidi sistemici o i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono alleviare i sintomi. Negli studi in cui è stata menzionata la terapia per l’IRIDE, l’uso di corticosteroidi è stato variabile e aneddoticamente efficace. Le terapie variavano da metilprednisolone per via endovenosa 40 mg ogni 12 ore a prednisone 20-70 mg / die per 5-12 settimane. Queste pratiche riflettono la mancanza di prove da studi controllati per l’uso di agenti antinfiammatori nell’IRIDE. Uno studio randomizzato controllato con placebo che esamina le dosi di prednisone 1.,5 mg/kg/die per due settimane seguita da 0,75 mg/kg/die per due settimane in lieve a moderata TB-IRIS è attualmente in corso in Sud Africa. Fino a quando i dati non saranno disponibili, è ragionevole somministrare corticosteroidi per casi gravi di IRIDE come la compressione tracheale dovuta a linfoadenopatia, linfoadenite refrattaria o debilitante o gravi sintomi respiratori, come stridore e ARDS. L’interruzione dell’ARTE è raramente necessaria, ma potrebbe essere considerata in situazioni potenzialmente letali.,
Nei pazienti HIV-negativi, l’uso adiuvante di corticosteroidi nella meningite tubercolare fornisce evidenza di una migliore sopravvivenza e di una diminuzione delle sequele neurologiche rispetto alla sola terapia standard . Una volta escluse altre eziologie infettive, deve essere iniziata o continuata la terapia antitubercolare standard secondo la situazione clinica e deve essere preso in considerazione un ciclo di terapia con corticosteroidi per la TB-IRIS del SNC. La continuazione dell’ART è auspicabile, sebbene la sua interruzione possa essere necessaria in casi non rispondenti o in quelli che presentano sintomi neurologici avanzati.,
IRIS micobatterico atipico
Epidemiologia
Oltre alla TUBERCOLOSI, i micobatteri atipici sono anche frequentemente segnalati come patogeni causali nell’IRIDE. Le prime osservazioni che coinvolgono presentazioni atipiche di Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) sono state osservate per la prima volta con la terapia con zidovudina . I rapporti di presentazioni atipiche di Mycobacterium tuberculosis (MTB) e MAC sono aumentati di frequenza con l’introduzione di inibitori della proteasi e ART. Nelle coorti più grandi, il MAC rimane il micobatterio atipico più frequentemente riportato ., Nella Tabella 1 si fa riferimento ad altri micobatteri atipici raramente associati all’IRIDE.
Caratteristiche cliniche
In generale, l’IRIDE associata al MAC si presenta tipicamente con linfoadenite, con o senza formazione e suppurazione di ascessi . Altre presentazioni meno comuni includono insufficienza respiratoria secondaria alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) , lebbra , piomiosite con ascessi cutanei , malattia intra-addominale e coinvolgimento di articolazioni , pelle, tessuti molli e colonna vertebrale .
Diversi studi hanno caratterizzato il tempo di insorgenza dell’IRIDE associata al micobatterio., In uno studio sulla linfoadenite MAC, l’insorgenza di una malattia febbrile è stato il primo segno di IRIDE e si è verificata tra 6 e 20 giorni dopo l’inizio della terapia antiretrovirale . In un altro studio, l’intervallo di tempo mediano dall’inizio della terapia antiretrovirale allo sviluppo della linfoadenite micobatterica è stato di 17 giorni (intervallo 7-85 giorni) .
Trattamento
Come con TB-IRIS, le prove per il trattamento dell’IRIDE a causa di micobatteri atipici sono scarse. Occasionalmente, l’escissione chirurgica dei nodi profondamente ingranditi o il debridement delle aree necrotiche anecdotally è riferito ., Tuttavia, la guarigione è spesso scarsa lasciando seni grandi e persistenti. L’aspirazione dell’ago è un’altra opzione per i nodi ingranditi, fluttuanti e sintomatici. Altrimenti, il trattamento è simile a TB-IRIS (vedi Mycobacterium tuberculosis IRIS – Trattamento).
Infezione da citomegalovirus
Epidemiologia
Nell’era pre-ART, la retinite da CMV, una malattia che minaccia la vista, presentava un’alta incidenza annuale ed era una delle più significative morbilità associate all’AIDS ., Dopo l’introduzione di HAART, Jacobson et al hanno descritto cinque pazienti con diagnosi di retinite da CMV 4-7 settimane dopo l’inizio dell’ART. Hanno ipotizzato che una risposta infiammatoria indotta da HAART possa essere responsabile dello smascheramento di un’infezione subclinica . Oltre alla classica retinite da CMV, l’ART ha portato a nuove manifestazioni cliniche dell’infezione, denominate vitrite di recupero immunitario (IRV) o uveite di recupero immunitario (IRU), in pazienti precedentemente diagnosticati con retinite CMV inattiva correlata all’AIDS ., Distinte dalla minima infiammazione intraoculare della classica retinite da CMV, queste manifestazioni presentano una significativa infiammazione oculare del segmento posteriore che si pensa sia dovuta alla presenza di antigeni o proteine CMV residui che fungono da stimolo antigenico per la sindrome . Le manifestazioni cliniche includono disturbi della vista e galleggianti.
