Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria

È sicuro che il paziente abbia una sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria? Cosa dovresti aspettarti di trovare?

• La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria (IRIDE) rappresenta il peggioramento di un’infezione preesistente riconosciuta (IRIDE paradossale) o non riconosciuta (IRIDE smascherante) nel contesto di una migliore funzione immunologica.

• È stato riportato che l’IRIDE si verifica in risposta a molti patogeni diversi, ma più comunemente rappresenta una reazione ai micobatteri (ad esempio, Mycobacterium tuberculosis e M., complesso avium), funghi (ad esempio, Cryptococcus neoformans) e virus (ad esempio, Citomegalovirus e herpesvirus umano -8).

• La presentazione di IRIS, in parte, dipende dalla presentazione patogeno, ma ci sono un certo numero di caratteristiche comuni:

  Coloro che sviluppano IRIS generalmente hanno almeno 2 log diminuzione della carica virale in risposta alla terapia antiretrovirale (ART) e quasi universalmente almeno 1 registro diminuire. La risposta del cluster di differenziazione (CD) 4 è variabile ma è generalmente aumentata al momento dell’IRIDE.,la logica di test non è disponibile a causa di limitazioni di risorse, la documentazione di eccellente adesione su prima linea, ARTE può sostituire il requisito di una documentata risposta virologica

  Il tempo medio per lo sviluppo di IRIS si trova a circa 1 mese dopo l’inizio dell’ARTE, ma occasionalmente può presentare fino a e anche dopo un anno di terapia, in particolare in quelli con un ritardo di risposta dell’ART

• Per paradossale IRIS, per definizione, il paziente deve avere un transitorio miglioramento prima dello sviluppo di nuovi sintomi o peggioramento dei sintomi esistenti.,

• Per smascherare l’IRIDE, deve essere esclusa la presentazione abituale di una nuova infezione opportunistica (OI), vale a dire che la presentazione della nuova OI che viene smascherata dall’IRIDE deve essere insolitamente grave o avere caratteristiche cliniche atipiche.

• I risultati fisici dell’IRIDE dipendono dal patogeno coinvolto:

  Tubercolosi (TB) L’IRIDE assomiglia alla presentazione della TB in altre circostanze e può manifestarsi come febbre, linfonodi nuovi o ingrandenti, ascessi freddi o altro coinvolgimento focale del tessuto (ad es., patologie del sistema nervoso centrale (ad es. deficit neurologici focali o meningismo), sierosite nuova o in peggioramento (ad es. segni di versamento pleurico, ascite o versamento pericardico) ed epatosplenomegalia.

• Mycobacterium avium complex (MAC) IRIS si presenta più comunemente con febbre e linfoadenite focale (cervicale o addominale nella maggior parte dei casi) ma può anche presentarsi con aumento di epatosplenomegalia, ascessi vertebrali e paravertebrali o noduli sottocutanei.,

• In contrasto con la meningite criptococcica nel virus dell’immunodeficienza umana non trattato (HIV), l’IRIDE criptococcica è generalmente associata a segni meningei a causa di un’intensa reazione infiammatoria e di un’elevata pressione intracranica. Inoltre, possono verificarsi anche malattie polmonari (segni coerenti con una nuova polmonite), linfoadenite o segni neurologici focali (da criptococcomi intracranici o spinali).,

• L’IRIDE da citomegalovirus (CMV) presenta tipicamente segni di retinite o segni di vitrite, uveite, papillite, cataratta, membrane fibrovascolari o edema maculare.

In che modo il paziente ha sviluppato la sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria?

• La fisiopatologia dell’IRIDE non è ben definita, ma la visione prevalente è che l’IRIDE rappresenta un ripristino sovraesuberante della risposta immunitaria specifica del patogeno.

Quali individui sono maggiormente a rischio di sviluppare la sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria?,

• I pazienti a più alto rischio di IRIDE sono quelli all’inizio della terapia antiretrovirale con immunosoppressione avanzata, con alcune infezioni opportunistiche e ad alto rischio di avere infezioni opportunistiche non diagnosticate a causa dei loro fattori di rischio epidemiologico.

