IBS è una diagnosi di esclusione. La chiave per stabilire la diagnosi è quello di eseguire una storia approfondita e esame fisico, nonché per ottenere sia di screening di laboratorio e studi radiologici. L’assenza di risultati duri per infezione, infiammazione e anomalie strutturali combinate con la storia del paziente e l’esame fisico aiuterà nella diagnosi.,
Secondo i criteri diagnostici di Roma III* IBS è caratterizzato da dolore addominale ricorrente o disagio almeno 3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi associati a 2 o più dei seguenti: 1) Miglioramento con la defecazione, 2) Insorgenza associata a un cambiamento nella frequenza delle feci, 3) Insorgenza associata a un cambiamento nella forma (aspetto) delle feci.
* Il criterio di Roma è un sistema sviluppato per classificare i disturbi gastrointestinali funzionali in cui i sintomi non possono essere spiegati dalla presenza di anomalie strutturali o tissutali.,
I pazienti con IBS presentano tipicamente dolore addominale e crampi. Il dolore può essere localizzato nei quadranti superiori (destra e/o sinistra) dell’addome o può essere diffuso in natura. I pazienti hanno spesso difficoltà a descrivere la qualità del dolore. La tempistica del dolore è spesso eloquente in quanto si verifica frequentemente dopo aver mangiato. Alcuni individui hanno spesso urgenza fecale entro 20 minuti di mangiare soprattutto se il pasto consumato era ad alto contenuto di grassi e/o altamente trasformati. Il contenuto fecale può includere cibo non digerito in questo scenario.,
I pazienti possono anche presentare una storia di stitichezza, diarrea o stitichezza alternata e diarrea. Le feci possono essere mescolate con mucose. Se il paziente ha diarrea non è accompagnato da feci sanguinolente, febbre, perdita di peso o dolore addominale persistente. Il paziente non viene svegliato dal sonno per avere un movimento intestinale. Questa perla aiuterà a distinguere la diarrea organica (ad esempio, malattia infiammatoria intestinale (IBD) o diarrea infettiva) dalla diarrea secretoria.
IBS può causare gonfiore addominale e gassiness., Questi sintomi possono verificarsi dopo aver mangiato e possono essere confusi con la malattia della cistifellea se il paziente si lamenta anche del dolore addominale del quadrante superiore destro. Suscitare la qualità del dolore può distinguere tra queste due entità come dolore colestatico è in genere più forte e intenso. Molti pazienti IBS descriveranno il loro dolore addominale come una pressione o una banda che raggiunge i quadranti addominali superiori destro e sinistro. I pazienti con IBS in genere non hanno nausea di accompagnamento.,
Le considerazioni sulla bandiera rossa dovrebbero includere perdita di peso, sanguinamento gastrointestinale, anemia e sintomi notturni.
La prevalenza di IBS è stimata essere ~ 10-15% nei paesi occidentali. Le femmine hanno tra 2 – 3,2 volte più probabilità di essere colpite rispetto ai maschi e i bianchi 5,3 volte più degli individui neri. I pazienti di età compresa tra 45 e 64 anni sono stati i più colpiti. Il paziente tipico tende ad essere bianco, femminile, istruito, circa 44 anni di età, sposato, impiegato e ha avuto sintomi per più di 1 anno.,
L’incidenza di IBS è più alta negli individui che hanno la sindrome da stanchezza cronica, depressione, fibromialgia e quegli individui che sono sotto stress significativo nella loro vita. IBS rappresenta circa il 12% delle visite di assistenza primaria e il 28% dei rinvii ai gastroenterologi.
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Una varietà di malattie e complessi di sintomi può imitare l’IBS. Ad esempio, i pazienti che hanno intolleranza al lattosio, malattia sprue celiaca, IBD, disturbi della tiroide (ipo e iper) e infezioni del colon (Giardia, batterica, virale) possono essere caratterizzati da defecazione anormale e dolore addominale., Il cancro del colon deve essere considerato in quei pazienti che si adattano al profilo demografico e / o hanno una storia familiare di cancro del colon. Altre diagnosi che possono imitare IBS includono angina addominale, ischemia mesenterica cronica, malattia biliare, allergie alimentari, disturbi d’ansia, sindrome carcinoide, tossicità del piombo, endometriosi, colite collagena e linfocitica e crescita eccessiva batterica.