In una coorte retrospettiva, l’IRIDE correlata alla CMV era comune (6/33 dei casi di IRIDE, o 18%) ., Nelle coorti prospettiche, la vitrite sintomatica si è verificata nel 63% (tasso di incidenza 83 per 100 p-yr) dei pazienti con ART responder che avevano effettuato una precedente diagnosi di retinite da CMV ma avevano una malattia inattiva all’inizio della terapia antiretrovirale. Il tempo mediano dall ‘inizio dell’ ART all ‘ IRV è stato (43 settimane). Un altro ampio studio prospettico di sorveglianza ha identificato 374 pazienti con una storia di retinite da CMV che coinvolge 539 occhi. Trentuno dei 176 responder ART (17,6%) sono stati diagnosticati con IRU., Il sesso maschile, l’uso di ART, la conta delle cellule CD4 più elevata e il coinvolgimento del polo retinico posteriore come fattori associati a un ridotto rischio di sviluppare IRU, mentre l’uso precedente di iniezioni intravitreali di cidofovir, grandi lesioni retiniche e un adeguato recupero immunitario su ART sono stati associati ad un aumento del rischio.
Caratteristiche cliniche& trattamento
La diagnosi delle manifestazioni oculari dell’IRIDE richiede un alto livello di sospetto., Oltre ai segni di retinite, i sintomi infiammatori includono vitrite, papillite ed edema maculare, con conseguente sintomi di perdita di acuità visiva e galleggianti negli occhi colpiti. Il trattamento della retinite da CMV associata all’IRIDE e dell’IRV può comportare una terapia anti-CMV con ganciclovir o valganciclovir. Tuttavia, l’insorgenza di IRU in pazienti che ricevono una terapia anti-CMV ne mette in discussione l’uso . L’uso di corticosteroidi sistemici ha avuto successo e l’IRV può richiedere iniezioni di corticosteroidi perioculari ., A causa della sua significativa morbilità e delle diverse presentazioni temporali, i medici dovrebbero mantenere un alto livello di vigilanza per le manifestazioni oculari dell’IRIDE associata alla CMV.
Infezione da virus Varicella zoster
Epidemiologia
Con l’introduzione di inibitori della proteasi, sono stati osservati tassi crescenti di herpes zoster nei pazienti con infezione da HIV. Due studi che confrontano pazienti ART e non ART hanno riportato un aumento dei casi di incidente di zoster e tassi stimati a 6,2–9,0 casi per 100 persona-anno, da tre a cinque volte superiori ai tassi osservati nell’era pre-HAART ., Mentre un altro studio non ha riportato alcuna differenza nell’incidenza complessiva tra le er HAART (3,2 casi per 100 anni-persona), l’uso di HAART è stato associato ad un aumento delle probabilità di sviluppare un’epidemia di zoster incidente (O = 2,19, intervallo di confidenza del 95%: da 1,49 a 3,20). Questi studi suggeriscono che l’ARTE può svolgere un ruolo nell’aumento del rischio di zoster, che si riflette in grandi coorti osservazionali dell’IRIDE, dove la varicella zoster dermatomiale comprende il 9-40% dei casi dell’IRIDE . L’insorgenza media della malattia dall’inizio della ART è stata di 5 settimane (intervallo 1-17 settimane) e nessun caso si è verificato prima di 4 settimane di terapia ., Entrambi gli studi hanno identificato aumenti significativi delle cellule T CD8 come fattore di rischio per lo sviluppo di zoster dermatomiale.