  I pazienti con conta delle cellule T CD4 inferiore a 100 cellule / UL sono a più alto rischio per lo sviluppo di IRIDE in quanto gli individui a questo livello di immunosoppressione sono a più alto rischio di avere OIs non diagnosticata.,

  I pazienti con malattia micobatterica e criptococcica al momento dell’inizio dell’ART sono a più alto rischio di sviluppare l’IRIDE con un rischio approssimativo del 15%.

  I pazienti provenienti da aree endemiche per la tubercolosi e la malattia criptococcica sono a più alto rischio di sviluppare l’IRIDE.

• La relazione tra la tempistica dell’ARTE durante una OI acuta e lo sviluppo dell’IRIDE è complessa e probabilmente specifica per l’agente patogeno.

  Nella TUBERCOLOSI, in studi randomizzati, la precedente ART (ad esempio, entro 2 settimane rispetto a 6 settimane) aumenta il rischio di IRIDE.,

  Nel criptococco, gli studi prospettici non mostrano una relazione tra l’inizio precedente dell’ARTE e l’IRIDE, sebbene l’ARTE precedente sia stata associata ad un aumento della mortalità nella meningite criptococcica in due studi randomizzati condotti in ambienti con risorse limitate.

  In altri OIS, l’ARTE precedente non è stata associata allo sviluppo dell’IRIDE.

  Tuttavia, in generale, per la maggior parte delle OIS, il potenziale aumento del rischio di IRIDE con ART precedente è compensato dai benefici di sopravvivenza associati all’ART durante un’OI acuta in un individuo con immunosoppressione avanzata., Pertanto, la paura dell’IRIDE non è una ragione sufficiente per rinviare l’ARTE in un paziente in trattamento per un OI attivo.

• Il basso numero di cellule CD4+ o la percentuale di CD4 all’inizio dell’ART sono stati trovati costantemente come un fattore di rischio per l’IRIDE.

• Una maggiore gravità dell’infezione opportunistica che presenta, misurata dalla presenza di fungemia nel criptococco o malattia disseminata nella tubercolosi è stata associata anche allo sviluppo dell’IRIDE.,

• Una risposta più robusta all’ART misurata da una maggiore diminuzione del livello di acido ribonucleico (RNA) dell’HIV o da un aumento della conta delle cellule T CD4 è associata all’IRIDE.

Attenzione: ci sono altre malattie che possono imitare la sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria:

• L’IRIDE è una diagnosi di esclusione.

• Si devono escludere altre potenziali diagnosi tra cui:

  Fallimento del trattamento OI o recidiva OI a causa di non aderenza, fallimento farmacologico (ad es.,, dose sbagliata), o resistenza ai farmaci

  La presentazione tipica di un nuovo OI

  Tossicità del farmaco

Quali studi di laboratorio dovresti ordinare e cosa dovresti aspettarti di trovare?

Risultati coerenti con la diagnosi

• Un’adeguata risposta virologica all’ART—generalmente una riduzione di 2 log della carica virale o superiore (ma almeno una riduzione di 1 log).

• La maggior parte dei pazienti ha un aumento del CD4 rispetto al basale al momento della diagnosi dell’IRIDE.,

Risultati che confermano la diagnosi

• IRIS è una diagnosi di esclusione quindi non esiste un gold standard per la diagnosi e non è disponibile alcun test di laboratorio specifico.

• La diagnosi di smascheramento dell’IRIDE richiede generalmente una conferma microbiologica che può richiedere una procedura invasiva.

• In IRIDE paradossale, dovrebbero essere fatti sforzi ragionevoli per escludere un nuovo processo., Per esempio, nella possibile IRIDE paradossale alla polmonite di Pneumocystis jirovecii (PCP), i campioni respiratori dovrebbero essere ottenuti per escludere altre cause di scompenso respiratorio.

Quali studi di imaging saranno utili per formulare o escludere la diagnosi di sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria?

• Gli studi di imaging per la valutazione di potenziali casi di IRIDE si baseranno in gran parte sui sintomi che presentano il paziente.,

• Per l’IRIDE criptococcica, una TC della testa con contrasto ( $ $ $ ) deve essere eseguita prima di una puntura lombare ripetuta per escludere la presenza di una lesione di massa o di altre controindicazioni alla puntura lombare. Quelli con sintomi polmonari trarranno beneficio da una radiografia del torace ($).