IBS è abbastanza comune e quindi, non è conveniente testare regolarmente i pazienti sospetti (IBS) per tutte le malattie di cui sopra., È prudente escludere solo le malattie più comuni quando il test è necessario per stabilire la diagnosi. Inoltre, se un paziente ha una delle diagnosi più gravi, il complesso dei sintomi e l’esame fisico dovrebbero eliminare l’IBS dal differenziale.
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I pazienti con IBS avranno un normale esame addominale e pelvico (femmine). I segni vitali sono stabili. I suoni intestinali possono variare a seconda che il paziente abbia costipazione (i suoni intestinali possono essere ipoattivi) o diarrea (i suoni intestinali possono essere iperattivi)., L’esame rettale può rivelare irritazione rettale, emorroidi e / o feci eme-positive a causa di stitichezza (quando le feci sono dure) e/o diarrea.
Gli studi di laboratorio dovrebbero includere un CBC e una VES per valutare l’infiammazione, l’infezione e l’anemia. Un test della tiroide e un profilo metabolico completo sono anche utili per escludere problemi metabolici, disidratazione, enzimi epatici elevati e anomalie elettrolitiche. Test per la malattia sprue celiaca dovrebbe essere considerato come presentazioni possono essere molto simili. Si raccomanda di iniziare con la transglutaminasi tissutale Ab IGA., Se positivo, la biopsia dovrebbe essere perseguita. Se negativo, e vi è un elevato sospetto clinico, ulteriori test sierologici con un livello totale di IgA, un siero di IgG transglutaminasi tissutale, IgA anti-gliadina, IgG anti-gliadina e anticorpi endomisiali possono essere perseguiti.
Il test Hemoccult dovrebbe essere ottenuto per escludere un sanguinamento GI., Se è necessario un ulteriore test del colon, è possibile ottenere una colonscopia per escludere la IBD e altre anomalie come la colite linfocitica o collagena e / o il cancro del colon (specialmente se il paziente ha più di 50 anni o ha un parente di primo grado con una storia di cancro del colon).
Se un paziente ha diarrea significativa, possono essere ottenuti studi microbiologici per escludere eziologie infettive., In questo caso si dovrebbero ottenere campioni di feci per ovuli e parassiti (per escludere la giardiasi), cultura e sensibilità (per escludere gli agenti patogeni enterici), leucociti (che suggeriranno un processo infiammatorio e/o infettivo) e tossina Clostridium difficile.
Gli studi di laboratorio dovrebbero includere un CBC e una VES per valutare l’infiammazione, l’infezione e l’anemia. Un test della tiroide, il livello di magnesio e il profilo metabolico completo sono anche utili per escludere problemi metabolici, disidratazione, enzimi epatici elevati e anomalie elettrolitiche., Come detto sopra, un anticorpo IGA transglutaminasi tissutale può essere controllato per valutare la sprue celiaca. Se negativo, e a seconda del sospetto clinico, IgA anti-gliadina sierica, IgG anti-gliadina e anticorpi endomisiali (EM) possono essere ottenuti anche per quei pazienti che presentano diarrea significativa in cui vi è un’alta preoccupazione per la celiachia. Questi studi non stabiliranno una diagnosi di IBS ma piuttosto escluderanno altre cause dei sintomi del paziente. Il lavoro del sangue valuterà anche le sequele derivanti da diarrea (come disidratazione o anomalie elettrolitiche).,
Sebbene gli studi di imaging non siano necessari per stabilire una diagnosi di IBS, possono essere utili per eliminare altre considerazioni diagnostiche. Ad esempio, un XR addominale piatto piatto valuterà un’ostruzione intestinale e valuterà la quantità di feci all’interno del colon. Un GI superiore con intestino tenue seguire attraverso aiuterà a stabilire la diagnosi di Sprue celiaco, o IBD (malattia di Crohn gastrica e/o duodenale). Valuterà anche l’ostruzione e l’infiammazione. Una tomografia computerizzata addominale (CT) schermerà per tumori, ostruzione e malattie pancreatiche., Un’ecografia della cistifellea schermerà per la malattia colestatica.
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Una TC addominale è spesso ordinata per valutare i pazienti per IBS anche se non è giustificata nella maggior parte dei casi. Inoltre, la colonscopia può essere eseguita eccessivamente per stabilire la diagnosi.
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Escludere eziologie acute pericolose per la vita per i sintomi che presentano il paziente (ad es.. angina addominale, ischemia mesenterica, ecc.) eseguendo una storia approfondita e un esame fisico., La rianimazione fluida, la sostituzione dell’elettrolito, la gestione del dolore e il controllo della diarrea sono tipicamente i pilastri della terapia (a seconda dei sintomi e dei segni che presentano il paziente).
