Una donna bianca di 41 anni con una storia medica passata di endometriosi presentata alla nostra clinica per il suo esame annuale. Voleva discutere di sanguinamento rettale ciclico dopo aver subito un’isterectomia totale con salpingectomia bilaterale e ovorectomia sinistra 1 anno prima., Ha dichiarato che, negli ultimi 6-8 mesi, aveva avuto movimenti intestinali sanguinosi per 1 settimana ogni mese, nello stesso schema dei suoi precedenti cicli mestruali. Ha anche sperimentato forte, dolore addominale inferiore con questi movimenti intestinali sanguinosi, simile al dolore dalla sua endometriosi in passato. Ha descritto una quantità da lieve a moderata di sanguinamento e ha notato che il sangue era tipicamente mescolato con le feci. Il sangue era rosso scuro, che credeva assomigliasse molto alle sue mestruazioni. Ha riportato movimenti intestinali normali le altre 3 settimane del mese., Prima della sua isterectomia, ha completato una colonscopia che non ha mostrato impianti transmurali. Il trattamento precedente per l’endometriosi includeva contraccettivi orali che non hanno dato un significativo sollievo sintomatico. L’altra sua precedente anamnesi ha incluso l’ipertensione per la quale stava assumendo metoprololo a rilascio prolungato 50 mg al mattino e 25 mg la sera prima di coricarsi. Non aveva mai fumato tabacco e consumato alcol di tanto in tanto. A quel tempo, ha lavorato come ingegnere di sistemi per la tecnologia dell’informazione.,
Ha avuto l’insorgenza del menarca all’età di 10 anni con periodi pesanti fino all’età di 16 anni, momento in cui ha assunto pillole contraccettive orali. All’età di 37 anni, ha dato alla luce due gemelli a 29 settimane di gestazione tramite taglio cesareo senza complicazioni. La sua altra storia chirurgica comprendeva una tonsillectomia all “età 3, conizzazione cervicale all” età 22, rinoplastica all “età 26, laparoscopia esplorativa per l” escissione della fase IV endometriosi con escissione en bloc, cistectomia ovarica sinistra, e sospensione ovarica bilaterale all ” età 34, così come isterectomia totale, come accennato in precedenza.,
Ha negato qualsiasi storia familiare di endometriosi, anche se ha notato che sua madre ha avuto periodi pesanti prima di dare alla luce il nostro paziente. Anche sua madre soffriva di asma. Suo padre aveva una malattia cardiaca e i suoi nonni avevano una storia di malattie cardiache, diabete, ictus, colesterolo alto, ipertensione, osteoporosi e abuso di alcol.
L’esame del nostro paziente ha rivelato una temperatura di 36,7 ºC, una frequenza cardiaca di 57 battiti al minuto (bpm) e una pressione sanguigna di 129/78 mmHg. Era vigile e orientata senza deficit neurologici focali. Gli esami cardiaci e polmonari erano normali., Un esame addominale ha rivelato suoni intestinali normoattivi senza tenerezza alla palpazione. Non sono state visualizzate emorroidi esterne all’esame rettale e il guaiaco delle feci era negativo. Non è stata eseguita un’anoscopia.
Le nostre diagnosi differenziali quando l’abbiamo vista per la prima volta erano: endometriosi invasiva, emorroidi interne, diverticolosi, adenocarcinoma del colon, malattia infiammatoria intestinale e angiodisplasia.
I test di laboratorio hanno rivelato un emocromo completo (CBC) in gran parte normale con un’emoglobina di 12,4, la conta piastrinica era di 196.000 e la conta dei globuli bianchi era di 10.000., Gli elettroliti e la funzionalità renale del nostro paziente erano normali con creatinina di 0,9, azoto ureico nel sangue (BUN) di 13 e albumina di 4,1. Altri esami come l’analisi delle urine, la sierologia e la microbiologia non sono stati elaborati. È stata eseguita la risonanza magnetica (MRI) del bacino, con e senza contrasto. I risultati sono stati coerenti con endometriosi invasiva nella pelvi, con possibile invasione del colon sigmoideo (Figs. 1 e 2). È stata eseguita una colonscopia che ha rivelato una stenosi nel colon recto-sigmoideo e negli impianti endometriali (Fig. 3 e 4)., Ciò è stato pensato probabilmente per essere endometriosi infiltrante estrinseca che pregiudica gli strati sottomucosi e mucosi con i cambiamenti mucosi eritematosi. Questi siti sono stati sottoposti a biopsia. Il rapporto di patologia finale ha rivelato frammenti di mucosa del colon con marcata lamina propria e congestione sottomucosa (Fig. 5 e 6). Immunostaining per il ricevitore dell’estrogeno era negativo.
Sagittal T2-weighted magnetic resonance imaging section of pelvis with recto-sigmoid colon endometrial implant (red arrow)
Transverse T2-weighted magnetic resonance imaging section of pelvis with recto-sigmoid colon endometriosis (red arrow)
Sigmoid colon on colonoscopy showing erythematous changes (blue arrows)
Sigmoid colon on colonoscopy showing erythematous changes (blue arrow)
Low power hematoxylin and eosin view., Permeazione relativamente diffusa di più frammenti del colon di emorragia
Ad alta potenza ematossilina e eosina vista. La sottomucosa (due terzi inferiori dell’immagine) è espansa con il sangue, che ha anche riempito la lamina propria della mucosa sovrastante
Il nostro paziente è stato indirizzato per il follow-up sia con la ginecologia che con la chirurgia colorettale., Il team chirurgico le ha consigliato di sottoporsi a laparotomia esplorativa con rimozione di qualsiasi impianto endometriale e resezione del colon interessato per evitare un peggioramento della stenosi e una potenziale ostruzione. Hanno raccomandato di risparmiare l’ovaio rimanente per evitare la castrazione chirurgica che, nelle donne di età inferiore ai 45 anni, ha dimostrato di correlare con un aumento della mortalità per tutte le cause .,
Ha scelto di non procedere con l’intervento per preoccupazione di recidiva mantenendo l’ovaio destro; ha deciso di gestire il sanguinamento con ammorbidenti delle feci, aumentando il dosaggio durante i suoi periodi mestruali. Dopo aver deciso per l’approccio non chirurgico, il nostro paziente non si è mai lamentato degli stessi sintomi, suggerendo che gli ammorbidenti delle feci hanno gestito i suoi sintomi. Dal momento che la sua diagnosi oltre 4 anni fa, il suo dolore e sanguinamento sono migliorati e lei sta iniziando a sentire i primi sintomi della menopausa tra cui vampate di calore, sbalzi d’umore, e difficoltà a dormire., Dal momento che i suoi sintomi della menopausa sono stati lievi e intermittenti, ha deciso di tenere a bada dal cercare un trattamento per loro in questo momento.