• CMV IRIS è una diagnosi clinica basata su un esame oftalmologico esperto e generalmente non richiede imaging.

Quale servizio di consulenza o servizi sarebbe utile per fare la diagnosi e assistere con il trattamento?,

Se decide che il paziente ha l’IRIDE, quali terapie deve iniziare immediatamente?

• In generale, l’ART deve essere continuata e deve essere interrotta solo se assolutamente necessario se sono presenti gravi preoccupazioni di possibile tossicità (ad esempio, ipersensibilità a nevirapina / abacavir o epatotossicità grave).

• La terapia antimicrobica al patogeno identificato deve essere iniziata o continuata.

• In generale, la gestione è in attesa e di supporto.

2., Altre modalità terapeutiche chiave

• I corticosteroidi, iniziati a 1,5 mg/kg / die e affusolati su un corso di 4 settimane, hanno dimostrato di migliorare i sintomi e abbreviare il tempo di ospedalizzazione nell’IRIDE paradossale della TBC.

• I corticosteroidi devono essere considerati anche in altre cause di IRIDE che coinvolgono il sistema nervoso centrale o respiratorio.

• Nel contesto della PCP, IRIS può richiedere un prolungamento del ciclo di corticosteroidi oltre quello tipicamente raccomandato come parte del trattamento della PCP grave.,

• Aneddoticamente, i farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere utili nei casi di febbre o dolore.

Quali complicazioni potrebbero insorgere in conseguenza della sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria?

• L’IRIDE generalmente non è associata a esiti avversi a lungo termine, ma può comportare la necessità di ospedalizzazione o procedure invasive.

• La temuta conseguenza dell’IRIDE da TUBERCOLOSI e malattia criptococcica è la morte per insufficienza respiratoria o elevata pressione intracranica., Tuttavia, con il supporto respiratorio aggressivo e la gestione della pressione intracranica elevata come è abitualmente disponibile nelle impostazioni sviluppate, l’IRIDE è raramente fatale.

Scenari what-if:

• Una preoccupazione frequente è determinare la tempistica ottimale di iniziare l’ARTE nell’impostazione di un OI acuto.

  Nella TUBERCOLOSI, tre studi randomizzati mostrano che l’ART precoce (a 2 settimane dall’inizio della terapia antitubercolare) riduce la mortalità in quelli con conta delle cellule T CD4+ inferiore a 50 cellule / uL.,

  In quelli con TB e CD4 superiore
  + conta delle cellule T, sembra che la terapia può essere tranquillamente ritardata fino a circa 6 settimane dopo l’inizio della terapia antitubercolare.

  In una popolazione con alta mortalità, l’ART precoce non ha influito sul tasso di mortalità nei pazienti con meningite da TBC grave, probabilmente a causa della prognosi generale sfavorevole in questa popolazione.

  Nella PCP, uno studio randomizzato (e diversi studi retrospettivi) ha mostrato una riduzione della progressione o della morte della sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) con una terapia precoce.,

  L’ARTE precoce nella malattia criptococcica ha portato ad un aumento della mortalità in due studi randomizzati in contesti con risorse limitate. L’aumento della mortalità è apparso guidato da quelli con la malattia più grave.

  In soggetti con meningiti criptococciche meno gravi (ad esempio, stato mentale normale) in contesti in cui sono disponibili amfotericina e gestione aggressiva della pressione intracranica, l’ARTE precoce può ridurre la progressione della morte e dell’AIDS.