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L ‘ obiettivo primario del trattamento deve essere basato sulla presentazione dei sintomi e dei risultati fisici del paziente. Ad esempio, la rianimazione fluida deve essere iniziata per i pazienti disidratati. Se il paziente ha un’anomalia elettrolitica (ad esempio, ipopotassiemia, ipomagnesiemia), deve essere trattato di conseguenza per evitare problemi come un’aritmia cardiaca.,
Se il paziente ha un dolore addominale significativo e una causa chirurgica è stata esclusa, possono essere prescritti antispastici (ad esempio anticolinergici come iosciamina o diciclomina). In alcuni casi, possono essere indicati antidiarroici (ad esempio, loperamide, codeina, difenossilato). Quando i pazienti sono gravemente stitico serotonina (5-HT) agonisti possono essere somministrati per stimolare la motilità intestinale. Lubiprostone può essere utilizzato anche per la stitichezza predominante IBS., È un derivato della prostaglandina E1 che agisce specificamente attivando i canali del cloruro che provocano secrezioni ricche di cloruro all’interno dell’intestino, ammorbidendo le feci e aumentando la motilità.
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Lo stato di idratazione del paziente ricoverato deve essere monitorato (segni vitali, peso giornaliero, uscita urinaria, turgore cutaneo, mucose), così come l’esame cardiaco (ad esempio, per aritmia) e l’esame addominale (ad esempio, valutare i suoni intestinali, tenerezza, rigidità, ecc.). Anche la frequenza delle feci deve essere monitorata.
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Gli elettroliti e le funzioni renali del paziente devono essere monitorati se il paziente presenta un’anomalia elettrolitica o è disidratato. Questi laboratori possono essere monitorati fino alla risoluzione a seconda della gravità.
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La gestione a lungo termine di IBS è multiforme. Comporta la prevenzione dei sintomi più comuni (stitichezza e diarrea) ponendo il paziente su una dieta ricca di fibre, con abbondanti quantità di acqua. Se è necessaria una fibra aggiuntiva, il paziente deve essere guidato per acquistare integratori di fibre solubili da banco., Occasionalmente, un paziente può richiedere un lassativo (non su base regolare) o un ammorbidente delle feci.
L’utilizzo dei probiotici può anche essere considerato in quanto hanno effetti benefici sui fattori implicati nella fisiopatologia IBS come la dismotilità e l’ipersensibilità viscerale. I punteggi globali di IBS, dolore addominale, gonfiore e flatulenza sono migliorati con la somministrazione di probiotici. Tuttavia, se i probiotici sono utilizzati, particolare cautela è raccomandata per i pazienti con immunodeficienza, pancreatite acuta o linee centrali.,
Il paziente deve anche evitare trigger noti come situazioni stressanti o mangiare cibi trasformati o grassi. Caffeina, cioccolato, soda e dolcificanti senza zucchero possono anche innescare sintomi. Uno studio controllato e incrociato ha indicato il sollievo dai sintomi da gonfiore, dolore addominale e flatus quando viene utilizzata una dieta a basso contenuto di fodmap (oligosaccaridi fermentabili, disaccaridi, monosaccaridi e polioli). Se lo stress sottostante è un fattore scatenante significativo, è necessario prendere in considerazione sia i farmaci ansiolitici che quelli antidepressivi., Può anche essere indicato un rinvio a uno psicoterapeuta per la terapia comportamentale.
Quando i pazienti hanno un flare un CBC e un profilo metabolico completo possono essere utili. Per i pazienti stitici una piastra piatta dell’addome può essere utile per valutare il carico delle feci nel colon.
La consultazione dietetica dovrebbe essere ordinata durante il ricovero per educare e guidare il paziente riguardo alle scelte alimentari, alla frequenza alimentare e all’evitare i trigger.
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Sebbene l’IBS sia il disturbo gastrointestinale funzionale più comune al mondo, può essere facilmente trascurato., La mancata diagnosi IBS può portare a test ingiustificati che sono costosi (ad esempio, TAC addominale) e e/o procedure non necessarie che comportano un potenziale rischio per il paziente (ad esempio, colonscopia). Inoltre, la mancata identificazione di IBS può causare inutili interventi chirurgici addominali e/o extra-addominali come colecistectomia, appendicectomia e isterectomia.
Per i pazienti correttamente diagnosticati con IBS, le insidie comuni della gestione includono non trattare il complesso di sintomo del paziente., Avvicinarsi alla sindrome come psicosomatica, introducendo aggressivamente fibre all’inizio della terapia e un’enfasi insufficiente sull’assunzione di acqua può causare sintomi continui.