Caratteristiche cliniche& trattamento
Sebbene complicazioni come encefalite, mielite, paralisi del nervo cranico e periferico e necrosi retinica acuta possano verificarsi in pazienti con HIV immunocompromessi, la stragrande maggioranza dei pazienti mostra un coinvolgimento dermatomiale tipico o atipico senza disseminazione o sintomi sistemici .,
Uno studio randomizzato e controllato ha dimostrato che aciclovir orale è efficace per lo zoster dermatomiale in pazienti con infezione da HIV, facilitando la guarigione e riducendo il tempo del dolore associato a zoster . Il suo uso nei casi di varicella zoster IRIS sembra essere di beneficio clinico . Il beneficio dei corticosteroidi in associazione con aciclovir nella varicella zoster acuta è stato dimostrato in due ampi studi randomizzati e controllati., La combinazione di corticosteroidi e aciclovir ha ridotto i tempi di guarigione, migliorato il dolore acuto e la qualità della vita, ma non ha influenzato l’incidenza o la durata della nevralgia post-erpetica . L’incidenza della nevralgia post-erpetica in individui immunocompetenti non differisce significativamente dai pazienti con infezione da HIV, ma aumenta con l’aumentare dell’età del paziente ., La gestione sintomatica riuscita che comprende gli oppioidi, gli antidepressivi triciclici, il gabapentin ed i cerotti topici della lidocaina individualmente o congiuntamente è stata indicata per essere utile e dovrebbe essere tentata in pazienti di HIV con la nevralgia postherpetic come complicazione dell’IRIDE di herpes zoster.
Infezione da Cryptococcus neoformans
Epidemiologia
L’incidenza accurata dell’IRIDE associata a C. neoformans non è nota. È raramente riportato nelle coorti IRIDE complessive e molti casi appaiono come segnalazioni di singoli casi., La maggior parte dei casi di IRIDE criptococcica rappresenta la riattivazione di casi precedentemente trattati , suggerendo una reazione immunologica a una malattia non completamente trattata o una reazione infiammatoria agli antigeni residui. Sebbene siano stati riportati rapporti di linfoadenite criptococcica e mediastinite , la maggior parte dei casi di IRIS criptococcica si presentano come meningite. Di 41 casi ben documentati di meningite criptococcica dell’IRIDE, 33 (80%) risultano come riattivazione di C., meningite neoformans, che illustra l’importanza di mantenere un elevato sospetto clinico per i pazienti a rischio di IRIDE criptococcica, anche in quelli precedentemente trattati.
Caratteristiche cliniche
C. i sintomi della meningite dell’IRIDE indotta da neoformans variano in esordio da sette giorni a dieci mesi dopo l’inizio di ART, con 20 (49%) che si verificano entro quattro settimane dalla terapia . In uno studio , i pazienti con meningite dell’IRIDE correlata a C. neoformans sono stati confrontati con la tipica meningite C. neoformans correlata all’AIDS. Pazienti con C., la meningite dell’IRIDE correlata ai neoformani non ha mostrato alcuna differenza nella presentazione clinica. Tuttavia, i pazienti con IRIDE correlati a C. neoformans hanno mostrato livelli plasmatici di HIV RNA al basale più elevati e titoli di antigene criptococcico del CSF più elevati, pressioni di apertura, conteggi di WBC e livelli di glucosio. Inoltre, i pazienti con IRIDE avevano maggiori probabilità di avere l’ART iniziata entro 30 giorni dalla meningite C. neoformans precedentemente diagnosticata. I casi più documentati di meningite dell’IRIDE indotta da C. neoformans si sono verificati in pazienti con conta CD4 < 100 cellule/mm3 .,
Trattamento
Un recente studio ha valutato terapie combinate antifungine nel trattamento della meningite da C. neoformans in pazienti affetti da HIV. Sebbene siano state osservate riduzioni significative del log nelle unità formanti colonie con tutte le combinazioni, un numero considerevole di pazienti è rimasto positivo alla coltura 2 settimane dopo la terapia. Può essere importante ritardare l’ART fino a quando la sterilità del liquido cerebrospinale può essere raggiunta con efficaci combinazioni antifungine come amfotericina B e flucitosina. Tuttavia, la tempistica esatta dell’ARTE e se raggiungere la sterilità della cultura del CSF sia importante per evitare l’IRIDE è sconosciuta., Ciò è illustrato da casi di meningite criptococcica riattivazione descritti in quattro pazienti che avevano ricevuto almeno quattro settimane di terapia antifungina prima dell’ART . È ragionevole somministrare corticosteroidi sistemici per alleviare gli effetti infiammatori non rispondenti, poiché in questi pazienti sono stati osservati benefici aneddotici . Inoltre, possono essere necessarie punture lombari seriali per gestire aumenti persistenti della pressione del CSF in questi pazienti . Sebbene la continuazione dell’ART sia stata eseguita in modo sicuro, l’interruzione della terapia antivirale può essere necessaria in casi gravi o non rispondenti.,
Altre eziologie
Altre eziologie infettive meno comuni, così come eziologie non infettive, sono elencate nella Tabella 1. Poiché queste altre eziologie infettive e non infettive sono rare, non esistono raccomandazioni per la loro gestione.