Quanto è frequente la sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria?,

Le stime per la prevalenza dell’IRIDE nei pazienti HIV asintomatici che iniziano l’ART variano dal 3% al 38%. L’ampia gamma è probabilmente dovuta a una serie di fattori tra cui la mancanza di una definizione del caso di consenso per l’IRIDE, il grado di immunosoppressione prima dell’inizio dell’ART e il carico di infezioni opportunistiche nella popolazione studiata. In Occidente, dove ci sono tassi relativamente bassi di tubercolosi e criptococcosi, i tassi sono nella fascia bassa dell’intervallo indicato., Un’analisi secondaria di un ampio studio randomizzato (AIDS Clinical Trials Group Study A5202) ha riportato la prevalenza dell’IRIDE nei soggetti 1,848 che hanno iniziato l’ART al 2.8%. Studi randomizzati suggeriscono che l’IRIDE si verifica in circa il 15% dei pazienti con infezioni micobatteriche o criptococciche che iniziano l’ART.

Quali agenti patogeni sono responsabili di questa malattia?

Micobatteri

L’IRIDE al Mycobacterium tuberculosis si verifica generalmente entro i primi 60 giorni dall’ART., Mentre reazioni paradossali si verificano anche in individui non infetti da HIV che iniziano la terapia antitubercolare, queste reazioni sono più comuni nei pazienti con infezione da HIV. Può essere difficile distinguere tra lo smascheramento di un’infezione subclinica che era presente prima dell’inizio dell’ART rispetto alla nuova acquisizione della malattia in quanto la TUBERCOLOSI si verifica a tassi aumentati in tutte le fasi della malattia da HIV. Per aiutare a standardizzare la segnalazione, la Rete internazionale per lo studio dell’IRIDE associata all’HIV (INSHI) ha stabilito criteri per la diagnosi di IRIDE da smascheramento e TUBERCOLOSI paradossale., (Disponibile presso: http://www.med.umn.edu/inshi/. Accesso 9 giugno 2014.) I criteri INSHI per lo smascheramento della TBC IRIS richiedono che la diagnosi sia fatta entro i primi 3 mesi dall’inizio dell’ART e che sia associata ad una maggiore intensità delle manifestazioni cliniche e ad una risposta infiammatoria eccessiva.

La TUBERCOLOSI IRIDE paradossale è spesso caratterizzata dal ritorno dei sintomi costituzionali e dal peggioramento dei sintomi respiratori con peggioramento delle lesioni parenchimali o ingrossamento dei linfonodi intratoracici sulla radiografia del torace., I pazienti con malattia extrapolmonare possono avere linfoadenite peggioramento o versamenti pleurici o reazioni potenzialmente fatali come espansione tubercolomi intracranici, peritonite, o perforazione intestinale. Tuttavia, l’IRIDE complessiva paradossale della TBC è raramente fatale. Sebbene ci siano segnalazioni di mortalità fino al 25% nello smascheramento dell’IRIDE TB, anche la mortalità con un’infezione opportunistica attiva, in particolare nelle risorse limitate dal trattamento, è elevata, e questi casi mortali potrebbero essere morti anche senza ART, anche se probabilmente con diverse manifestazioni cliniche.,

MAC IRIS (sia smascheramento o paradossale) presenta più comunemente come febbre e focale (e occasionalmente suppurazione) linfoadenite (cervicale o addominale nella maggior parte dei casi), di solito entro i primi 2 mesi di inizio ART. L’aumento dell’epatosplenomegalia e del dolore addominale sono comunemente descritti nell’IRIDE MAC paradossale. Casi più insoliti di MAC IRIS hanno incluso osteomielite, ascessi vertebrali e paravertebrali, epatite granulomatosa, ascessi cerebrali, infiltrati polmonari peggioranti, noduli sottocutanei e ipercalcemia., Le biopsie dei tessuti coinvolti mostrano generalmente relativamente pochi bacilli acido-veloci con molti granulomi ben formati. Al contrario di MAC disseminato in un paziente con AIDS non trattato, midollo osseo e emocolture in MAC IRIS sono solitamente negativi.