L’uso di oppioidi è controverso a causa della mancanza di prove a sostegno del loro beneficio e del potenziale rischio di tolleranza, dipendenza fisica e dipendenza.
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I pazienti che soffrono di depressione e / o ansia insieme a IBS (predominante costipazione) possono essere trattati efficacemente con SSRI., Se i pazienti IBS soffrono di intolleranza al lattosio i latticini devono essere limitati o eliminati dalla dieta. Per i pazienti affetti da eccessiva flatulenza o gonfiore può essere prudente evitare alimenti che producono gas come fagioli, cavoli, cipolle, cavoletti di Bruxelles, cavolfiori e broccoli. Inoltre pane, mele, pesche, pere, prugne, mais, avena, patate, latte, gelato e formaggio a pasta molle possono anche causare questo problema.,
Nei pazienti IBS con diabete mellito ad esordio adulto, la metformina può essere una buona scelta per controllare l’iperglicemia per i sintomi dominanti dalla stitichezza, ma non per i pazienti che soffrono di diarrea e / o gonfiore. Inoltre, i farmaci che rallentano il tempo di transito dovrebbero essere evitati nei pazienti diabetici sospettati di avere gastroparesi.
Nella stitichezza IBS dominante verapamil deve essere evitato per il trattamento di ipertensione, angina o aritmie.,
In quei pazienti con depressione o altre malattie psichiatriche selezionare attentamente SSRI, triciclici e antipsicotici in base ai sintomi che presentano.
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Nessun cambiamento nella gestione standard.
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Nessun cambiamento nella gestione standard.
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Nei pazienti IBS disidratati osservare l’uso di diuretici.
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Nella stitichezza IBS dominante verapamil deve essere evitato per il trattamento di ipertensione, angina o aritmie.
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Nei pazienti IBS con diabete mellito ad esordio adulto la metformina può essere una buona scelta per controllare l’iperglicemia per i sintomi dominanti dalla stitichezza, ma non per i pazienti che soffrono di diarrea e / o gonfiore. Inoltre, i farmaci che rallentano il tempo di transito dovrebbero essere evitati nei pazienti diabetici sospettati di avere gastroparesi.
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Nessun cambiamento nella gestione standard.
Nessun cambiamento nella gestione standard, ma particolare vigilanza è necessaria per i pazienti su probiotici.
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Nessun cambiamento nella gestione standard.
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Nessun cambiamento nella gestione standard.,
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Nessun cambiamento nella gestione standard.
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In quei pazienti con depressione o altre malattie psichiatriche selezionare attentamente SSRI, triciclici e antipsicotici in base ai sintomi che presentano.
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Seguire l’idratazione e lo stato dell’elettrolito e prendere in considerazione la sostituzione orale o endovenosa a seconda dei sintomi del paziente. Continuare a seguire la tabella delle feci del paziente e iniziare i farmaci (ad esempio, loperamide ) se la coltura delle feci ritorna negativa.,
Lentamente progredire dieta come tollerato se il dolore addominale del paziente si abbassa e monitorare modello di feci.
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24-48 ore.
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Il paziente può essere dimesso dopo la correzione dei problemi sottostanti (ad esempio, disidratazione, anomalie elettrolitiche, ecc.,) e quando si tollerano fluidi e solidi p.o.
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Follow-up con PCP entro 2-4 settimane.
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Nessuno
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Un profilo metabolico di base (se esiste un’anomalia elettrolitica).
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Nessuno
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I progressi per i pazienti con IBS sono molto buoni in quanto non sono note sequele strutturali. La prognosi è migliorata per i pazienti che sono istruiti e consigliati sulla loro condizione. La consulenza dovrebbe concentrarsi su una dieta corretta, modifiche dello stile di vita, evitare i trigger e la gestione dello stress. Il rispetto del piano di trattamento è la chiave per il controllo dei sintomi. Questo dovrebbe essere sottolineato con il paziente.
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Nessuno
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L’aderenza al piano di trattamento deve impedire la riammissione in ospedale., Ciò include seguire una dieta ricca di fibre, bere abbondanti quantità di acqua, evitare i trigger noti e esercitare regolarmente per ridurre lo stress sottostante e stimolare l’attività intestinale. L’utilizzo di professionisti sanitari come un dietologo e/o uno psicoterapeuta può essere determinante per evitare il ricovero in ospedale ricorrente.
VII. Quali sono le prove?
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