Patogeni fungini

L’IRIDE criptococcica si presenta più comunemente con i risultati del sistema nervoso centrale, ma può anche presentarsi con malattia polmonare e / o linfoadenite.La figura 1 è un esempio di IRIS criptococcica., La meningite con IRIDE criptococcica può avere un numero di globuli bianchi del liquido cerebrospinale più alto e un titolo di antigene criptococcico inferiore a quello tipico della meningite criptococcica nei pazienti affetti da AIDS. Comunemente, le pressioni intracraniche elevate sono un componente della reazione dell’IRIDE. Le colture fungine del liquido cerebrospinale saranno spesso negative. L’IRIDE criptococcica può anche presentarsi con criptococcomi intracranici o spinali. Forse a causa della persistenza a lungo termine dell’antigene criptococcico, l’IRIDE criptococcica può essere sostanzialmente ritardata dopo l’inizio dell’ART (riferito fino a 2 anni)., INSHI ha anche stabilito definizioni di consenso per lo smascheramento e l’IRIDE criptococcica paradossale.

Figura 1.

Il PCP è occasionalmente complicato da IRIS. In un ampio studio randomizzato negli Stati Uniti in individui con OI acuta, quattro soggetti su 171 (2%) con PCP che iniziavano l’ARTE hanno sviluppato un’IRIDE paradossale., Tipicamente, l’IRIDE alla PCP si sviluppa entro le prime 8 settimane dall’inizio dell’ART, spesso dopo la sospensione dei corticosteroidi, e si presenta con tosse ricorrente, febbre, dispnea e peggioramento dei raggi X del torace. Il lavaggio broncoalveolare mostra una predominanza di cellule infiammatorie, tra cui un rapporto CD4/CD8 relativamente alto e una mancanza di organismi patogeni.

Virus

È stato documentato che i pazienti sviluppano infezione da herpes zoster a frequenza sostanzialmente aumentata durante i primi mesi di ART. In genere, lo zoster coinvolge un singolo dermatoma e risponde all’aciclovir., A questo proposito, c’è poco che distingue il virus della varicella zoster IRIS da zoster che può verificarsi a vari conta delle cellule CD4+ durante il corso dell’infezione da HIV. Data questa difficoltà, alcuni ricercatori non considerano questa entità per rappresentare vero IRIS quando si applica la loro definizione di caso di IRIS. Varicella zoster virus IRIS può anche meno tipicamente presente come mielite trasversa associata a una lesione spinale focale.

IRIS è stato frequentemente riportato in risposta al sarcoma di Kaposi (cioè, IRIS a HHV-8) dopo l’inizio dell’ART., Uno studio prospettico dal Mozambico ha riportato la prevalenza di IRIDE paradossale nei pazienti che iniziano ART con sarcoma di Kaposi per essere 12% (8/69). In uno studio prospettico in Uganda, Martin et al hanno riportato un peggioramento transitorio molto frequente delle lesioni del sarcoma di Kaposi dopo l’inizio del trattamento antiretrovirale. Le lesioni del sarcoma di Kaposi sono diventate spesso tenere (75%), calde (50%), gonfie (61%) e hanno sviluppato parestesie (42%) entro le prime 12 settimane dall’inizio della terapia., Inoltre, nuove lesioni polmonari si sono sviluppate nel 19% dei 55 pazienti iniziali con sarcoma di Kaposi e due di questi pazienti sono morti. Uno studio ha indicato che l’IRIDE di KS era meno frequente quando la chemioterapia è stata usata oltre all’ARTE (piuttosto che appena l’ARTE da sola) per il trattamento di KS. Inoltre, l’IRIDE di KS si è verificata più frequentemente con livelli di HIV RNA più elevati, KS più avanzati e con DNA HHV-8 plasmatico rilevabile.

IRIS al virus dell’epatite B o al virus dell’epatite C, che si presenta come un peggioramento dell’epatite, è stato riportato in pazienti co-infettati che iniziano ART., Tuttavia, distinguere l’IRIDE da altre cause di danno epatico come la tossicità del farmaco o l’epatite virale attiva può essere difficile. IRIS si verifica generalmente entro le prime 8 settimane di iniziazione ART con sintomi relativamente aspecifici di febbri, sudorazione notturna, nausea, affaticamento e ittero. La biopsia epatica mostra tipicamente un’infiammazione epatica necrotizzante con un aumento dell’infiltrazione delle cellule T CD8+. La valutazione microbiologica per altre cause di malattia epatica è negativa e non si osservano segni di tossicità farmacologica come eosinofilia o granulomi.,

La maggior parte dei pazienti con leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) secondaria al virus John Cunningham (JC) risponde favorevolmente all’ART, ma circa il 10% dei pazienti può sviluppare sintomi neurologici nuovi o in peggioramento associati all’allargamento delle lesioni del sistema nervoso centrale che mostrano un miglioramento secondario con agenti di contrasto (un risultato atipico per la PML). La biopsia nei casi dell’IRIDE rivela un’ampia demielinizzazione e l’infiammazione circostante.

Come si può prevenire la sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria?,

La prevenzione più efficace dell ‘IRIDE implicherebbe l’ inizio dell ‘ ART prima dello sviluppo di immunosoppressione avanzata. L’IRIDE è raro nei soggetti che iniziano il trattamento antiretrovirale con una conta delle cellule T CD4+ superiore a 100 cellule/uL.

Devono essere fatti sforzi aggressivi per rilevare la malattia micobatterica o criptococcica asintomatica prima dell’inizio dell’ART, specialmente in aree endemiche per questi agenti patogeni e con conta delle cellule T CD4 inferiore a 100 cellule / UL.,

Due studi prospettici randomizzati stanno valutando prednisone e meloxicam per la prevenzione della TUBERCOLOSI IRIDE paradossale.

QUALI SONO LE PROVE per specifiche raccomandazioni di gestione e trattamento?

Studi randomizzati riguardanti la gestione ottimale dell’IRIDE

Meintjes, G, Wilkinson, RJ, Morroni, C. “Studio randomizzato controllato con placebo di prednisone per sindrome infiammatoria da immunoricostituzione associata alla tubercolosi paradossale”. AIDS. vol. 24. 2010. pp. 2381-2390., (Studio randomizzato che confronta il prednisone al placebo in 110 pazienti con IRIDE paradossale della TBC in Sud Africa. La ricezione di corticosteroidi ha portato ad una diminuzione dei sintomi e dei giorni di ospedalizzazione e ad un aumento della qualità della vita. C’è stato un leggero aumento delle infezioni non gravi in quelli trattati con prednisone.)

Studi randomizzati che affrontano la tempistica ottimale di ART in ambito di OI acuta

Abdool Karim, SS, Naidoo, K, Grobler, A. “Integrazione della terapia antiretrovirale con il trattamento della tubercolosi”. Nuovo Ingl J Med. vol. 365. 2011. pp. 1492-1501., (Studio randomizzato su pazienti 642 che confrontano l’integrazione precoce, l’integrazione tardiva (ART entro 4 settimane dal completamento della fase intensiva della tubercolosi, rispetto all’ARTE sequenziale nell’ambito della TUBERCOLOSI e dell’HIV in Sud Africa. L’ARTE integrata ha diminuito la mortalità rispetto alla terapia sequenziale. La seconda pubblicazione ha riportato una mortalità simile nei pazienti randomizzati a uno dei bracci integrati, ma una diminuzione della mortalità con la terapia integrata precoce nel sottogruppo di pazienti con cellule T CD4 < 50 cellule / UL.)

Boulware, DR, Meya, D, Muzoora, C., “L’iniziazione dell’ARTE entro le prime 2 settimane di meningite criptococcica è associata a una maggiore mortalità: uno studio randomizzato multisito”. (Lo studio randomizzato ha confrontato l’ARTE precoce con l’ARTE ritardata . Il processo è stato interrotto prematuramente a causa dell’eccesso di mortalità nel braccio early ART . Questa differenza si è verificata nonostante un’incidenza apparentemente simile di CM-IRIS nei due gruppi).

Havlir, DV, Kendall, MA, I, P. “Tempi della terapia antiretrovirale per l’infezione da HIV-1 e la tubercolosi”. Nuovo Ingl J Med. vol. 365. 2011. pp. 1482-1491., (Studio randomizzato su 806 pazienti con TUBERCOLOSI e HIV e conta delle cellule T CD4 <250 cellule / uL confrontando ART precoce rispetto a ritardata. Nessuna differenza di mortalità nei pazienti assegnati ai diversi bracci, ma nel sottogruppo di pazienti con conta delle cellule T CD4 < 50 cellule/uL, l’ART precoce ha ridotto la mortalità rispetto all’ART ritardata .)

Makadzange, AT, Ndhlovu, CE, Takarinda, K. “Inizio precoce rispetto a quello ritardato della terapia antiretrovirale per l’infezione concomitante da HIV e la meningite criptococcica nell’Africa sub-sahariana”. Clin Infettare Dis. vol. 50. 2010. pp., 1532-1538. (54 pazienti con HIV e meningite criptococcica su fluconazolo sono stati randomizzati all’ARTE immediata o all’ARTE differita . La morte era più frequente con l’ARTE immediata rispetto all’ARTE ritardata .)

Török, ME, Yen, N, Chau, T. ” Tempi di inizio della terapia antiretrovirale nella meningite tubercolare associata al virus dell’immunodeficienza umana (HIV)”. Clin Infettare Dis. vol. 52. 2011. pp. 1374-1383. (Studio randomizzato di ART immediato contro ritardato in 253 pazienti con HIV e meningite tubercolare in Vietnam., La mortalità non differiva tra quelli assegnati alle armi immediate e differite .)

Zolopa, AR, Andersen, J, Komarow, L. “Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic infections: A multicenter randomized strategy trial”. PLoS UNO. vol. 4. 2009. pp. e5575 (Randomizzato 282 soggetti con infezioni opportunistiche acute all’ARTE precoce o all’ARTE differita . L’ARTE precoce ha ridotto l’endpoint combinato di morte o nuova infezione opportunistica rispetto all’ARTE differita .)

Bicanic, T, Meintjes, G, Rebe, K., “Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria nella meningite criptococcica associata all’HIV: uno studio prospettico”. J Acquisire Immunodefic Syndr. vol. 51. 2009. pp. 130-134. (Studio prospettico osservazionale su 65 pazienti con CM e HIV in Sud Africa. il 17% dei pazienti ha sviluppato l’IRIDE, ma la precedente ART non era associata al suo sviluppo.)

Grant, P, Komarow, L, Andersen, J. “Analisi dei fattori di rischio per la sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria (IRIS) durante uno studio randomizzato di ART precoce vs differita durante un’infezione opportunistica acuta (ACTG A5164)”. PLoS Uno. vol. 5. 2010. pp., e11416 (Analisi secondaria di ACTG A5164 che mostra che l’ARTE precoce non ha portato ad un aumento dei tassi di IRIDE in uno studio randomizzato dei tempi dell’ARTE.)

Laureillard, D, Marcy, O, Madec, Y. “Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria associata alla tubercolosi dopo l’inizio precoce della terapia antiretrovirale in uno studio clinico randomizzato”. AIDS (Londra, Inghilterra). vol. 27. 2013. pp. 2577-2586. (L’analisi secondaria di CAMELIA ha mostrato un aumento dei tassi di IRIDE con ARTE precoce nell’HIV/TB.)

Luetkemeyer, AF, Kendall, MA, Nyirenda, M., “Tuberculosis immune recostitution inflammatory syndrome in A5221 STRIDE: timing, severity and implications for HIV-TB programs”. J Acquisire Immunodefic Syndr. vol. 65. 2014. pp. 423-428. (Analisi secondaria dello studio STRIDE che mostra un aumento dei tassi di IRIDE con ARTE precoce nell’HIV-TB.)

Naidoo, K, Yende-Zuma, N, Padayatchi, N. “La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria dopo l’inizio della terapia antiretrovirale in pazienti con tubercolosi: risultati dello studio SAPiT”. Ann Stagista Med. vol. 157. 2012. pp. 313-324., (Analisi secondaria dello studio SAPiT che mostra un aumento dei tassi di IRIDE con ART precoce in HIV / TB.)

Sungkanuparph, S, Filler, SG, Chetchotisakd, P. “Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria criptococcica dopo terapia antiretrovirale in pazienti affetti da AIDS con meningite criptococcica: uno studio multicentrico prospettico”. Clin Infettare Dis. vol. 49. 2009. pp. 931-934.

CODICI DRG e durata prevista del soggiorno

La durata prevista del soggiorno è variabile a seconda della presentazione dei sintomi.